Preview

Журнал им. Н.В. Склифосовского «Неотложная медицинская помощь»

Расширенный поиск
Том 11, № 1 (2022)
Скачать выпуск PDF

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ 

12-21 130
Аннотация

ВВЕДЕНИЕ Гестационная тромбоцитопения (ГТ) является наиболее распространенным видом тромбоцитопении во время беременности. В отличие от других видов тромбоцитопении она не сопровождается нарушением функции клеточного звена гемостаза. В настоящее время количественное снижение тромбоцитов при ГТ является противопоказанием к проведению нейроаксиальных блокад (НАБ), что значительно снижает качество оказания помощи в родах.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Определить возможности безопасного применения НАБ при ГТ.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ В ретроспективно-проспективном исследовании приняли участие 70 пациенток, родоразрешенных в зависимости от акушерских показаний консервативным или оперативным путем. Пациентки были разделены на две группы. В основную группу (группа № 1) вошли 35 пациенток с ГТ. Группу сравнения (группа № 2) составили 35 пациенток с содержанием тромбоцитов в крови выше 150×109/л. Проведен сравнительный межгрупповой анализ показателей общего анализа крови, коагулограммы, тромбоэластографии с выполнением теста на функциональный фибриноген перед родами и через 2 дня после родоразрешения. Ретроспективно проанализированы изменение содержания тромбоцитов и его влияние на коагуляционный статус пациенток в течение беременности. Проведена сравнительная оценка объемов кровопотери в родах и раннем послеродовом периоде и риска развития осложнений НАБ у пациенток с ГТ и без нее. Выявлено, что при ГТ в перинатальном периоде не происходит снижения коагуляционного потенциала, оцениваемого по результатам коагулографии и тромбоэластографии при уровне тромбоцитов выше 49×109/л. Исследованные показатели гемостаза не имели значимых межгрупповых различий в течение беременности и родов. В группе пациенток с ГТ объем кровопотери в родах и послеродовом периоде не отличался от группы без тромбоцитопении независимо от метода родоразрешения. Медиана кровопотери после родов через естественные родовые пути в группе № 1 составила 225 мл, в группе № 2 — 250 мл, при абдоминальном родоразрешении — 572 мл и 386 мл соответственно. В проведенном исследовании не зафиксировано каких-либо осложнений НАБ ни в одной из групп.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Полученные результаты позволяют предположить, что у пациенток с ГТ даже при значительном снижении содержания тромбоцитов возможно выполнение НАБ в родах с учетом клинической картины и отсутствия нарушений коагуляции, подтвержденных тромбоэластографией.

22-30 134
Аннотация

ВВЕДЕНИЕ Хирургическое лечение больных с травматическими внутримозговыми гематомами (ТВМГ) и ушибами головного мозга (УГМ) при помощи современных технологий и мини-инвазивной хирургии является актуальной проблемой нейрохирургии.

ЦЕЛЬ Уточнение возможности и безопасности мини-инвазивного эндоскопического удаления ТВМГ.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ В период 2010–2019 годов в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского проведено хирургическое лечение 2734 пострадавшим с черепно-мозговой травмой. Пациентов с ТВМГ и очагами УГМ было 334, что составило 12,2% от всех оперированных. Медиана объема гематомы, при котором у пациентов не было нарушено сознание, составила 48 см3, и у большинства пострадавших объем гематомы находился в пределах 30–50 см3. Локальный фибринолиз ТВМГ был проведен у 14 пострадавших с объемом повреждения от 30 до 50 см3, не вызывающим грубой дислокации головного мозга, а клинически не сопровождающимся угнетением сознания глубже сопора.

Эндоскопическое удаление ТВМГ было выполнено у 4 пострадавших — мужчин, средний возраст 54,8 года, в срок 18–36 часов после травмы. У 3 пациентов было угнетение сознания до оглушения (14 баллов по шкале комы Глазго (GCS)), а у одного больного сознание было ясным. Объем плотной части очагов ушиба в полюсно-базальных отделах лобных и височных долей составлял 24–40 см3.

РЕЗУЛЬТАТЫ Среди пациентов с ТВМГ, оперированных традиционным способом, послеоперационная летальность составила 13%, хорошие исходы были у 41%, а у 46% были неврологические расстройства различной степени выраженности. При лечении больных с ТВМГ методом локального фибринолиза после операции умер 1 больной, хороший исход был у 8 пациентов из 14, а у 3 пациентов в послеоперационном периоде сохранялись неврологические нарушения.

Радикальность операций у пострадавших, оперированных эндоскопическим методом, составила в среднем 76% (варьировала от 41 до 91%). Осложнений во время операций и в послеоперационном периоде не было. Пациенты выписаны в сроки от 8 до 21 суток.

31-41 115
Аннотация

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Выявление факторов риска неблагоприятных исходов хирургического лечения больных с геморрагическим инсультом (ГИ).

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ Проведен ретроспективный анализ результатов хирургического лечения 500 пациентов, оперированных в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского с 1997 по 2020 год по поводу гипертензивных внутримозговых гематом (ВМГ). Средний возраст больных составил 53,1±12,2 года. Мужчин — 335 (67%), женщин — 165 (33%). Уровень сознания до операции соответствовал ясному у 176 (35,2%), оглушению (11–14 баллов по шкале комы Глазго (ШКГ)) — у 258 (53,6%), сопору (9–10 баллов по ШКГ) — у 38 (7,6%), умеренной коме (7–8 баллов по ШКГ) — у 10 (2%), глубокой коме (6 баллов по ШКГ) — у 7 больных (1,4%). ВМГ были лобарными — у 218 пациентов (43,6%), латеральными — у 212 (42,4%), таламическими — у 10 (2%), смешанными — у 10 (2%), мозжечковыми — у 50 (10%). Средний объем ВМГ составил 46,5±25,1 см3, супратенториальных ВМГ — 49,6±24,5 см3 (от 4 до 147 см3), субтенториальных — 18,7±6,4 см3 (от 5 до 36 см3). Средний срок проведения хирургического вмешательства составил 3,3±2,6 суток. Были проведены следующие виды операций: открытое удаление ВМГ — у 271 пациента (54,2%), пункционная аспирация и локальный фибринолиз ВМГ — у 98 (19,6%), эндоскопическая аспирация ВМГ — у 131 больного (26,2%).

РЕЗУЛЬТАТЫ Факторами риска смертельного исхода в хирургии ГИ являются возраст больных старше 50 лет (χ2=13,9, p<0,04), объем ВМГ больших полушарий более 50 см3 (χ2=7,8, p<0,01), суммарный объем ВМГ и перифокального отека более 100 см3 (χ2=9,1, p<0,01), поперечная дислокация срединных структур мозга более 5 мм (χ2=32,2, p<0,0001), аксиальная дислокация мозга (χ2=16,1, p<0,02), систолическое артериальное давление до операции более 160 мм рт.ст. (χ2=21,9, p<0,002), наличие внутрижелудочкового кровоизлияния (χ2=36,9, p<0,00001), открытой окклюзионной гидроцефалии (χ2=28,0, p<0,0001), срок операции — первые сутки после кровоизлияния (χ2=64,4, p<0,00001), остаточный объем ВМГ после операции более 15 см32= 4,0, p<0,05) и рецидив ВМГ (χ2=33,1, p<0,00001). Исходы коррелируют с тяжестью состояния больных перед операцией (R=0,38, p<0,00001), а фактором риска смертельного исхода является угнетение сознания до глубокого оглушения и ниже (χ2=97,2, p<0,00001).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Оценка факторов риска может послужить уточнению прогноза исходов хирургического лечения и оптимизации лечебной тактики.

42-49 149
Аннотация

АКТУАЛЬНОСТЬ Раннее энтеральное питание (РЭП) является обязательным элементом интенсивной терапии острого панкреатита ОП). Непереносимость его проявляется: высокими остаточными объемами в желудке (ООЖ), болевым синдромом, вздутием живота, диареей, тошнотой и рвотой. Отсутствие информации о влиянии способа доставки питания на его переносимость при протокольном увеличении объема у пациентов со среднетяжелой формой ОП определяет актуальность нашего исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Выявить ключевые факторы, определяющие непереносимость РЭП через назогастральный (НГ) и назоеюнальный (НЕ) зонды у пациентов отделения реанимации и интенсивной терапии в раннюю фазу ОП средней степени тяжести.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ Проведено открытое рандомизированное контролируемое исследование. Из 64 пациентов с ОП, имеющих предикторы тяжелого течения, была выделена когорта со среднетяжелой формой, в которой 17 пациентов (51,5%) получали РЭП в НГ зонд, а 16 (48,5%) — в НЕ, установленный эндоскопически. Критериями непереносимости питания были: сброс по НГ зонду более 500±100 мл одномоментно или более 500 мл/сут в сравнении с введенным за этот период энтерально, усиление болевого синдрома, вздутие живота, диарея, тошнота и рвота. С помощью метода логистической регрессии определены показатели, обладающие прогностической значимостью. Нулевую гипотезу отвергали при p<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ Вне зависимости от метода введения питания прогрессирование полиорганной недостаточности увеличивает частоту высоких ООЖ (SOFA — ОШ (отношение шансов) — 1,337, 95% ДИ (доверительный интервал) 1,001–1,787; р=0,049). Болевой синдром встречается реже в день операции (ОШ — 0,258, 95% ДИ 0,110–0,606; р=0,002). Питание в НЕ зонд сопряжено с меньшей частотой развития тошноты и рвоты (ОШ — 0,168, 95% ДИ 0,06–0,473; р=0,001), но с большей диареей (ОШ — 6,411, 95% ДИ 1,274–32,262; р=0,024).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Прогрессирование полиорганной недостаточности повышает частоту высоких остаточных объемов в желудке. Болевой синдром менее выражен в день операции и более интенсивен при назогастральном питании. Постпилорическое питание снижает частоту тошноты и рвоты, но увеличивает диарею.

50-58 109
Аннотация

ВВЕДЕНИЕ Причиной сердечной недостаточности (СН) у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) после перенесенного переднего инфаркта миокарда может быть дилатация полости левого желудочка (ЛЖ) с последующим неблагоприятным течением заболевания. В случае ранней реперфузии, которая предотвращает трансмуральный некроз миокарда, поврежденный сегмент чаще становится акинетическим, чем дискинетическим. Хирургическая реконструкция ЛЖ (ХР ЛЖ) направлена на уменьшение объема и восстановление его эллиптической формы за счет исключения рубцов в акинетических и (или) дискинетических сегментах.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Оценить выживаемость пациентов с хронической СН, перенесших инфаркт миокарда передней стенки в раннем и отдаленном периодах после ХР ЛЖ, в сочетании с коронарным шунтированием (КШ) и (или) вмешательствами на митральном клапане (МК).

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ В исследование включены 99 пациентов с ИБС, перенесших инфаркт миокарда передней стенки ЛЖ и с выраженной СН, которым выполняли хирургическую реконструкцию ЛЖ в период с 2002 по 2020 год. Проведен анализ ранних и отдаленных результатов. Определены факторы риска, влияющие на летальность.

Средний возраст пациентов составил 56,0±10,2 года (от 23 лет до 81 года). Подавляющее большинство пациентов (90%) были мужчинами. Вентрикулопластика ЛЖ сочеталась с КШ у 97 пациентов (98%), с пластикой МК — у 2 пациентов (2%), с протезированием МК — у 2 пациентов (2%).

РЕЗУЛЬТАТЫ В раннем послеоперационном периоде у всех пациентов отмечено улучшение глобальной систолической функции ЛЖ. Фракция выброса (ФВ) ЛЖ в послеоперационном периоде статистически значимо возросла со среднего дооперационного среднестатистического значения — с 34,2±3,7 до 43±4,2% (р<0,001). Индекс конечного систолического объема (ИКСО) ЛЖ статистически значимо снизился соответственно с 71,4±15,3 до 43,8±9,6 мл/м2 (р<0,001). В раннем послеоперационном периоде у 5 пациентов (5%) использовали следующие средства механической поддержки гемодинамики: внутриаортальную баллонную контрпульсацию, не имплантируемый аппарат для временной поддержки ЛЖ (LVAD) и экстракорпоральную мембранную оксигенацию. 30-дневная летальность после ХР ЛЖ составила 6%. До операции у всех пациентов был III или IV функциональный класс (ФК) сердечной недостаточности по NYHA. В послеоперационном периоде у всех пациентов наблюдали регрессирование явлений СН и улучшение переносимости физической нагрузки. ФК по NYHA улучшился до I и II во всех случаях. С помощью одномерного анализа удалось определить, что ФВ не более 30%, ИКСО не менее 80 мл/м2 и давление в легочной артерии не менее 60 мм рт.ст. являлись факторами риска госпитальной летальности. Общая 15-летняя выживаемость составила 59,8±0,13%. Отсут­ствие повторной госпитализации в стационар в связи с рецидивом стенокардии, дисфункцией МК и прогрессированием СН составило 72% среди выживших пациентов.

ВЫВОДЫ Хирургическая реконструкция уменьшает объем дилатированного левого желудочка и восстанавливает его эллиптическую форму у пациентов с ишемической болезнью сердца, перенесших передний инфаркт миокарда. Результаты нашего исследования демонстрируют улучшение систолической функции левого желудочка у всех пациентов в раннем послеоперационном периоде и низкую летальность, приемлемую пятнадцатилетнюю выживаемость и низкую частоту повторных госпитализаций в связи с прогрессированием хронической сердечной недостаточности.

59-66 114
Аннотация

РЕЗЮМЕ В статье рассмотрены актуальные методики катетеризации подключичной вены в контексте поиска оптимальной техники, которая может быть использована в рутинной клинической практике специалистами интенсивной терапии педиатрического профиля.

ЦЕЛЬ Сравнить эффективность и безопасность катетеризации подключичной вены надключичным доступом под ультразвуковым (УЗ) контролем и подключичным доступом по анатомическим ориентирам у детей.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ Ретроспективный анализ результатов различных доступов при катетеризации подключичной вены у 3375 пациентов Морозовской больницы Москвы за 2019–2020 годы.

РЕЗУЛЬТАТЫ Количество попыток до успешной катетеризации было статистически значимо меньше в группе с использованием УЗ-контроля в сравнении с группой катетеризации по анатомическим ориентирам (1,2±0,4 против 2,6±1,3, p<0,0001); при установке центрального венозного катетера «вслепую» статистически значимо чаще, чем при катетеризации под УЗ-контролем, наблюдались осложнения в виде мальпозиции катетера (14% против 0%, p<0,0001), пункции артерии (1% против 0,8%, p<0,01) и пневмоторакса (1,6% против 0%, p<0,0001).

ВЫВОДЫ Мы рекомендуем методику катетеризации подключичной вены надключичным доступом под ультразвуковым контролем к широкому использованию в клинической практике ввиду ее высокой эффективности и безопасности.

67-74 93
Аннотация

АКТУАЛЬНОСТЬ Острые экзогенные отравления представляют серьезную медицинскую проблему в связи с распространенностью, тяжестью течения и высокой летальностью. В их патогенезе важное место отводится окислительному стрессу (ОС). Среди современных методов лечения острых отравлений внимание привлекают подходы, направленные на нормализацию гомеостатических показателей посредством очищения энтеральной среды, восстановления ее барьерной функции.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Оценить влияние программы энтеральной коррекции (ПЭК) на показатели перекисного окисления липидов (ПОЛ) и антиоксидантной системы при острых экзогенных отравлениях.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ Обследованы 119 пациентов, проходивших лечение в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, из которых 45 были с тяжелыми острыми отравлениями психофармакологическими препаратами (ОПФП) и 74 — с отравлениями разъедающими веществами (ОРВ). Две исследуемые группы составили 40 пациентов с ОРВ и 23 пациента с ОПФП, стандартная терапия которых была дополнена ПЭК. В нее было включено проведение кишечного лаважа при поступлении, введение глюкозированного солевого энтерального раствора в последующие дни, а для пациентов с ОРВ входили также энтеральное питание и прием препарата Пектовит. Группы сравнения составили 56 человек (34 — с ОРВ и 22 — с ОПФП), сопоставимых с пациентами исследуемых групп по полу, возрасту, виду и тяжести отравления, которым проводили стандартную терапию.

Выраженность ОС оценивали по коэффициенту КМДА/ОАА, для расчета которого в плазме крови пациентов измеряли концентрацию малонового диальдегида — МДА (как показателя ПОЛ) и общую антиокислительную активность. Также измеряли содержание в сыворотке крови стабильных метаболитов оксида азота. Анализ результатов проводили с учетом возраста больных.

РЕЗУЛЬТАТЫ У пациентов работоспособного возраста вне зависимости от вида токсиканта происходила активация ПОЛ, что выразилось в увеличении коэффициента КМДА/ОАА в 1,4–1,8 раза по сравнению с нормой. Использование ПЭК на этапах исследования способствовало поддержанию данного уровня баланса между про- и антиоксидантами. У пациентов групп сравнения происходил рост дисбаланса в системе ПОЛ, при этом КМДА/ОАА превышал норму в 2,2–2,4 раза, статистически значимо отличаясь от показателей в исследуемых группах.

У пациентов старшего возраста обнаруживались сниженные по сравнению с возрастной нормой уровни продуктов ПОЛ, ОАА и, как результат, снижение КМДА/ОАА в 1,3–1,5 раза при ОРВ и в 2–2,4 раза — при ОПФП. Это связано с низким адаптационным потенциалом данной категории больных. В этой возрастной группе ПЭК способствовала умеренной активации ПОЛ, что обеспечивало тенденцию к нормализации показателей ОС.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Использование программы энтеральной коррекции оказывает положительное влияние на динамику показателей окислительного стресса, обеспечивая поддержание окислительных процессов на уровне, необходимом для адекватной защитной реакции организма на химическую травму.

75-85 203
Аннотация

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Сравнить динамику приживления микрографтов кожи в ожоговой ране при использовании протекторов из аллодермального трансплантата и из гидрогелевого покрытия.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ Экспериментальное исследование проведено на 18 крысах, имеющих струп, сформировавшийся через 3 суток после моделирования глубокого ожога площадью 20% поверхности тела. Выполнялась частичная фасциальная некрэктомия: иссечение двух округлых участков струпа диаметром по 25 мм. На каждую поверхность, освобожденную от струпа, наносились 6 ауто­микрографтов кожи 4х4 мм толщиной 0,3 мм. У каждого животного микрографты на одной из ран закрывались гидрогелевым протектором, на другой — аллодермотрансплантатом от другого животного группы. На протекторы накладывалась вторичная асептическая повязка. На 5-е и на 20-е сутки после операции исследовалось состояние микрографтов: кровообращение — по данным лазерной допплеровской флоуметрии, микроструктура in vivo — с помощью оптической когерентной томографии, микроструктура ex vivo — по данным гистологического исследования биоптатов.

РЕЗУЛЬТАТЫ Обнаружены различия в скорости восстановления кровообращения аутомикрографтов на ранних этапах послеоперационного периода. В первые 5 суток перфузия микрографтов под аллодермальным протектором превысила показатель в микрографтах под гидрогелевым покрытием на 44 [21; 51] % (р=0,031) за счет вклада эндотелиального и нейрогенного механизмов модуляции кровотока. Начиная с 10-х суток различия в перфузии нивелировались, однако сохранялись признаки более активной эндотелиальной модуляции кровотока под аллокожей (p=0,028). Гисто­логически в микрографтах под аллокожей выявлено более раннее появление полнокровных капилляров, чем при использовании гидрогелевого протектора. К 20-м суткам, при условии регулярной смены гидрогелевых покрытий, площадь заживления ран под исследуемыми покрытиями значимо не различалась. Однако структура покровной ткани под аллодермой, по данным оптической когерентной томографии, была ближе к нормальной коже, чем при использовании гидрогелевого протектора.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ С точки зрения физиологии раневого процесса аллокожа является предпочтительным вариантом протектора аутотрансплантата в сравнении с гидрогелевым покрытием, что, вероятно, обусловлено паракринной биологической активностью аллодермы.

Однако гидрогелевые покрытия могут обеспечить сопоставимый уровень эффективности при условии их регулярной смены и, потенциально, придания им свойств цитокиновой активности.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 

86-95 164
Аннотация

Нарушения продукции, тока и резорбции спинномозговой жидкости (СМЖ) встречаются при многих заболеваниях и повреждениях нервной системы. В настоящее время магнитно-резонансная томография (МРТ) является ведущим методом исследования ликовородинамики. На сегодняшний день известно несколько методик исследования, которые позволяют оценить качественные и количественные параметры движения спинномозговой жидкости. Оценка ликвородинамики необходима для определения правильной тактики лечения пациентов с различными видами гидроцефалии. В обзоре литературы приведены физические основы, области применения современных МРТ-методов изучения ликвородинамики. Особое внимание уделено современным взглядам на патогенез гидроцефалии, особенностям тока ликвора при различных заболеваниях центральной нервной системы и черепно-мозговой травме.

96-103 95
Аннотация

Транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС) является относительно новым диагностическим и лечебным методом. Ее широкое внедрение в нейрохирургическую практику началось с 2009 года. Метод применяют для неинвазивного обнаружения функционально значимых центров головного мозга. Сочетание с трактографией облегчает построение проводящих путей. В обзоре обобщены основные результаты применения ТМС при планировании нейрохирургических вмешательств. Рассмотрены принцип метода, его преимущества и недостатки, приведено сравнение с результатами прямой корковой стимуляции, являющейся «золотым стандартом» при обнаружении функционально значимых центров головного мозга.

104-118 118
Аннотация

Популяция пациентов с хронической болезнью почек (ХБП) с исходом в терминальную почечную недостаточность неуклонно растет. По мере ухудшения функции почек риск развития острого инфаркта миокарда (ОИМ) с тяжелыми коронарными стенозами и госпитальной летальностью увеличивается. Ведение пациентов с ХБП и ОИМ — сложная задача. В работе рассмотрены особенности течения ОИМ у больных на гемодиализе, перенесших трансплантацию почки, их диагностика и лечение.

119-128 116
Аннотация

Перфорация полого органа — актуальная проблема в абдоминальной хирургии. По данным литературы частота развития перфораций составляет от 0,37 до 2,3% случаев среди различной острой хирургической патологии органов брюшной полости.

Наибольшее внимание в литературе уделено проблеме перфоративных гастродуоденальных язв. В то же время другим, более редким, видам перфораций посвящено гораздо меньшее количество публикаций, как отечественных, так и зарубежных. Такая ситуация, вероятнее всего, объясняется небольшой распространенностью других видов перфораций, что в свою очередь не делает их менее актуальной проблемой в экстренной хирургии, требующей современного подхода к лечению данной группы пациентов.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Анализ отечественной и зарубежной литературы, посвященной диагностике и лечению редких видов доброкачественных перфораций кишечника.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ Выполнен обзор литературы за период с 1994 по 2020 г. на русском и английском языках, доступной на базах Pubmed, Medline, Springer, Scopus, E-library, по таким темам, как перфоративные дивертикулы тонкой кишки, перфорация дивертикула Меккеля, перфоративные язвы тонкой кишки, перфорация кишки инородным телом.

РЕЗУЛЬТАТЫ При всем разнообразии оперативных методик при различных видах перфораций желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), в настоящее время в литературе не определены конкретные критерии выбора того или иного способа вмешательства операции в зависимости от причины, уровня, срока перфорации.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Отсутствие единых подходов в диагностике и лечении пациентов с редкими перфорациями ЖКТ диктует необходимость более углубленного изучения данного вопроса с целью применения и оптимизации техники видеолапароскопического пособия, разработки лечебно-диагностического алгоритма у больных с подозрением на перфорацию органов ЖКТ с использованием видеолапароскопического метода.

129-136 115
Аннотация

ВВЕДЕНИЕ В связи с увеличением количества случаев сочетанной и множественной травмы среди населения наблюдается и пропорциональный рост числа случаев повреждения диафрагмы. При этом наблюдается шок, превалируют повреждения органов груди и живота при отсутствии строго специфических клинических симптомов разрыва диафрагмы, что приводит к большому проценту лечебно-диагностических ошибок и осложнений. Описанные трудности при диагностике случаев повреждения диафрагмы диктуют необходимость разработки стандартизированного подхода к ведению данной категории пациентов.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Уточнение лечебно-диагностического подхода к ведению пациентов с сочетанной закрытой травмой и повреждением диафрагмы с позиций современных диагностических и хирургических технологий.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ В обзоре литературы представлены материалы отечественных и зарубежных публикаций за период с января 2015 по декабрь 2020 года, полученные из электронных баз медицинской литературы PubMed, Cochrane Library, Scopus, eLibrary с использованием первичной стратегии поиска по следующим поисковым запросам: повреждение диафрагмы, разрыв диафрагмы, сочетанная травма груди и живота, тактика многоэтапного хирургического лечения, закрытая травма живота, лечебно-диагностический алгоритм, торакоскопия, торакотомия, лапароскопия, лапаротомия (всего 308 публикаций), с последующим исключением из запроса экспериментальных исследований, неполнотекстовых статей, публикаций не на русском или английском языках, рукописей, посвященных открытой травме и посттравматическим диафрагмальным грыжам давностью более 30 суток от момента получения травмы. Метод извлечения данных выполнен двумя исследователями независимо друг от друга. Произведен анализ многоцентровых исследований, систематических обзоров, больших серий случаев, оригинальных статей (14 ретроспективных исследований с отбором пострадавших с 1994 по 2018 год; всего 928 пациентов с закрытой травмой диафрагмы) и одного метаанализа (2023 пациента).

РЕЗУЛЬТАТЫ Стандартизирован лечебно-диагностический алгоритм при сочетанной закрытой травме диафрагмы, исходя из гемодинамического статуса пациента; уточнены показания для малоинвазивных и открытых вмешательств у данной категории пациентов, дано описание поэтапного хирургического лечения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Своевременная диагностика, использование малоинвазивных вмешательств в лечении повреждений диафрагмы, а также поэтапная их организация в условиях тяжелой политравмы способствуют снижению летальности.

137-146 124
Аннотация

Острый аппендицит является наиболее распространенным острым хирургическим заболеванием и, несмотря на то что имеется значительное сокращение его доли в практике врача-хирурга (40,3% — 2000, 24,8% — 2019), он все равно занимает первое место по встречаемости и оперативной активности.

Перфоративная форма острого аппендицита с развитием распространенного перитонита увеличивает частоту послеоперационных осложнений до 47%, а летальность — до 3%. Летальность в случае развития разлитого гнойного перитонита составляет 4,5–58%, а при тяжелых формах распространенного перитонита с развитием инфекционно-токсического шока и полиорганной недостаточности может превышать 70%.

Национальные клинические рекомендации при остром аппендиците с распространенным перитонитом допускают выполнение аппендэктомии как из срединного, так и из лапароскопического доступа при отсутствии общих противопоказаний к созданию пневмоперитонеума. Однако несмотря на доказанные преимущества лапароскопической аппендэктомии, имеются противники ее использования при распространенных формах аппендикулярного перитонита.

В литературе отмечено увеличение количества послеоперационных абсцессов при минимально инвазивном доступе, однако последние рандромизированные исследования опровергают данный факт. Также имеются данные, что лапароскопический метод при аппендикулярном перитоните часто приводит к удлинению времени операции и более высоким операционным затратам, но при этом происходит уменьшение болевого послеоперационного синдрома, сокращение сроков стационарного лечения и ранняя социально-трудовая реабилитация, что приводит к общему снижению расходов больницы.

Таким образом, на сегодняшний день нет общепринятого мнения о целесообразности лапаро­скопического доступа при аппендикулярном перитоните. На данный момент наиболее частая интраоперационная причина отказа от минимально инвазивного метода хирургического лечения — наличие распространенного перитонита. Однако прослеживается тенденция к попытке стандартизировать показания и противопоказания, что и явилось целью нашего литературного обзора.

147-157 119
Аннотация

В настоящей статье приведены данные действующих российских (Национальные рекомендации по ведению пациентов с заболеваниями брахиоцефальных артерий 2013 года; Рекомендации «Закупорка и стеноз сонной артерии» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2016 года) и зарубежных (Европейского общества кардиологов/Европейского общества сосудистых хирургов по диагностике и лечению заболеваний периферических артерий 2017 года; Рекомендации по реваскуляризации миокарда Европейского общества кардиологов и Европейской ассоциации кардиоторакальных хирургов 2018 года) рекомендаций, посвященные выбору стратегии реваскуляризации при сочетанном поражении коронарных и каротидных артерий. Сделаны выводы о нерешенности данного вопроса. Выполнен обзор литературы самой большой серии российских статей одного учреждения, посвященных этой теме. Продемонстрированы госпитальные и отдаленные результаты, а также предикторы развития осложнений различных стратегий реваскуляризации. Представлены этапы создания и результаты апробации новой компьютерной программы стратификации риска, позволяющей определить математическую вероятность развития неблагоприятных кардиоваскулярных событий при реализации разных хирургических тактик с учетом индивидуальных особенностей пациента. Сделано заключение об эффективности этой разработки.

В ПОМОЩЬ ПРАКТИКУЮЩЕМУ ВРАЧУ 

158-167 112
Аннотация

ВВЕДЕНИЕ Критическая ишемия нижних конечностей (КИНК) — широко распространенное заболевание, возникающее из-за атеросклеротического поражения артерий с прогрессирующим сужением их просвета. Клинически критическая ишемия проявляется болевым синдромом в покое, некупируемым наркотическими анальгетиками, и/или язвенно-некротическим процессом на ногах. При отсутствии лечения больным производят ампутацию нижней конечности. Через 10 лет после ампутации нижней конечности на уровне бедра умирают практически все пациенты. В настоящее время выделяют следующие методы лечения критической ишемии: консервативная терапия, прямая реваскуляризация, поясничная симпатэктомия и нейростимуляция.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Представить данные современной научной литературы о применении поясничной симпатэктомии и эпидуральной стимуляции спинного мозга в лечении КИНК.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ В данном обзоре представлены последние данные, полученные в результате изучения отечественной и зарубежной литературы по вопросу лечения КИНК поясничной симпатэктомией и эпидуральной стимуляцией спинного мозга. В настоящее время поясничная симпатэктомия выполняется хирургическим (открытым, мини-доступом и эндоскопическим) и перкутанным (химическим или радиочастотным) способами. Широкое распространение приобретает перкутанный доступ, что связано с его малоинвазивностью, максимальной доступностью, простотой исполнения и невысокой стоимостью. Эпидуральная стимуляция спинного мозга применяется при некупируемом болевом синдроме. Механизм действия спинальной стимуляции заключается в блокировании передачи нервных импульсов на уровне желатинозной субстанции задних рогов спинного мозга при стимуляции афферентных волокон большего диаметра (волокон типа A-альфа и A-бета).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Спинальная нейростимуляция и поясничная симпатэктомия являются перспективными методами лечения при КИНК в случае невозможности прямой реваскуляризации. Поясничная симпатэктомия позволяет снизить интенсивность болевого синдрома и улучшить качество жизни пациентов. Согласно ряду проведенных исследований, эпидуральная стимуляция спинного мозга достоверно снижает вероятность ампутации нижней конечности, а также уменьшает интенсивность болевого синдрома у пациентов, рефрактерных к консервативной терапии, а также у тех, кому не показана прямая реваскуляризация артерий нижних конечностей. Необходимо проведение более широкомасштабных исследований для определения показаний к вышеперечисленным методам.

168-172 113
Аннотация

Вопросы медицинской эвакуации санитарным транспортом до сих пор широко обсуждаются специалистами. Авторы статьи проанализировали на примере клинического наблюдения возможности авиамедицинской бригады в условия города Москвы, а также взаимодействие всех экстренных служб мегаполиса при внештатной ситуации.

ПРАКТИКА ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ 

173-180 104
Аннотация

ЦЕЛЬ Показать возможности антеградных рентгенхирургических методик в лечении ятрогенных по­вреждений желчных протоков после видеолапароскопической холецистэктомии.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ В исследование включены 24 пациента с «малыми» и 20 пациентов с «большими» (по Strasberg) ятрогенными повреждениями внепеченочных желчных путей. Антеградное эндобилиарное вмешательство было выполнено 26 пациентам, в том числе в варианте “bridge-procedure”, предшествовавшем реконструктивной операции. Эндобилиарные дренажи сохранялись во время рекон­структивной операции и в раннем послеоперационном периоде для контроля состоятельности анастомоза. При выявлении стриктуры билиодигестивного анастомоза (БДА) выполняли баллонную дилатацию зоны анастомоза. В подгруппе «малых» повреждений наружное дренирование подпеченочной биломы у 18 человек было дополнено эндоскопической папиллотомией в 12 наблюдениях.

РЕЗУЛЬТАТЫ У всех пациентов с «малыми» повреждениями желчного дерева рентгенохирургические методики оказались эффективными. У 11 пациентов с «большими» повреждениями желчных протоков холангиостомический дренаж этапно был трансформирован в наружно-внутренний. В 2 наблюдениях при травме классы D и Е использовали временное антеградное стентирование зоны повреждения протоков покрытым саморасширяющимся эндобилиарным стентом. Сроки наблюдения после удаления антеградного каркасного дренажа составили от 8 месяцев до 14 лет. Стриктуры и несостоятельности БДА отмечено не было.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Кратковременное наружное билиарное дренирование, в том числе с применением «рандеву методик», может оказаться достаточным для устранения несостоятельности культи пузырного протока. Холангиостомический дренаж, временный эндобилиарный стент позволяют подготовить пациента к реконструктивному вмешательству. Дренажная маркировка зоны повреждения облегчает верификацию трубчатых структур в области реконструкции. Сохранение дренажа после реконструктивного вмешательства является профилактикой несостоятельности билиодигестивного анастомоза в раннем послеоперационном периоде, развития его стриктуры в отдаленные сроки.

181-185 101
Аннотация

Мы планировали разработать ненатяжной метод герниопластики при гигантских и больших послеоперационных вентральных грыжах. Предложенным нами методом были оперированы 23 пациента с осложненными послеоперационными вентральными грыжами. Для диагностики использованы ультразвуковое исследование, компьютерная томография, обзорная рентгенография органов брюшной полости.

Нами был разработан ненатяжной метод герниопластики, суть которого заключается в размещении сетчатого имплантата между лоскутами грыжевого мешка с целью изоляции его от органов брюшной полости и подкожно — жировой клетчатки. При применении этого метода получены положительные результаты (данный метод является абсолютно не натяжной пластикой передней брюшной стенки, так как исключает сопоставление собственных тканей; особенность расположения сетчатого имплантата позволила существенно снизить или практически полностью избежать местных осложнений, таких как серома, нагноение послеоперационной раны, формирование свищей).

Использование нашего метода позволяет существенно снизить процент местных осложнений и полностью избежать компартмент-синдрома в раннем послеоперационном периоде. У всех пациентов, прооперированных предложенным методом, за время наблюдения (3 года) рецидивов не отмечено.

КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ 

186-190 103
Аннотация

Лучевой проктит — это осложнение лучевой терапии, применяемой в лечении злокачественных опухолей тазовой локализации. Ведущим клиническим симптомом данного рода поздних лучевых осложнений являются рецидивирующие прямокишечные кровотечения, приводящие к развитию анемии. Несмотря на наличие современных лекарственных препаратов, консервативные методы лечения остаются неэффективными, а малоинвазивные эндоскопические технологии применимы не во всех случаях и могут приводить к развитию осложнений в виде язв и свищей. Около 20 лет назад мировым научным сообществом гипербарическая оксигенация (ГБО) была рекомендована как способ лечения поздних лучевых повреждений прямой кишки. Однако данная методика не получила широкого применения.

Нами представлен опыт успешного применения ГБО в лечении пациентки 50 лет с хроническим лучевым проктитом, осложненным рецидивирующими прямокишечными кровотечениями. Консервативные и эндоскопические методы лечения у данной пациентки были неэффективны. Данное клиническое наблюдение демонстрирует, что ГБО является эффективным методом лечения прямокишечного кровотечения на фоне лучевого проктита.

191-198 152
Аннотация

Пациент А., 65 лет, мужчина. Поступил с жалобами на повышение температуры в течение 5 дней до 39,0°С, сухой кашель, одышку при физической нагрузке, болезненность в области правого фланка живота и правой поясничной области на протяжении 7 дней. За 3 дня до этого больной получил положительный тест полимеразной цепной реакции (ПЦР) на наличие SARS-CoV-2. При осмотре пациента выявлена геморрагическая сыпь на обеих голенях. Консультирован дерматовенерологом, выставлен диагноз: «Острый инфекционно-геморрагический васкулит, буллезная форма».

По данным мультиспиральной компьютерной томографии с ангиографией (МСКТ АГ): большая поясничная мышца справа утолщена, в ее структуре определяется скопление содержимого геморрагической плотности, общими размерами 52х48х148 мм. Настоящая гематома расценена как спонтанная на фоне коагулопатии, обусловленной COVID-19.

По данным МСКТ органов грудной клетки (ОГК): двусторонняя полисегментарная пневмония (55% поражения).

Под внутривенным наркозом позадибрюшинно гематома вскрыта, эвакуировано около 300 мл сгустков, установлено 2 дренажа. На 10-е сутки после операции выполнено контрольное МСКТ, по данным которого гематома правой поясничной мышцы уменьшилась в размерах в 2 раза. Принято решение об удалении дренажей.

На 13-е сутки после поступления в стационар у пациента диагностирован тромбоз дистальной трети плечевой, локтевой и лучевой артерий; тромбоз поверхностной бедренной артерии (ПБА) слева. Выполнена экстренная симультанная операция: под местной анестезией проведена тромб­эктомия из плечевой, лучевой, локтевой артерий справа (поперечная артериотомия плечевой артерии, катетеры Фогарти 3F, 5F) с получением удовлетворительного антеградного и ретроградного кровотока + под спинальной анестезией выполнена попытка тромбэктомии из ПБА (катетер Фогарти 5F проходил свободно, получен слабый ретроградный кровоток, однако через 3 минуты развился повторный тромбоз ПБА) с последующим бедренно-подколенным протезированием (выше щели коленного сустава) синтетическим протезом «Экофлон» с получением удовлетворительной пульсации дистально.

На 21-е сутки после операции пациент был выписан из учреждения в удовлетворительном состоянии.

ИСТОРИЯ НЕОТЛОЖНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ 

199-209 138
Аннотация

Целью данной работы явилось изучение истории развития травматологии-ортопедии в институте скорой помощи им. Н.В. Склифосовского.

Травматология как самостоятельная дисциплина начала формироваться в институте им. Н.В. Склифосовского еще при профессоре С.С. Юдине (главный хирург с 1928 г.), пригласившем на работу известного аргентинского травматолога-ортопеда профессора Лелио Зено.

В 1932 году травматологическое отделение института им. Н.В. Склифосовского возглавила профессор В.В. Гориневская. Ею была организована травматологическая клиника на 100 коек для лечения повреждений головы, позвоночника, конечностей, грудной и брюшной полостей. Она по праву считается одним из основоположников травматологической науки в СССР.

По мере развития травматологии и ортопедии как самостоятельной специальности в 1961 году в институте были сформированы две клиники. Первой травматологической клиникой много лет руководил доктор мед. наук профессор И.И. Соколов. Вторую клинику возглавлял доктор мед. наук П.Н. Петров.

В 1971 году руководителем травматологической службы института и главным травматологом Москвы (с 1971 по 2001 г.) был назначен доктор мед. наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ, академик Российской Академии медико-технических наук РФ В.П. Охотский. При его активном участии в Москве была завершена реорганизация амбулаторной помощи, широко развернута работа по медицинским аспектам профилактики дорожно-транспортного травматизма и внедрению в практику наиболее рациональных способов диагностики и лечения больных с повреждениями опорно-двигательного аппарата. В НИИ СП им. Н.В. Склифосовского А.Г. Суваляном был внедрен метод интрамедуллярного остеосинтеза длинных трубчатых костей (плечевой, бедренной и большеберцовой). Под руководством проф. В.П. Охотского проведены посвященные данному методу диссертационные исследования А.Г. Суваляна, М.А. Суваляна и С.С. Мякоты. Также доказана целесообразность раннего оперативного вмешательства на конечностях при сочетанной черепно-мозговой травме и множественной травме конечностей, созданы новые функциональные методы лечения диафизарных переломов плеча, голени, позвоночника и внутрисуставных повреждений.

В тесном научном сотрудничестве с учеными других клиник института разработан комплексный метод лечения открытых повреждений конечностей (диссертационные исследования И.Ф. Бялика, И.Ю. Клюквина, О.П. Филиппова, М.В. Звездиной, Р.С. Титова). Большая научная работа проведена по совершенствованию диагностики и лечения внутрисуставных повреждений коленного сустава (диссертационные исследования М.А. Малыгиной, О.П. Филиппова, А.Ю. Ваза).

С 2001 по 2016 г. руководителем отделения неотложной травматологии опорно-двигательного аппарата являлся ученик проф. В.П. Охотского — доктор медицинских наук, профессор, академик Академии медико-технических наук РФ И.Ю. Клюквин. С 2016 г. отделением руководит доктор мед. наук Алексей Максимович Файн.

Научные разработки сотрудников отделения неотложной травматологии имеют практическую направленность. Ежегодно в отделении успешно выполняются более 2500 оперативных вмешательств с применением передовых малотравматичных методик и широким использованием достижений биотехнологии.



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2223-9022 (Print)
ISSN 2541-8017 (Online)