Применение вено-артериальной экстракорпоральной мембранной оксигенации при синдроме Такоцубо вследствие отравления метадоном

Введение Отравления опиоидами, включая метадон, занимают одну из ведущих позиций в структуре ост­рых химических отравлений наркотическими средствами и часто сопровождаются тяжёлыми осложнениями, нередко приводящими к смертельному исходу. Одним из таких осложнений является синдром Такоцубо (СТ) — острое состояние, характеризующееся, как правило, обратимой дисфункцией миокарда левого желудочка. Стандартные терапевтические подходы у данных пациентов часто оказываются недостаточно эффективными при развитии серьёзных осложнений, что обуславливает необходимость применения вено-артериальной экстракорпоральной мем­бранной оксигенации (ВА-ЭКМО). Этот метод служит не только для поддержки жизненно важных функций, но и для коррекции метаболических нарушений, создавая оптимальные условия для восстановления организма.

Цель Продемонстрировать клинический опыт применения ВА-ЭКМО при тяжёлом отравлении метадоном, осложнённым развитием СТ.

Результаты Пациент С., 21 года, был обнаружен дома в состоянии угнетения сознания и дыхания. На момент осмотра бригадой скорой медицинской помощи: уровень сознания и реакции на раздражители снижены (оценка по шкале комы Глазго — 5 баллов), брадипноэ, брадикардия, выраженная артериальная гипотензия, признаки аспирации желудочным содержимым. Пациенту оказана первая медицинская помощь, включающая интубацию трахеи, искусственную вентиляцию лёгких и вазопрессорную поддержку. После этого пациент экстренно госпитализирован в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) городской клинической больницы. Несмотря на проводимую интенсивную терапию, отмечали прогрессирование признаков сердечной и дыхательной недостаточности. На 4-е сутки пациент переведён в ОРИТ регионального сосудистого центра ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ». По результатам инструментальных и лабораторных исследований установлен диагноз: «Отравление метадоном. Синдром Такоцубо. Приобретённый синдром удлинённого QT. Остановка сердца с успешным восстановлением сердечной деятельности. Госпитальная двусторонняя полисегментарная пневмония. Гнойный трахеобронхит. Токсическая энцефалопатия». В связи с развитием рефрактерного кардиогенного шока инициировано применение ВА-ЭКМО.

На 11-е сутки на фоне стойкой стабилизации кардиореспираторной функции пациент успешно отлучён от системы ВА-ЭКМО. На 12-е сутки с момента госпитализации в стационар пациент переведён в профильное токсикологическое ОРИТ для продолжения комплексной терапии. На 31-е сутки пациент в стабильном соматическом состоянии выписан из ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ».

Вывод Представленное наблюдение демонстрирует высокую эффективность и целесообразность применения вено-артериальной экстракорпоральной мембранной оксигенации при рефрактерном кардиогенном шоке, обусловленным тяжёлым отравлением метадоном с развитием синдрома Такоцубо.

1. Daugherty LE. Extracorporeal membrane oxygenation as rescue therapy for methadone-induced pulmonary edema. Pediatr Emerg Care. 2011;27(7):633–634. PMID:21730798 https://doi.org/10.1097/PEC.0b013e3182225161

2. Beurton A, Goncalves R, Imbault J, Repusseau B, Ouattara A. Refractory cardiogenic shock caused by methadone poisoning and treated with hybrid extracorporeal membrane oxygenation. Therapie. 2022;77(6):737–739. PMID: 35300873 https://doi.org/10.1016/j.therap.2022.02.004

3. Zavaliy LB, Petrikov SS, Simonova AY, Potskhveriya MM, Zaker F, Ostapenko YN, et al. Diagnosis and treatment of persons with acute thallium poisoning. Toxicol Rep. 2021;8:277–281. PMID: 33552926 https://doi.org/10.1016/j.toxrep.2021.01.013

4. Upchurch C, Blumenberg A, Brodie D, MacLaren G, Zakhary B, Hendrickson RG. Extracorporeal membrane oxygenation use in poisoning: a narrative review with clinical recommendations. Clin Toxicol (Phila). 2021;59(10):877–887. PMID: 34396873 https://doi.org/10.1080/15563650.2021.1945082

5. Хоффман Р., Нельсон Л., Хауланд М.Э., Льюин Н., Фломенбаум Н., Голдфранк Л. Экстренная медицинская помощь при отравлениях: пер. с англ. Москва: Практика; 2010.

6. Morley-Smith AC, Lyon AR, Omerovic E. Takotsubo cardiomyopathy. Br J Hosp Med (Lond). 2013;74(2):96–103. PMID: 23411979 https://doi.org/10.12968/hmed.2013.74.2.96

7. Movahed A, Reeves WC, Mehta PM, Gilliland MG, Mozingo SL, Jolly SR. Norepinephrine-induced left ventricular dysfunction in anesthetized and conscious, sedated dogs. Int J Cardiol. 1994;45(1):23–33. PMID: 7995660 https://doi.org/10.1016/0167-5273(94)90051-5

8. Choi JH, Oh ID, Shin E, Lee S, Jeon JM, Kim HT, et al. Extracorporeal membrane oxygenation for takotsubo cardiomyopathy that developed after mitral valve replacement. Acute Crit Care. 2020;35(1):51–55. PMID: 31743637 https://doi.org/10.4266/acc.2018.00304

9. Алехин М.Н. Синдром такоцубо: значение эхокардиографии. Кардиология. 2017;57(7):80–89.

10. Lemesle F, Lemesle F, Nicola W, Pierre Jonville-Bera A. First case of stress cardiomyopathy as a result of methadone withdrawal secondary to drug-drug interaction. Am J Emerg Med. 2010;28(3):387.e5–6. PMID: 20223408 https://doi.org/10.1016/j.ajem.2009.07.007

11. Dehghani K, Shojaie M, Pourdavood AH, Khajouei M. Stress cardiomyopathy (Takotsubo syndrome) following accidental methadone poisoning; report of two pediatric cases. Arch Acad Emerg Med. 2019;7(1):e22. PMID: 31432032

12. Rojas-Marte G, John J, Sadiq A, Moskovits N, Saunders P, Shani J. Medication-induced Takotsubo Cardiomyopathy presenting with cardiogenic shock-utility of extracorporeal membrane oxygenation (ECMO): case report and review of the literature. Cardiovasc Revasc Med. 2015;16(1):47–51. PMID: 25172356 https://doi.org/10.1016/j.carrev.2014.07.004

13. Шмоткина А.О., Шилова А.С., Гилярова Е.М., Бакрадзе Л.М., Гиля­ров М.Ю. Синдром такоцубо у пациентов в критическом состоянии: современное представление о проблеме и опыт многопрофильного московского стационара. Анестезиология и реаниматология. 2019;(1):44–49 https://doi.org/10.17116/anaesthesiology201901144

14. Wittstein IS, Thiemann DR, Lima JA, Baughman KL, Schulman SP, Gerstenblith G, et al. Neurohumoral features of myocardial stunning due to sudden emotional stress. N Engl J Med. 2005;352(6):539–548. PMID: 15703419 https://doi.org/10.1056/NEJMoa043046

15. Периферическая вено-артериальная экстракорпоральная мембранная оксигенация перед трансплантацией сердца: Национальные клинические рекомендации. Москва; 2015. URL: https://transpl.ru/files/rto/perefer-abo-pered-transpl.pdf [Дата обращения 28 января 2025]

16. Lyon A, Rees P, Prasad S, Poole-Wilson PA, Harding SE. Stress (Takotsubo) cardiomyopathy-a novel pathophysiological hypothesis to explain catecholamine-induced acute myocardial stunning. Nat Clin Pract Cardiovasc Med. 2008;5(1):22–29. PMID: 18094670 https://doi.org/10.1038/ncpcardio1066

17. Azzarelli S, Galassi AR, Amico F, Giacoppo M, Argentino V, Tomasello SD, et al. Clinical features of transient left ventricular apical ballooning. Am J Cardiol. 2006;98(9):1273–1276. PMID: 17056345 https://doi.org/10.1016/j.amjcard.2006.05.065

18. Grayburn PA, Hillis LD. Cardiac events in patients undergoing noncardiac surgery: shifting the paradigm from noninvasive risk stratification to therapy. Ann Intern Med. 2003;138(6):506–511. PMID: 12639086 https://doi.org/10.7326/0003-4819-138-6-200303180-00017

19. Prasad A, Lerman A, Rihal CS. Apical ballooning syndrome (Tako-Tsubo or stress cardiomyopathy): a mimic of acute myocardial infarction. Am Heart J. 2008;155(3):408–417. PMID: 18294473 https://doi.org/10.1016/j.ahj.2007.11.008

20. Madhavan M, Prasad A. Proposed Mayo Clinic criteria for the diagnosis of Tako-Tsubo cardiomyopathy and long-term prognosis. Herz. 2010;35(4):240–244. PMID: 20582391 https://doi.org/10.1007/s00059-010-3339-x

21. Bybee KA, Kara T, Prasad A, Lerman A, Barsness GW, Wright RS, et al. Systematic review: transient left ventricular apical ballooning: a syndrome that mimics ST-segment elevation myocardial infarction. Ann Intern Med. 2004;141(11):858–865. PMID: 15583228 https://doi.org/10.7326/0003-4819-141-11-200412070-00010

22. Sharkey SW, Lesser JR, Zenovich AG, Maron MS, Lindberg J, Longe TF, et al. Acute and Reversible Cardiomyopathy Provoked by Stress in Women from the United States. Circulation. 2005;111(4):472–479. PMID: 15687136 https://doi.org/10.1161/01.CIR.0000153801.51470.EB

23. Gianni M, Dentali F, Grandi AM, Sumner G, Hiralal R, Lonn E. Apical ballooning syndrome or takotsubo cardiomyopathy: a systematic review. Eur Heart J. 2006;27(13):1523–1529. PMID: 16720686 https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehl032

24. Schneider B, Athanasiadis A, Stöllberger C, Pistner W, Schwab J, Gottwald U, et al. Gender differences in the manifestation of takotsubo cardiomyopathy. Int J Cardiol. 2013;166(3):584–588. PMID: 22192296 https://doi.org/10.1016/j.ijcard.2011.11.027

25. Citro R, Rigo F, D’Andrea A, Ciampi Q, Parodi G, Provenza G, et al.; Tako-Tsubo Italian Network Investigators. Echocardiographic correlates of acute heart failure, cardiogenic shock, and in-hospital mortality in Takotsubo cardiomyopathy. JACC Cardiovasc Imaging. 2014;7(2):119–129. PMID: 24412188 https://doi.org/10.1016/j.jcmg.2013.09.020

26. Schneider B, Athanasiadis A, Schwab J, Pistner W, Gottwald U, Schoeller R, et al. Complications in the clinical course of takotsubo cardiomyopathy. Int J Cardiol. 2014;176(1):199–205. PMID: 25049018 https://doi.org/10.1016/j.ijcard.2014.07.002

27. Ali M, Adam O, Subahi A, Awadelkarim A, Fatiwala L, Singh MM, et al. Methadone-Induced Polymorphic Ventricular Tachycardia Complicated by Takotsubo Cardiomyopathy in a Malnourished Patient. J Investig Med High Impact Case Rep. 2021;9:23247096211005100. PMID: 33843317 https://doi.org/10.1177/23247096211005100

28. Albenque G, Bohbot Y, Delpierre Q, Tribouilloy C. Basal takotsubo syndrome with transient severe mitral regurgitation caused by drug use: A case report. Eur Heart J Case Rep. 2020;4(2):1–6. PMID: 32864562 http://doi.org/10.1093/ehjcr/ytaa028 eCollection 2020 Jun.

29. Solhjoo S, Punjabi NM, Ivanescu AE, Crainiceanu C, Gaynanova I, Wicken C, et al. Methadone Destabilizes Cardiac Repolarization During Sleep. Clin Pharmacol Ther. 2021;110(4):1066–1074. PMID: 34287835 https://doi.org/10.1002/cpt.2368

30. Pearson EC, Woosley RL. QT prolongation and torsades de pointes among methadone users: reports to the FDA spontaneous reporting system. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2005;14(11):747–753. PMID: 15918160 https://doi.org/10.1002/pds.1112

31. Krantz MJ, Lewkowiez L, Hays H, Woodroffe MA, Robertson AD, Mehler PS. Torsade de pointes associated with very-high-dose methadone. Ann Intern Med. 2002;137(6):501–504. PMID: 12230351 https://doi.org/10.7326/0003-4819-137-6-200209170-00010

32. Al-Khatib SM, LaPointe NM, Kramer JM, Califf RM. What clinicians should know about the QT interval. JAMA. 2003;289(16):2120–2127. PMID: 12709470 https://doi.org/10.1001/jama.289.16.2120

33. Katchman AN, McGroary KA, Kilborn MJ, Kornick CA, Manfredi PL, Woosley RL, et al. Influence of opioid agonists on cardiac human ether-a-go-go-related gene K(+) currents. J Pharmacol Exp Ther. 2002;303(2):688–694. PMID: 12388652 https://doi.org/10.1124/jpet.102.038240

34. Roden DM. Drug-induced prolongation of the QT interval. N Engl J Med. 2004;350(10):1013–1022. PMID: 14999113 https://doi.org/10.1056/NEJMra032426

35. Журавель С.В., Косолапов Д.А., Кецкало М.В. Организация программы экстракорпоральной мембранной оксигенации у взрослых пациентов в многопрофильном стационаре. Опыт Регенсбурга (Германия). Трансплантология. 2014;(4):28–32

36. Afshari R, Maxwell S, Bateman D. Hemodynamic effects of methadone and dihydrocodeine in overdose. Clin Toxicol (Phila). 2007;45(7):763–772. PMID: 17852162 https://doi.org/10.1080/15563650701502691

37. Симонова А.Ю., Поцхверия М.М., Журавель С.В., Петриков С.С., Талызин А.М. Роль экстракорпоральной мембранной оксигенации в комплексном лечении острых химических отравлений. Журнал им. Н.В. Склифосовского «Неотложная медицинская помощь». 2023;12(3):448–457. https://doi.org/10.23934/2223-9022-2023-12-3-448-457

38. Ng M, Wong ZY, Ponampalam R. Extracorporeal cardio-pulmonary resuscitation in poisoning: A scoping review article. Resusc Plus. 2023;13:100367. PMID: 36860990 https://doi.org/10.1016/j.resplu.2023.100367