Preview

Журнал им. Н.В. Склифосовского «Неотложная медицинская помощь»

Расширенный поиск
Том 9, № 4 (2020)
Скачать выпуск PDF
https://doi.org/10.23934/2223-9022-2020-9-4

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ 

494-503 233
Аннотация

Цель. Анализ результатов нового способа экстренной гломус-сберегающей каротидной эндартерэктомии (КЭЭ) по А.Н. Казанцеву в острейшем периоде ишемического инсульта.

Материал и методы. В данное когортное сравнительное проспективное открытое исследование за период с января 2017 г. по апрель 2020 г. вошли 517 пациентов, оперированных по поводу окклюзионно-стенотических поражений внутренних сонных артерий (ВСА) в острейшем периоде ишемического инсульта (в течение суток после его развития). В зависимости от реализованной стратегии реваскуляризации все пациенты были распределены на три группы: 1-я группа — 214 пациентов (41,4%) — гломус-сберегающая КЭЭ по А.Н. Казанцеву; 2-я группа — 145 (28%) — классическая КЭЭ с пластикой зоны реконструкции заплатой; 3-я группа — 158 (30,6%) — эверсионная КЭЭ. Период наблюдения составил 35,2±9,6 месяца. Гломус-сберегающую КЭЭ по А.Н. Казанцеву проводили следующим образом. По внутреннему краю наружной сонной артерии (НСА), прилегающему к каротидному синусу, на 2–3 см выше устья, в зависимости от распространения атеросклеротической бляшки, выполняли артериотомию с переходом на общую сонную артерию (ОСА) (также на 2–3 см ниже устья НСА). Производили отсечение ВСА на площадке, образованной участками стенки НСА и ОСА. Далее производили эндартерэктомию из ВСА по эверсионной технике. Следующим этапом выполняли открытую эндартерэктомию из НСА и ОСА. Далее ВСА на сохраненной площадке имплантировали в прежнюю позицию.

Результаты. В госпитальном периоде наблюдения значимых межгрупповых различий по количеству осложнений получено не было. Однако стоит заметить, что в группе КЭЭ по А.Н. Казанцеву неблагоприятных кардиоваскулярных событий зафиксировано не было. В отдаленном периоде наблюдения наименьшее число кардиоваскулярных катастроф выявлено после КЭЭ по А.Н. Казанцеву. Однако межгрупповые различия были выявлены только в комбинированной конечной точке и частоте тромбозов, которые во 2-й и 3-й группах приняли наибольшие значения (р=0,01). При анализе кривых выживаемости выявлено, что наибольшее число кардиоваскулярных катастроф в группе классической и эверсионной КЭЭ произошли либо в госпитальном периоде наблюдения, либо в течение первых месяцев после операции, а после КЭЭ по А.Н. Казанцеву — через год и более. При анализе графика динамики систолического артериального давления (АД) выявлено, что после гломус-сберегающей КЭЭ по А.Н. Казанцеву стабильные цифры поддерживаются на фоне приема дооперационной антигипертензивной терапии и не поднимаются выше 140 мм рт.ст. В свою очередь после классической и эверсионной КЭЭ в первые трое суток сохраняется критическая гипертензия, трудно поддаваемая лечению. В дальнейшем цифры АД нестабильные и колеблются в диапазоне от 140 до 160 мм рт.ст. Все случаи инфаркта миокарда и ишемического инсульта были зафиксированы на фоне критических цифр систолического АД, достигающих 180–200 мм рт.ст.

Заключение. Представленная гломус-сберегающая каротидная эндартерэктомия по А.Н. Казанцеву отвечает современным стандартам каротидной хирургии, сочетаясь с минимальными допустимыми рисками развития неблагоприятных кардиоваскулярных событий, как в госпитальном, так и в отдаленном периодах наблюдения. Уверенный эффект разработанной реваскуляризации основан на прецизионном удалении бляшки из общей, наружной и внутренней сонных артерий, а также сохранении стабильности гемодинамических показателей.

504-510 298
Аннотация

Введение. Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) — лидирующая причина стойкой инвалидизации и смертности в мире. В связи с высокой медико-социальной значимостью большое внимание уделяется проблеме внегоспитальных ОНМК, а вопросы диагностики и лечения внутригоспитального инсульта практически не исследованы.

Актуальность. Внутригоспитальный инсульт определяют как ОНМК, которое развилось у пациента, госпитализированного в стационар по другим причинам. Известно, что частота внутригоспитального инсульта (ВГИ) составляет от 2 до 19% от числа всех зафиксированных в стационаре ОНМК, 0,04–0,06% от всех госпитализаций в стационар. Установлено, что у пациентов с внутригоспитальным инсультом присутствуют значительные ограничения для проведения тромболитической терапии, летальность может достигать 60%, а диагноз зачастую выставляют с большими задержками и отклонениями протоколов обследования. Наиболее частым патогенетическим подтипом внутригоспитального ишемического инсульта является кардиоэмболический подтип. Объяснением этому является то, что в большинстве случаев внутригоспитальные ишемические инсульты (ИИ) развиваются у пациентов после открытых кардиохирургических вмешательств при протезировании одного или нескольких клапанов, шунтирующих сосудистых операциях в условиях искусственного кровообращения, каротидной эндартерэктомии. У подавляющего большинства больных первые симптомы внутригоспитального инсульта наблюдают не врачи, а медицинские сестры, пациенты или их родственники. Летальность при внутригоспитальных ОНМК значительно выше, чем при негоспитальных ОНМК, что обусловлено высокой частотой экстрацеребральных осложнений у данной когорты больных, а также исходно более тяжелым инсультом.

Цель исследования. Проанализировать частоту развития ВГИ и тактику его лечения в многопрофильном стационаре.

Материал и методы. В исследование были включены 975 пациентов с ОНМК, госпитализированных. в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского 1 января 2018 г. по 1 января 2019 г. Критерием включения являлся любой случай ОНМК — внегоспитальный или внутригоспитальный. В исследование не были включены пациенты с субарахноидальным кровоизлиянием (САК), у которых на фоне вазоспазма развилась вторичная церебральная ишемия. Также мы не включали в исследование пациентов с ОНМК, переведенных из других стационаров для нейрохирургического лечения.

Результаты. Всего за 2018 г. в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ОНМК были диагностированы у 975 пациентов, из них ВГИ и внегоспитальный инсульты у 109 (11,2%) и 866 больных (88,8%) соответственно. Доля внутригоспитального инсульта составила 0,03% от общего количества больных, пролеченных в институте за 2018 г. Основным методом лечения пациентов с ИИ является системная тромболитическая терапия (сТЛТ). Однако у больных с ВГИ может быть большое число противопоказаний к данному виду терапии. Системная ТЛТ была проведена 1 пациенту (1%) с внутригоспитальным ИИ, в то время как при внегоспитальном ИИ тромболизис был выполнен 36 больным (4,7%). Проведя анализ причин отказа от выполнения сТЛТ у пациентов с внутригоспитальными и внегоспитальными ИИ. Ведущей причиной невозможности проведения сТЛТ у пациентов с ВГИ было неуточненное время развития заболевания — 44 (43,2%). У 35 больных (34,3%) с ВГИ отказ от выполнения сТЛТ был связан с поздней диагностикой ИИ несмотря на то, что инсульт развился в стационаре.

Выводы. Таким образом, внутригоспитальный инсульт усугубляет течение основного заболевания и, как следствие, исход болезни, приводит к увеличению социальных и медико-экономических затрат. В связи с этим существует необходимость изучения распространенности, факторов риска, клинических особенностей внутригоспитальных ОНМК, а также разработка диагностических и терапевтических алгоритмов с целью повышения эффективности оказания помощи больным с внутригоспитальным инсультом.

511-520 276
Аннотация

Введение. В последние годы количественный анализ уровня N-концевого прогормона мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP) широко используется для диагностики сердечной недостаточности (CH). Была выявлена статистически значимая корреляция между концентрацией NT-proBNP в сыворотке крови и стадией СН. Установлено, что у пациентов высокого сердечно-сосудистого риска NT-proBNP обладает наибольшей прогностической ценностью в отношении летальности. У больных сахарным диабетом (СД) молодого и среднего возраста с острым инфарктом миокарда (ОИМ) и стентированием инфаркт-связанной артерии изучена частота неблагоприятного ремоделирования (НР) левого желудочка (ЛЖ) в долгосрочном прогнозе. Определена частота атеросклеротического поражения коронарных артерий (КА) у пациентов с СД при остром коронарном синдроме (ОКС) и представлены результаты эхокардиографических показателей в динамике наблюдения, определено значение NT-proBNP сыворотки в прогнозировании НР ЛЖ через 12 месяцев после инфаркта миокарда (ИМ).

Цель исследования. Оценить диагностические возможности NT-proBNP в долгосрочном прогнозировании развития НР ЛЖ у больных с ИМ с СД молодого и среднего возраста после чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ).

Дизайн. Проспективное контролируемое нерандомизированное исследование. Пациентов обследовали дважды: первые сутки ОКС после ЧКВ со стентированием инфаркт-связанной КА и через 12 ме- сяцев после перенесенного ОИМ. В исследование включен 191 больной с ОКС с/без подъема сегмента ST, которые были разделены на две группы. В основную группу вошли 76 больных с ОКС с СД, в группу сравнения — 115 больных с ОКС без СД. Пациенты в обеих группах были сопоставимы по возрасту, полу, сопутствующий патологии и осложнениям ОИМ. Длительность СД составила, в среднем, 6 лет (от одного года до 12 лет).

Материал и методы. Всем пациентам выполняли электрокардиографию, эхокардиографию, исследовали содержание в крови тропонина I, NT-proBNP, гликозилированного гемоглобина, липидограмму, определяли уровень в крови креатинина и скорость клубочковый фильтрации по Модификации диеты при заболеваниях почек (MDRD). Всех пациентов обследовали дважды: в первые сутки ОКС после ЧКВ со стентированием инфаркт-связанной КА и через 12 месяцев.

Результаты. У 69% больных СД с передним ИМ и у 63% больных с заднебоковым ИМ через 12 месяцев после ЧКВ выявляли признаки НР ЛЖ в виде увеличения индексов конечного диастолического (ИКДО) и систолического объемов (ИКСО) ЛЖ и низкой фракции выброса (≤45%). У больных без СД эти цифры составили 18% и 31% соответственно. Высокие концентрации NT-proBNP в первые сутки ИМ после ЧКВ обладали наибольшей ценностью в диагностике и прогнозировании НР ЛЖ через 12 месяцев.

Выводы. Уровень NT-proBNP более 776 пг/мл в первые сутки после чрескожного коронарного вмешательства является показателем неблагоприятного долгосрочного прогноза у больных сахарным диабетом молодого и среднего возраста в плане развития систолической дисфункции левого желудочка.

521-528 369
Аннотация

Актуальность. Настоящее время можно назвать периодом накопления опыта национальных систем здравоохранения в разных странах мира применения технологии транспортной экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО) на дои межгоспитальном этапах эвакуации пациентов в специализированные центры ЭКМО-терапии. Роль подобных центров заключается в своевременном оказании консультативной помощи, а при необходимости и выполнении межгоспитальной эвакуации.

Материал и методы. В исследовании обобщен и проанализирован с помощью национального регистра «РосЭКМО» собственный опыт 13 стационаров РФ, выполнивших 68 межгоспитальных эвакуаций в условиях ЭКМО разными видами транспорта у пациентов разных возрастных групп с явлениями циркуляторной и дыхательной недостаточности. Были оценены: характеристики транспортного ЭКМО, клинические проявления потенциально негативного воздействия транспортировки, госпитальная выживаемость, а также влияние опыта (меньше и больше 10 случаев транспортного ЭКМО) представленных клиник на разницу полученных результатов.

Результаты. Подключение пациентов к аппарату ЭКМО снижает вероятность смертельного исхода по шкалам SOFA и APACHE IV в 1,2 раза (p<0,0001) и 1,4 раза (p<0,0001) соответственно. Несмотря на отсутствие смертельных исходов в ходе осуществления межгоспитальных транспортировок пациентов в условиях ЭКМО, в течение 3 суток от момента их выполнения умерли 14,93% пациентов без существенной разницы в клиниках с разным практическим опытом. Общая госпитальная выживаемость транспортных сценариев ЭКМО во всех 13 клиниках РФ оказалась сопоставима с данными международного регистра 48,52% против 48,81%, в то же время была достоверно ниже (в 1,3 раза) в группе клиник с меньшим клиническим опытом 40% против 52,08% (p<0,0001).

Выводы. Полученные нами результаты первого этапа исследования говорят о перспективности применения метода экстракорпоральной мембранной оксигенации на этапе межгоспитальной эвакуации, за счет эффективной стабилизации состояния пациента и достоверного снижения рисков вероятности летального исхода. Клиники с меньшим клиническим опытом показали достоверно худшие результаты госпитальной выживаемости пациентов, которым выполняли межгоспитальную транспортировку в условиях экстракорпоральной мембранной оксигенации по сравнению с клиниками с большим клиническим опытом, что может быть значимым аргументом в принятие модели развития специализированных региональных центров экстракорпоральной мембранной оксигенации. Накопленный за прошедшие шесть лет опыт и анализ новых данных регистра транспортных случаев экстракорпоральной мембранной оксигенации национальной системы здравоохранения позволит сформулировать правильную траекторию развития метода экстракорпоральной мембранной оксигенации и его применения в том числе на этапе дои межгоспитальных эвакуаций пациентов.

529-538 186
Аннотация

Цель исследования. Исследование посвящено изучению влияния L-лизина эсцината на нервную ткань полей СА1 и СА3 гиппокампа головного мозга белых крыс (Wistar) в остром периоде после тяжелой черепно- мозговой травмы (ТЧМТ).

Материал и методы. ТЧМТ моделировали нанесением на теменно-затылочную область удара свободно падающим грузом массой 200−250 г с высоты 50 см с помощью специальной рельсовой стойки. Задачами исследования были: 1) сравнительная морфометрическая оценка степени гидратации, цито- и глиоархитектоники различных слоев полей СА1 и СА3 после ТЧМТ без лечения; 2) влияние на эти показатели L-лизина эсцината. Использованы гистологические (окраска срезов гематоксилином- эозином и по Нисслю), иммуногистохимические (на NSE, MAP-2 и GFAP) и морфометрические методы. На тонких (4 мкм) серийных фронтальных срезах гиппокампа изучены нейроны, астроциты, микрососуды и нейропиль в контроле (интактные животные, n=5) и через 1 и 3 суток после травмы без лечения (n=10, группа сравнения) и с лечением (n=10, основная группа). Численную плотность нейронов определяли с помощью окраски клеток по Нисслю и реакции на NSE. Цитоскелет нейронов изучали с помощью реакции на МАР-2, а астроглии — GFAP. На цветных растровых изображениях (окраска гематоксилином и эозином, объектив х100) с помощью плагин-фильтра “Find Maxima” определяли зоны максимальной яркости (ЗМЯ), которые затем анализировали с помощью “Analyze Particles” из программы ImageJ 1.52s. ЗМЯ соответствовали участкам гиппокампа с высокой степенью гидратации нервной ткани — отек-набухание. Характер распределения, статистические гипотезы, построение графиков проверяли с помощью программ Statistica 8.0 и среды R.

Результаты. У контрольных животных во всех слоях полей СА1 и СА3 превалировали нормохромные нейроны без признаков изменения цитоскелета, отмечена низкая степень гидратации нервной ткани (относительная доля ЗМЯ 5−8%). Через 1 и 3 суток после ТЧМТ статистически значимо увеличивалось очаговое содержание дистрофически и некробиотически измененных нейронов (95% доверительный интервал: 52−78%), отмечались проявления реактивного глиоза, а доля ЗМЯ увеличивалась до 16%. Выявлены статистически значимые послойные различия между полями СА1 и СА3 гиппокампа. Применение L-лизина эсцината оказывало статистически значимое влияние на морфометрические показатели нервной ткани гиппокампа.

Заключение. В раннем периоде после ТЧМТ увеличивалась степень гидратации нервной ткани гиппокампа. Отмечена гетероморфность дистрофических и некробиотических изменений в разных слоях полей СА1 и СА3. L-лизин эсцинат статистически значимо влиял на эти изменения. В большей степени это характерно для поля СА3. Выявленные изменения рассматриваются не только как пато-, но и как саногенетические структурные механизмы защиты и реорганизации гиппокампа в посттравматическом периоде.

Выводы.

1. В остром периоде (1−3 суток) после тяжелой черепно-мозговой травмы увеличивалась степень гидратации всех компонентов нервной ткани гиппокампа. В группе без лечения через 3 суток после травмы относительный объем зон отека-набухания варьировался от 10 до 13% в СА1 (контроль 3−7%) и от 8 до 16% — в СА3 (контроль 5−10%).

2. Установлена гетероморфность гидропических изменений в молекулярном слое, слое пирамидных нейронов и полиморфном слое. Максимальное увеличение объема свободной воды (более чем в 2 раза) было характерно для молекулярного и полиморфного слоя СА1, а также полиморфного слоя СА3.

3. Применение в остром периоде L-лизина эсцината способствовало статистически значимому изменению проявлений гидропической дистрофии. Через 1 сутки после травмы объем свободной воды увеличивался в сравнении с животными без лечения, а затем, спустя 3 суток, уменьшался, но оставался выше, чем в группе сравнения. Максимальное влияние препарата отмечено в поле СА3.

539-544 206
Аннотация

Резюме. Острое почечное повреждение является частым осложнением у пациентов, перенесших операцию на сердце в условиях искусственного кровообращения (ИК).

Цель работы. Улучшить результаты хирургического лечения пациентов с артериальной гипертонией с помощью гипертонического солевого раствора.

Материал и методы. Проведен клинико-анатомический анализ материала от 27 умерших, находившихся на лечении в кардиохирургическом отделении института. Протезирование клапанов было выполнено 11 пациентам, протезирование аорты — 2, клапаны и аорты — 7, сочетанные операции — 7. Изучены карты стационарного больного, протоколы вскрытий, результаты гистологического исследования операционного и аутопсийного материала. Уже на следующие сутки после операции в условиях ИК отмечено повышение сывороточного креатинина более чем на 25%. При морфологическом исследовании почек обнаружены острые патологические процессы — некроз нефроцитов извитых канальцев в 59,3% наблюдений и дистрофические изменения в 40,7% случаев на фоне хронической патологии (нефросклероз, атеросклероз сосудов, гломерулосклероз, пиелонефрит, вторично сморщенная почка). После коронарографии с рентгеноконтрастным средством (РКС) отмечены признаки выделительного нефроза, часто с фиксацией РКС в петле Генле, с тубулорексисом и формированием клеточных цилиндров.

545-550 226
Аннотация

Актуальность. Хроническая критическая ишемия нижних конечностей (ХКИНК) в стадии трофических осложнений представляет собой конечную стадию заболеваний артерий нижних конечностей, приводящую к инвалидизации больных и имеющую неблагоприятный прогноз по показателям сохранения нижних конечностей и летальности.

Цель исследования. Объективная оценка эффективности реваскуляризации нижних конечностей при трофических расстройствах.

Материал и методы. Проведен анализ лечения 52 больных ХКИНК IV стадии (по классификации R. Fontaine и А.В. Покровского). Из них 42 пациентам выполнена трехфазная сцинтиграфия, совмещенная с рентгеновской компьютерной ангиографией на гибридном аппарате. После операции данное исследование проведено 37 пациентам.

Результаты. Из 52 пациентов операция по реваскуляризации нижних конечностей выполнена 37 пациентам, не оперированы 15. Из 37 оперированных улучшение кровообращения произошло у 32 (86,5%). Декомпенсация кровообращения отмечена у 5 пациентов (9,7%). Среди неоперированных пациентов улучшение кровообращения произошло у 9 пациентов (17,3%), отсутствие эффекта или декомпенсация — у 5 (9,7%). Субъективное улучшение состояния и снижение степени ишемии соответствовали улучшению микроциркуляции по данным трехфазной сцинтиграфии.

Выводы.

1. Реваскуляризация нижних конечностей у пациентов с трофическими нарушениями является эффективным методом лечения данной патологии. Поэтому все пациенты с хронической ишемией, угрожающей потерей конечности, должны быть рассмотрены как кандидаты для реваскуляризации.

2. При поражении артерий голени или коротких окклюдирующих или стенотических поражениях магистральных артерий такие пациенты должны быть обсуждены совместно со специалистами по рентгенэндоваскулярной хирургии на предмет эндоваскулярного лечения или выполнения вмешательства совместно.

3. Гибридный лучевой метод (трехфазная сцинтиграфия и однофотонная эмиссионная компьютерная томография, совмещенная с рентгеновской компьютерной ангиографией) является объективным методом, отображающим состояние периферического кровообращения и микроциркуляции, и позволяет объективно оценить эффективность проведенного лечения.

551-563 197
Аннотация

Актуальность. При острых отравлениях, сопровождающихся нарушением параметров гомеостаза, проблема его коррекции энтеральным путем изучена недостаточно.

Цель исследования. Оценить возможность коррекции электролитных и волемических расстройств организма с помощью энтерального раствора (ЭР) при отравлениях психофармакологическими препаратами.

Материал и методы. Обследованы 120 больных, которые в 1-е сутки в комплексной терапии получили кишечный лаваж (КЛ) с помощью ЭР. В последующие дни 40 из них получали инфузионную терапию, а 80 — пили глюкозированный энтеральный раствор (ГЭР) по 3–4 л в день.

Результаты. КЛ оказывал корригирующее влияние на электролитный состав крови, волемические и гемореологические показатели, а также центральной и периферической гемодинамики. Последующий прием ГЭР оказывал стабилизирующее действие на эти показатели сопоставимо с инфузионной терапией.

Заключение. При отравлениях психофармакологическими препаратами использование солевого энтерального раствора в виде кишечного лаважа и последующего перорального приема этого же раствора в суточном объеме 3–4 л, но с добавлением глюкозы, обеспечивает коррекцию нарушенных показателей гомеостаза и может выступать в качестве альтернативы инфузионной терапии.

564-572 267
Аннотация

Актуальность. Увеличение числа тяжелых повреждений головного мозга вследствие инсульта и черепно-мозговой травмы определяет необходимость изучения и разработки эффективных стратегий нейропротекции. В статье освещены новые механизмы нейропротекторного действия ингаляционного анестетика ксенона по данным собственных экспериментальных исследований.

Цель исследования. Оценить влияние наркоза ксеноном в концентрации 0,5 МАК (минимальная альвеолярная концентрация) на фосфорилирование киназы гликогенсинтазы-3β (ГСК-3β) и содержание ферментов антиоксидантной защиты в головном мозге крыс.

Материал и методы. Проведено изучение влияния ингаляционного наркоза ксеноном на фосфорилирование фермента ГСК-3β в сравнении с таковым хлорида лития, а также на содержание гемоксигеназы, каталазы и Mn-супероксиддисмутазы в гомогенатах головного мозга крыс методом иммуноблоттинга.

Результаты. Применение ксенона в концентрации 0,5 МАК вызывает почти двукратный рост содержания фосфорилированной формы фермента ГСК-3β по сравнению с контролем (р<0,05) и значимо увеличивает пул ферментов антиоксидантной защиты: гемоксигеназы на 50% (р<0,05) и Mn-супероксиддисмутазы на 60% (р<0,05).

Заключение. Проведенное экспериментальное исследование выявило новые молекулярные механизмы действия ингаляционного анестетика ксенона. Обнаружено влияние ксенона на пул ферментов, участвующих в защите мозга от окислительного дистресса. Полученные данные указывают на перспективность использования ксенона и требуют дальнейших исследований в данном направлении. выводы Применение ксенона в концентрации 50 об.% (0,5 МАК) в течение 30 минут не влияет на содержание фермента гликогенсинтазы-3β, в то же время вызывая почти двукратный рост его фосфорилированной формы — фермента гликогенсинтазы-3β, и сопровождается значимым увеличением содержания гемоксигеназы, Mn-супероксиддисмутазы и незначительным увеличением содержания каталазы в гомогенатах головного мозга крыс. Таким образом, результаты исследования позволяют предположить, что одним из возможных механизмов нейропротекторного действия ксенона является фосфорилирование гликогенсинтазы-3β, которое препятствует открытию митохондриальной поры, тормозя опосредованный гибелью митохондрий апоптоз нейронов и увеличивая в них уровень антиоксидантной защиты.

573-579 204
Аннотация

Актуальность. Разная длина нижних конечностей оказывает негативное влияние на положение таза и позвоночника и приводит к вторичным деформациям. Для предотвращения этих последствий необходима ранняя хирургическая коррекция укорочений.

Цель исследования. Изучение особенностей посттравматических укорочений нижних конечностей, механизмов адаптации к данному состоянию и, на основании этого, оптимизация хирургической техники при выполнении реконструктивно-восстановительных операций.

Материал и методы. Обследовали 276 пациентов с посттравматическими укорочениями нижних конечностей, 102 из которых оперировали. При диагностике разной длины использовали сравнительную рентгенографию обеих ног. В качестве основного метода хирургической коррекции применяли метод Илизарова.

Результаты. Изучили механизмы адаптации пациентов к посттравматическим укорочениям бедра и голени. Оптимизировали технику хирургического лечения. Разработали методику определения оптимальной величины удлинения.

Заключение. Наиболее эффективным и наименее травматичным методом является внешний остеосинтез по Илизарову. Дистракция в аппарате позволяет формировать регенерат необходимой формы и длины и производить удлинение именно на ту величину, которая является оптимальной для данного пациента.

580-585 179
Аннотация

Актуальность. Одним из ключевых моментов при пластике передней крестообразной связки (ПКС) является изометричное расположение трансплантата, при котором его натяжение остается одинаковым при сгибании и разгибании в коленном суставе. Тем не менее на сегодняшний день не описано способа интраоперационного определения изометричности расположения бедренного и большеберцового тоннелей (для установки трансплантата) до их формирования.

Цель исследования. Разработать способ интраоперационного определения изометричности расположения бедренного и большеберцового тоннелей до их формирования при пластике ПКС и изучить его эффективность.

Материал и методы. В исследование были включены 30 пациентов, которым выполнялась пластика ПКС. Для предварительной интраоперационной оценки изометричных областей фиксации трансплантата на бедренной и большеберцовой костях использовали предложенный оригинальный способ с применением двух толкателей узла и проходящей через них нити. Изометрию оценивали по степени смещения этой нити. После определения изометричных областей фиксации формировали бедренный и большеберцовый тоннели и проверяли изометричность положения трансплантата до его фиксации в большеберцовой кости по степени смещения нитей, которыми прошит трансплантат, относительно апертуры большеберцового тоннеля.

Результаты. Средняя величина смещения нити относительно толкателя узла при предварительном определении изометрических областей фиксации по предложенному способу соответствовала величине смещения нитей, которыми прошит дистальный конец трансплантата, относительно наружной апертуры большеберцового тоннеля (данная величина в среднем не превышала 2 мм) до окончательной фиксации трансплантата в большеберцовом тоннеле.

Вывод. Разработанный метод позволяет определить изометричное расположение бедренного и большеберцового тоннелей при артроскопической пластике передней крестообразной связки до их формирования. В случае определения неизометричности расположения точек фиксации на бедренной и большеберцовой костях возможна корректировка их положения.

586-592 199
Аннотация

Актуальность. Надгортанные воздуховоды (НГВ) в настоящее время все чаще используют как устройства первого выбора для обеспечения вентиляции при оперативных вмешательствах малой травматичности и длительности, в том числе и при лапароскопических операциях. Тем не менее, остаются некоторые опасения о возможности применения данных устройств при операциях, сопровождающихся значимым повышением внутрибрюшного давления, например, при выполнении лапароскопии, особенно в положении Тренделенбурга.

Цель исследования. Сравнение эффективности и безопасности вентиляции, частоты возникновения послеоперационных осложнений при использовании двух различных типов НГВ при лапароскопических оперативных вмешательствах, выполняемых в положении Тренделенбурга.

Материал и методы. Восемьдесят три пациентки гинекологического профиля, которым планировали выполнение лапароскопического оперативного вмешательства в положении Тренделенбурга, были распределены случайным образом на две группы. В 1-й группе для проведения общего обезболивания устанавливали ларингеальную трубку, во 2-й — ларингеальную маску. Оценивали адекватность вентиляции, показатели газообмена, орофарингеальное давление утечки, частоту успешной установки, среднее и пиковое давление в дыхательных путях на различных этапах оперативного вмешательства, а также частоту интра- и послеоперационных осложнений.

Результаты. Во всех наблюдениях имели место нормальные показатели газообмена и капнографии, отсутствие утечки дыхательной смеси из контура. Уровень орофарингеального давления утечки статистически различался в группах и составил в 1-й группе 32 (28; 35) и во 2-й группе 28,5 (27; 31,8) см вод.ст. (p=0,007). Время до начала вентиляции составило 19 (18; 21) с в группе ларингеальной трубки, 21 (19; 22,5) с — в группе ларингеальной маски, статистически значимых различий по данному критерию не получено (р=0,059). Первая попытка установки была успешна в 40 случаях (93%) в 1-й группе и в 38 случаях (95%) во 2-й группе, значимой разницы по данному показателю выявлено не было (p=0,94). Пиковое и среднее давление в дыхательных путях на этапах оперативного вмешательства также не различалось. В ходе исследования не было выявлено таких интраоперационных осложнений, как дислокация воздуховода и аспирация желудочного содержимого. При анализе послеоперационных осложнений статистические различия получены по уровню боли в горле через 3 часа после удаления НГВ. По показателям боли в горле через 5 минут, 6, 12, 24 часов, частоте возникновения осиплости различий не выявлено.

Выводы. 1. Применение разных типов надгортанных воздуховодов 2-го поколения с раздуваемой манжетой (-ами) обеспечивает надежную защиту верхних дыхательных путей во время анестезии и эффективную вентиляцию во время лапароскопических оперативных вмешательств в положении Тренделенбурга. 2. Ларингеальная маска и ларингеальная трубка не отличались значимо по частоте успешной установки, эффективности вентиляции, уровням давления в дыхательных путях на различных этапах оперативного вмешательства и частоте возникновения интра- и послеоперационных осложнений. 3. Применение ларингеальной трубки обеспечивало более высокий уровень орофарингеального давления утечки, при этом различия с ларингеальной маской по этому показателю были статистически значимыми.

593-597 180
Аннотация

Цель исследования. Определение диагностической значимости лабораторных биомаркеров повреждения почечной ткани при дистанционной нефролитотрипсии у пациентов с уролитиазом.

Материал и методы. На базе отделения урологии Республиканской клинической больницы (Уфа) обследованы 35 пациентов с мочекаменной болезнью, которым были проведены сеансы дистанционной удар- но-волновой литотрипсии. У больных определяли лабораторные показатели: количество эритроцитов, лейкоцитов в крови, уровень липокалина и микроальбумина в моче, а также β2-микроглобулина и цистатина С в сыворотке крови. В группу контроля вошли 14 здоровых доноров. Для определения диагностической эффективности биомаркеров почечной травмы были построены характеристические кривые, сдвиги уровня липокалина интерпретировались с учетом данных о значении критерия критической разницы.

Результаты. При исследовании мочевого уровня липокалина у пациентов с мочекаменной болезнью установлено, что разница в концентрации биомаркера у них и здоровых лиц статистически незначима (0,68 пг/мл против 0,4 пг/мл). После первого сеанса дистанционной литотрипсии отмечается уве- личение мочевой экскреции липокалина в 5 раз, после второго — дополнительно в 1,6 раза, а после третьего — еще в 1,7 раза (различия статистически значимы). Для анализа прогностической эффективности маркеров почечной травмы выполнено построение характеристических кривых. Площадь под ROC-кривой для липокалина варьировала от 0,77 до 0,80 в зависимости от числа сеансов, что свидетельствует о высокой диагностической эффективности этого биомаркера. Определение критерия критической разницы (RCV) показало, что возрастание уровня липокалина в моче после первого сеанса литотрипсии более чем в 2,1 раза является статистически значимым. Концентрацию указанного биомаркера в моче, превышающую 4,5 пг/мл, 6 пг/мл и 10 пг/мл после первого, второго и третьего сеансов литотрипсии соответственно можно рассматривать как основание для изменения тактики лечения (отсрочивание повторной процедуры) или выполнения литотрипсии другим способом.

Вывод. Мочевой липокалин, ассоциированный с желатиназой нейтрофилов, является информативным биомаркером травмы почек при оценке осложнений, связанных с процедурой литотрипсии.

598-605 167
Аннотация

Актуальность. Эктопическая (внематочная) беременность (ЭБ) занимает ведущее место в структуре ургентной гинекологической заболеваемости. Данная патология представляет угрозу здоровью и жизни женщины, являясь одной из ведущих причин материнской смертности при беременности в I триместре. Среди экстренных гинекологических операций хирургические вмешательства по поводу ЭБ составляют около 50%, причем в последние годы большинство операций выполняется лапароскопическим методом. Однако до настоящего времени остаются малоизученными патоморфологические изменения маточных труб у больных с ЭБ.

Цель исследования. Изучить особенности патоморфологических изменений в маточных трубах у женщин с трубной беременностью, оперированных лапароскопическим методом, для обоснования объема оперативного вмешательства у пациенток с данной патологией.

Материал и методы. Морфологическое исследование выполнено у 100 женщин, оперированных по поводу трубной беременности с использованием лапароскопического метода. Проведено комплексное морфо- логическое исследование маточных труб, удаленных во время операции.

Результаты и их обсуждение. Имплантация плодного яйца в маточной трубе приводила к значительным изменениям ее макро- и микроструктуры, которые были обусловлены инвазией ворсин хориона и касались всех слоев стенки трубы, отличаясь лишь глубиной проникновения и распространенностью. Анатомические особенности строения маточных труб способствовали глубокой инвазии плодного яйца в миосальпинкс и субсерозные отделы трубы, создавая возможность разрыва стенки в этой зоне.

Выводы. 1. Во всех случаях эктопической беременности имплантация плодного яйца сопровождалась инвазией цитотрофобласта и синцитиотрофобласта, причем она касалась всех слоев стенки трубы, отличаясь лишь глубиной и распространенностью. Инвазивные свойства цитотрофобласта приводят к развитию выраженных дегенеративных изменений стенки трубы, что приводит к функциональной неполноценности трубы после возникновения в ней трубной беременности.

2. Диагностированный у большинства больных с эктопической беременностью хронический продуктивный эндомиосальпингит с деформацией просвета трубы на фоне изменений стенки трубы, вызванных цитотрофобластической инвазией, является показанием для выполнения тубэктомии. Выполнение органосохраняющих операций на анатомически и функционально измененной маточной трубе нецелесообразно, поскольку является высоким фактором риска возникновения повторной беременности в этой трубе.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНОЕ СООБЩЕНИЕ 

606-611 236
Аннотация

Введение. В нашей стране тяжелая сочетанная травма является одной из основных причин смерти среди лиц трудоспособного возраста. Это ставит перед отечественной системой здравоохранения и образования актуальную задачу в виде подготовки квалифицированных экстренных хирургов.

Цель исследования. Повысить качество практической подготовки специалистов по оказанию ургентной хирургической помощи при сочетанной травме.

Материал и методы. Разработан «Кадаверный курс оперативной хирургии при тяжелой сочетанной травме». Участниками кадаверного курса стали студенты старших курсов ФГБОУ ВО РязГМУ. На этапах курса проводилась теоретическая подготовка, работа в кадаверной операционной с наставниками и самостоятельно, а также сравнительная оценка результатов обучения с результатами аналогичных испытаний клинических ординаторов 2-го года обучения.

Результаты. Получены статистически значимые различия по показателям, отражающим уровень практической подготовки студентов, прошедших разработанный курс. Уровень теоретической подготовки в сравниваемых группах статистически значимые не различался.

Заключение. Открыты новые возможности по широкому внедрению в учебный процесс разработанного курса подготовки. Необходимо дальнейшее совершенствование предложенной методики и изучение результатов ее использования.

НАУЧНО-ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ПРОБЛЕМЫ НЕОТЛОЖНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ 

612-625 234
Аннотация

Введение. Выбор направлений оптимизации скорой медицинской помощи (СМП) при внегоспитальной остановке сердца должен базироваться на результатах оценки существующей практики оказания реанимационной помощи. Цель исследования заключалась в изучении личного участия сотрудников СМП Республики Крым в проведении сердечно-легочной реанимации (СЛР), оценке давности обучения СЛР, мнения специалистов о собственных знаниях и навыках реанимации, значимости отдельных процедур СЛР в аспекте влияния на успех реанимации, а также представления о факторах, положительно и отрицательно влияющих на эффективность оказания помощи.

Материал и методы. Проведено анонимное анкетирование сотрудников службы СМП Республики Крым (июль–декабрь 2019 г.). Помимо демографических данных с помощью опросника регистрировали опыт проведения СЛР за последний год, практику разбора случаев СЛР, давность последнего обучения реанимации. По 5-балльной шкале специалисты оценивали собственные знания и навыки СЛР, степень влияния раннего выполнения отдельных компонентов комплекса СЛР на успех реанимации, а также указывали факторы, ограничивающие или повышающие эффективность реанимационной помощи.

Результаты. В опросе принял участие 251 сотрудник СМП, включая 63 врача, 129 фельдшеров, 4 медсестры выездных бригад, 45 сотрудников оперативно-диспетчерских отделов (ОДО), 5 руководителей/заведующих станциями СМП, что соответствует охвату 28,8% врачей, 13,0% среднего медицинского персонала и 17,4% сотрудников ОДО республики. Респондентов мужского пола было 35,5%, средний возраст составил 41,5 года, а средний стаж работы в СМП — 15,5 года. Число заявленных случаев проведения СЛР за последние 12 месяцев составило в среднем 2,2 (диапазон: 0–20), ни разу не участвовали в проведении СЛР за год 23,5% сотрудников выездных бригад. Обучались реанимации в пределах последнего года 60,2% респондентов. Фельдшеры, работающие без напарников, значительно реже других сотрудников выездных бригад практиковали проведение реанимации (p=0,008) и обучались СЛР (p=0,020). Сотрудники ОДО наименее охвачены обучением (в пределах года обучены 33,3%) и имеют самый низкий уровень знаний и навыков реанимации. Согласно ошибочной оценке 25,9% специалистов, раннее введение препаратов и (или) интубация трахеи обладают бóльшим влиянием на успех реанимации, чем компрессии грудной клетки и (или) дефибрилляция. Уровень знаний и навыков СЛР зависит от давности обучения реанимации (p<0,001).

Выводы. Опыт участия значительной части сотрудников скорой медицинской помощи в проведении сердечно-легочной реанимации резко ограничен, многие специалисты длительное время не обучались реанимации. Представление сотрудников скорой медицинской помощи о приоритетах реанимационных мероприятий не всегда согласуется с положениями действующих международных рекомендаций по сердечно-легочной реанимации. Для повышения эффективности оказания реанимационной помощи в Республике Крым целесообразно осуществлять мониторинг охвата обучением и частоты участия сотрудников скорой медицинской помощи в проведении сердечно- легочной реанимации и проводить дополнительное целенаправленное обучение реанимации, в том числе с использованием альтернативных технологий преподавания.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 

626-638 218
Аннотация

Введение. Сочетанная закрытая абдоминальная травма сопровождается высокой летальностью, и превышение минимально необходимого объема операции в условиях крайне тяжелого состояния пациента часто приводит к неблагоприятному исходу.

Цель исследования. Стандартизация поэтапного лечения пациентов с тяжелой сочетанной закрытой абдоминальной травмой.

Материал и методы. В данном обзоре изложены новейшие сведения, полученные в результате изучения отечественной и зарубежной литературы, по вопросу многоэтапного хирургического лечения тяжелой сочетанной закрытой травмы живота. Пошагово описана концепция damage control, ее этапы, уточнены показания к видам оперативных вмешательств. Приведены литературные данные о результатах клинического применения методики с позиций доказательной медицины.

Заключение. Четкое знание требуемого объема оперативного вмешательства на каждом этапе лечения пациентов с тяжелой сочетанной закрытой травмой живота, основных моментов интенсивной терапии, критериев стабилизации пациента и показаний для релапаротомии улучшают результаты лечения этой категории пострадавших.

ПРАКТИКА ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ 

639-645 197
Аннотация

Актуальность. Острое почечное повреждение (ОПП) — одна из ведущих причин смерти во всем мире. Однако эпидемиология ОПП изучена недостаточно. В России значительную роль в нозологической структуре ОПП играет токсическое поражение почек — 12,2%.

Цель. Изучить особенности ОПП у пациентов с острыми химическими отравлениями.

Материал и методы. Проанализированы 26 историй болезни пациентов с острыми химическими отравлениями, у которых наблюдалось развитие ОПП (по KDIGO). В группу сравнения вошли 25 пациентов с острыми химическими отравлениями без ОПП. Все пациенты находились на стационарном лечении в ток- сикологическом центре на базе отделения неотложной терапии Государственного бюджетного учреждения Рязанской области «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи» (ГБУ РО «ГКБ СМП») в 2016–2018 гг. Проведен анализ годовых отчетов главного специалиста-токсиколога Министерства здравоохранения Рязанской области за 2016–2018 гг. Статистическую обработку данных проводили с помощью программного обеспечения Microsoft Office Excel 2013 и на сайте medstatistic.ru с использованием критерия хи-квадрат Пирсона и точного критерия Фишера.

Результаты. У большей части больных ОПП развилось при отравлениях веществами прижигающего действия — 38,4% (23% — уксусная эссенция, 15,4% — неустановленное вещество прижигающего действия). На втором месте — отравления суррогатами алкоголя (12%), на третьем — наркотическими веществами (8%). Также зарегистрированы единичные случаи ОПП (по 4%) при отравлениях прегабалином, трамадолом, кеторолом и этанолом. В 29,6% случаев отмечались отравления неустановленным токсикантом. У большинства пациентов развилось ОПП 3-й стадии — 69,2%. Вторая стадия зарегистрирована у 7,7% больных, первая — у 23,1%. Протеинурия выявлена у всех пациентов, которым был проведен общий анализ мочи (ОАМ). Инфузионную терапию с применением кристаллоидов проводили в 100% случаев.

Выводы. Острое почечное повреждение наиболее часто развивается при острых отравлениях веществами прижигающего действия. Развитие острого почечного повреждения при острых химических отравлениях приводит к повышению риска смертельного исхода. Острое повреждение почек — вторая по частоте непосредственная причина смерти при острых химических отравлениях. Инфузионная терапия является неотъемлемой частью ведения токсикологических больных с острым повреждением почек.

646-652 190
Аннотация

Статья затрагивает проблему изучения причин развития гемолитических реакций после трансфузий эритроцитсодержащих компонентов крови. Рассмотрены пути предотвращения гемолиза в результате гемотрансфузий. Описаны клинические случаи.

653-658 301
Аннотация

Введение. В настоящее время распространение растения «борщевик Сосновского» приобрело беспрецедентный по масштабу характер, что сопровождается ежегодным ростом числа пострадавших вследствие возникновения фотохимических дерматитов (ФД).

Цель. Изучить клиническую картину ФД, возникающих у пациентов вследствие контакта с соком борщевика Сосновского, разработать мероприятия по их профилактике и лечению.

Материал и методы. Обследованы 139 пациентов с диагнозом «Фотохимический дерматит», находившихся на лечении в отделении острых отравлений и соматопсихиатрических расстройств НИИ СП им. Н.В. Склифосовского.

Результаты. У всех пациентов наблюдали поражение кожных покровов различной распространенности, чаще верхних и нижних конечностей, по глубине аналогичное поверхностным термическим ожогам I, II, IIIА степеней.

Выводы. В комплекс лечения пациентов следует включать дезинтоксикационную, антигистаминную, обезболивающую, гормональную, антибактериальную терапию, а также местное лечение, проводимое способами, аналогичными алгоритмам лечения термических ожогов.

659-665 247
Аннотация

Актуальность. Важным компонентом диагностического процесса в комбустиологии является сбор анамнеза. При этом верификация самого факта ожогового поражения кожного покрова, как правило, не представляется сложной задачей даже для начинающего врача. Однако специалисты Санкт-Петербургского научно-исследовательского института скорой помощи им. И.И. Джанелидзе в своей деятельности регулярно сталкиваются с ошибками дифференциальной диагностики ожоговых травм на догоспитальном этапе со стороны как бригад скорой медицинской помощи (СМП), так и хирургов (травматологов) неспециализированных лечебно-профилактических учреждений. Каждый такой случай привлекает внимание и занимает значимую часть временного ресурса всего коллектива стационарного отделения СМП на процесс уточнения и верификации правильного диагноза, а также определения дальнейшей маршрутизации такого пациента.

Цель. Изучить структуру диагностических ошибок на догоспитальном этапе СМП для оптимизации маршрутизации пациентов путем совершенствования действующих организационно-методических нормативов.

Материал и методы. Выполнен ретроспективный анализ историй болезни всех пострадавших, поступивших в стационарное отделение СМП ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе» в период с января 2018 г. по декабрь 2019 г.

Результаты. С ведущим диагнозом направившего учреждения, предполагающим факт ожоговой травмы в анамнезе, доставлен 4951 пациент. Частота диагностических ошибок на догоспитальном этапе СМП составила 410 случаев (8,3%), при этом ожоговая травма была исключена полностью в 178 случаях (3,6%).

Выводы. 1. Результаты анализа позволили выявить высокую частоту диагностических ошибок на догоспитальном этапе СМП (8,3%), основной причиной которых является недостаточная информированность по вопросам дифференциальной диагностики в рамках узкой специальности (комбустиологии) врачей первичного контакта. 2. Показано внедрение практики обучения врачей и фельдшеров СМП, хирургов и травматологов первичного звена по циклам комбустиологии в специализированных ожоговых отделениях. 3. С целью обеспечения преемственности в процессе оказания медицинской помощи пациентам с ожогами, необходимо создание единой базы реконвалесцентов для формирования канала обратной связи с амбулаторно-поликлиническим звеном в ходе реализации реабилитационного комплекса.

КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ 

666-669 127
Аннотация

Кровотечение из аневризмы тонкокишечной артерии является грозным осложнением, лечение остается сложной проблемой. В этом случае показана эмболизация аневризмы. Целью статьи является описание роли эмболизации в лечении кровотечения у пожилого пациента, анализ эффективности и риска. Преимуществом вмешательства является минимальная инвазивность и малая кровопотеря. Представленное наблюдение показало эффективность эндоваскулярной эмболизации при разрыве ложной аневризмы.

670-676 221
Аннотация

Стереотаксическая радиохирургия в отличие от обычной микрохирургии имеет преимущество в лечении интракраниальных объемных образований, позволяя избежать тяжелых осложнений, связанных с открытым вмешательством. В редких случаях применение метода связано с развитием радиационно-индуцированных повреждений, одним из которых является лучевой некроз (ЛН). Это позднее осложнение радиохирургии, развивающееся преимущественно через 6 месяцев после облучения. Неврологические проявления данного осложнения зависят от локализации, а клиническая картина очень разнообразна. Метод магнитно-резонансной томографии (МРТ) с внутривенным контрастным усилением достаточно часто является первым звеном нейровизуализации, помогающим предположить наличие данного осложнения на основании рентгенологической картины и уточнить локализацию изменений.

Нами представлен опыт лечения ЛН, возникшего у пациентки 47 лет, направленной в наше отделение с диагнозом менингиомы лобной области. Больной было проведено стереотаксическое радиохирургическое лечение на аппарате “Elekta Leksell Gamma Knife Perfextion”, а спустя 6 месяцев у женщины стало развиваться постепенное ухудшение состояния, появились жалобы на головную боль, тошноту; развился центральный прозопарез. Учитывая клиническую картину и данные контрольного МРТ, изменения были интерпретированы как радионекроз. В целях контроля над осложнением пациентке провели стандартную терапию глюкокротикостероидами, дополненную гипербарической оксигенацией (ГБО), что позволило добиться регрессии неблагоприятных клинических и рентгенологических проявлений осложнения. Таким образом, на клиническом приме- ре было продемонстрировано, что комбинированное применение глюкокортикостероидов и ГБО имеет высокую эффективность при лечении ЛН.

677-683 182
Аннотация

Представлено клиническое наблюдение комплексного подхода в хирургической реконструкции при последствиях сочетанной травмы. В отделение реконструктивной хирургии обратился мужчина с последствиями сочетанной травмы в результате падения в метро на пути за 6 месяцев до обращения. Разработан индивидуальный план лечения на основе особенностей анатомо-функциональных нарушений и патологических изменений тканей. В результате этапного хирургического лечения достигнута функциональная реабилитация больного с восстановлением функции верхней и нижней конечностей и достижением стойкой ремиссии остеомиелита. Срок наблюдения 11 лет.



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2223-9022 (Print)
ISSN 2541-8017 (Online)