Preview

Журнал им. Н.В. Склифосовского «Неотложная медицинская помощь»

Расширенный поиск

Рецензируемое научно-практическое издание

Многопрофильное рецензируемое научно-практическое издание «Журнал имени Н.В. Склифосовского «Неотложная медицинская помощь» (сокращенное название НМП) основано в 2011 г.

Учредители:

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы «Научно-исследовательский институт им. Н. В. Склифосовского Департамента здравоохранения города Москвы»

Межрегиональная общественная организация «Научно-практическое общество врачей неотложной медицины»

ПИ № ФС77-50071 от 04.06.2012

ISSN (Print) 2223-9022

ISSN (Online) 2541-8017 

«Журнал имени Н.В. Склифосовского «Неотложная медицинская помощь» публикует результаты фундаментальных и клинических исследований в области оказания скорой и неотложной медицинской помощи взрослым и детям на госпитальном и догоспитальном этапах, включая механизмы развития заболеваний, клинические проявления, диагностику, подходы к лечению, алгоритмы и организацию такой помощи.

Кроме оригинальных статей и научных обзоров журнал содержит экспертные мнения, обучающие материалы, случаи из практики, репортажи с прошедших профильных научных мероприятий, рекомендации библиографа и другую полезную информацию.

В состав редколлегии и редсовета журнала входят более 40 специалистов, занимающихся проблемами скорой и неотложной помощи. Среди них 12 академиков и 8 членов-корреспондентов РАН и 4 иностранных специалиста.

Главный редактор – член-корреспондент РАН, профессор Могели Шалвович Хубутия.

Целевая читательская аудитория: специалисты всех профилей, занимающиеся оказанием скорой и неотложной помощи на госпитальном и догоспитальном этапах, аспиранты, ординаторы, студенты, преподаватели вузов.

Журнал «Журнал имени Н.В. Склифосовского «Неотложная медицинская помощь» входит в Перечень ВАК периодических научных и научно-технических изданий, выпускаемых в Российской Федерации, в которых рекомендуется публикация основных результатов диссертаций на соискание ученой степени доктора или кандидата наук.

  • 14.01.01 – Акушерство и гинекология (медицинские науки),
  • 14.01.05 – Кардиология (медицинские науки),
  • 14.01.11 – Нервные болезни (медицинские науки),
  • 14.01.13 – Лучевая диагностика, лучевая терапия (медицинские науки),
  • 14.01.15 – Травматология и ортопедия (медицинские науки),
  • 14.01.17 – Хирургия (медицинские науки),
  • 14.01.18 – Нейрохирургия (медицинские науки),
  • 14.01.19 – Детская хирургия (медицинские науки),
  • 14.01.20 – Анестезиология и реаниматология (медицинские науки),
  • 14.01.26 – Сердечно-сосудистая хирургия (медицинские науки),
  • 14.03.04 – Токсикология (медицинские науки),
  • 14.03.04 – Токсикология (фармацевтические науки),
  • 14.03.10 – Клиническая лабораторная диагностика (биологические науки),
  • 14.03.10 – Клиническая лабораторная диагностика (медицинские науки).

Периодичность: 4 выпуска в год

Формат: А4

Объем: 60–90 полос

Тираж: 1000 экз.

 

Распространение: адресное по РФ и странам СНГ

Подписной индекс в каталоге «Газеты. Журналы» ОАО Агентство "Роспечать" – 70012

Доступ к электронным материалам – свободный

Текущий выпуск

Том 9, № 3 (2020)
Скачать выпуск PDF

НОВОЕ О COVID-19

308-313 130
Аннотация

В современных условиях глобальных эпидемиологических вызовов для государственной системы здравоохранения особую роль приобретает системный подход к инжинирингу (проектированию) и реинжинирингу (перепроектированию) лечебно-диагностических процессов стационаров. При этом в фокусе особого внимания менеджмента стационаров находится решение задачи организации лечения пациентов с COVID-19 в условиях отсутствия проверенной клинической практики и динамично изменяющегося соответствующего информационного потока, а также необходимость оптимизации ресурсного обеспечения и повышения его оперативности в условиях активного роста количества новых случаев заболевания и отсутствия типовых решений по реорганизации работы стационаров, особенно неинфекционного профиля.

В парадигме системного подхода эффективное управление лечебно-диагностическим процессом невозможно без глубокого анализа всех его элементов: от момента поступления пациента в стационар до момента завершения процесса лечения. Новизна COVID-19 и отсутствие клинической практики по лечению таких пациентов предопределили необходимость разработки комплексных стандартов лечебно-диагностических процессов и их автоматизации. Именно способ организации процесса для достижения целевого состояния пациента формирует требования к инфраструктуре и ресурсному обеспечению.

В статье представлен опыт ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ» по организационной и информационной поддержке процесса диагностики и лечения пациентов с COVID-19.

314-320 207
Аннотация

Актуальность. Острая респираторная инфекция COVID-19, вызываемая коронавирусом SARS-CoV-2 (2019-nCov), в 15–20% случаев протекает в тяжелой и крайне тяжелой степени, что сопровождается необходимостью респираторной поддержки. Гипербарическая оксигенация признана эффективным средством терапии, восполняющим любые формы кислородной задолженности.

Цель работы. Исследование безопасности применения гипербарической оксигенации (ГБО) у пациентов с COVID-19.

Материал и методы. Были обследованы 32 пациента с диагнозом «Коронавирусная инфекция, вызванная вирусом SARS-CoV-2» (10 — больные средней тяжести (КТ 1–2), 22 — больные в тяжелом состоянии (КТ 3–4)), которым был назначен курс гипербарической оксигенации (ГБО). Процедуры осуществляли в реанимационной барокамере Sechrist 2800 (CША) при режиме 1,4–1,6 АТА в течение не более 60 минут. Всего пациенты получили 141 сеанс ГБО. До и после каждого сеанса ГБО оценивали субъективные показатели состояния пациентов и измеряли насыщение крови кислородом.

Результаты исследования. Был разработан алгоритм ведения курса ГБО, заключающийся в использовании при первом сеансе «мягких» режимов (до 1,4 АТА) с последующей корректировкой давления (не выше 1,6 АТА) в течение курса для достижения максимального терапевтического эффекта и комфорта для пациента. На фоне проведения курса ГБО у пациентов было отмечено повышение насыщения кислородом крови у пациентов в обеих обследованных группах, а также положительная динамика в виде уменьшения одышки улучшения общего самочувствия.

Заключение. Включение в комплексную терапию при COVID-19 ежедневных сеансов (не менее 4) гипербарической оксигенации в «мягких» режимах (1,4–1,6 АТА) показало свою безопасность и предварительный положительный эффект на субъективное состояние обследованных пациентов и динамику насыщения крови кислородом.

321-337 241
Аннотация

Введение. Особую актуальность в условиях пандемии, когда медицинский персонал вынужден работать в условиях экстремальной нагрузки и повышенной угрозы заражения, во всем мире приобретают исследования профессионального выгорания и эмоциональной дезадаптации медицинских работников.

Цель исследования. Оценить выраженность симптомов депрессии и тревоги, профессионального выгорания и эмоционального дистресса у сотрудников НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, оказывающих помощь пациентам с COVID-19 в текущий период (июль). Сопоставить их с показателями смешанной выборки медицинских работников из разных учреждений и регионов, обследованных в первые месяцы пандемии (март–апрель), а также выделить основные факторы дистресса и факторыпротекторы.

Материал и методы. Методики исследования были объединены в гугл-форму, участие в исследовании было анонимным. Из 175 человек, которым были разосланы опросники, полностью заполнили форму 120 человек (69%) выборки, из них 43 мужчины и 77 женщин, 54,2% — врачи разных специальностей; 40% — средний медицинский персонал, остальные категории составили 5,8% выборки. Средний возраст респондентов составил 36,1 года (от 21 до 61 года).

Результаты. Полученные данные по показателям психического неблагополучия в целом соотносятся с международными: 8,3% обследованных демонстрируют симптомы депрессии средней и выраженной степени тяжести по шкале депрессии Бека; 6,7% отметили наличие суицидальных мыслей; 29,3% — симптомы тревоги, умеренной и выраженной тяжести по шкале тревоги Бека; у 35% зафиксирован высокий уровень эмоционального истощения согласно данным опросника профессионального выгорания Маслач. Тем не менее полученные данные свидетельствуют о большем психическом благополучии сотрудников НИИ СП им. Н.В. Склифосовского по сравнению со смешанной выборкой специалистов, обследованных в марте–апреле. Указаны ограничения такого сопоставления, связанные с различиями в организационной принадлежности и составе специалистов. Наиболее часто в качестве важного фактора дистресса во всей выборке из 120 человек назывались беспокойство за членов семьи (отметили 54,7%) и страх заражения (отметили 38,3%). В качестве наиболее значимых факторов-протекторов (снижающих уровень дистресса), отмеченных более чем половиной сотрудников, были выделены: информация со стороны руководства о текущей ситуации и задачах, поддержка семьи и коллег, материальное поощрение и возможность делать перерывы для отдыха. На основании данных регрессионного анализа делается вывод о важности проведения мероприятий по психологической разгрузке, обеспечению персонала средствами защиты, снижению уровня физического дискомфорта, связанного с использованием средств индивидуальной защиты и нехваткой сна, объяснения персоналу смысла всех предпринимаемых мер и решений и коллегиального обсуждения организации работы. Качество поддержки со стороны близких, коллег и администрации способствует сохранению у медицинского персонала чувства значимости своей профессии и самоуважения к себе как профессионалу.

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

338-347 44
Аннотация

Введение. Рациональная организация мероприятий по снижению летальности при внегоспитальной остановке кровообращения (ВГОК) требует ясного понимания эпидемиологии и особенностей функционирования системы догоспитальной помощи в случаях ВГОК. Цель исследования состояла в проведении соответствующего анализа и определении направлений оптимизации догоспитальной помощи при ВГОК в Республике Крым.

Материал и методы. Использованы данные Крымского регистра случаев ВГОК и сердечно-легочной реанимации (СЛР) за 2018 г. В анализ включены все случаи ВГОК с предпринятой СЛР, зафиксированные службой скорой медицинской помощи (СМП), независимо от причины ВГОК и возраста пациентов (n=419). Для обеспечения согласованности и сопоставимости результатов исследования сбор и анализ данных проводился в соответствии с положениями международных рекомендаций Utstein.

Результаты. Общая частота случаев ВГОК, зафиксированных СМП в Республике Крым, составляет 673,3 случая на 100 000 населения в год, частота случаев ВГОК с предпринятой СЛР — 21,9 на 100 000 населения в год, доля случаев проведения СЛР в общем числе случаев ВГОК — 3,3%. Средний возраст пациентов — 66,9 года, пациентов мужского пола — 52,7%. В 42,5% случаев к развитию ВГОК привела патология сердца. В 71,8% случаев ВГОК наступила в присутствии бригады СМП, а в 25,5% случаев — в присутствии свидетелей до приезда СМП. Очевидцы проводили СЛР в 5,7% случаев. В 80,4% случаев первоначально была выявлена асистолия. При ВГОК, развившейся до приезда СМП, среднее время от приема вызова до прибытия СМП составило 13 минут, 5,0% пациентов после успешной реанимации были переданы персоналу больницы. Выживание оказалось статистически значимо связано с меньшим периодом до прибытия СМП (p=0,027), проведением дефибрилляции (p<0,001) и обеспечением проходимости дыхательных путей с помощью ларингеальной маски или эндотрахеальной трубки (p=0,047).

Выводы. Высокая встречаемость ВГОК, низкая частота проведения СЛР и высокая летальность при ВГОК в Республике Крым определяют необходимость реализации комплексной программы, направленной на оптимизацию догоспитальной помощи в регионе. Учитывая критическую важность раннего оказания помощи при ВГОК и низкую частоту проведения СЛР очевидцами, основу программы должны составлять мероприятия по привлечению населения к оказанию первой помощи.

348-355 46
Аннотация

Актуальность. В современной клинической практике существует необходимость исследований для поиска новых диагностических тестов с целью определения пациентов с самым высоким риском смерти от пневмонии. В патогенезе ответа на микробную инвазию легочной ткани одну из ключевых ролей играют сурфактантные белки SP-A и SP-D, которые участвуют в каскаде реакций как врожденного, так и приобретенного иммунитета, в связи с чем возможно рассматривать белки SP-A и SP-D в качестве маркеров тяжести внебольничной пневмонии (ВП).

Цель. Оценить ассоциации сурфактантных белков SP-A и SP-D в плазме крови с тяжестью ВП.

Материал и методы. В исследование включены 247 пациентов, госпитализированных в терапевтическое отделение. Группа пациентов с ВП (n=188) разделена на группы тяжелой (n=103) и нетяжелой (n=85) пневмонии. Группу сравнения (n=59) составили пациенты без острых и хронических заболеваний бронхов и легких. Средний возраст (лет, Ме, 25%-й; 75%-й процентили) пациентов составил 55 (47; 68), 55 (47; 70) и 61 (37; 63) год соответственно. Всем пациентам проведены клиническое, функционально-диагностическое и лабораторное исследования (включая определение содержания белков SP-A и SP-D методом иммуноферментного анализа).

Результаты. В группе пациентов с тяжелыми пневмониями в отличие от данных группы нетяжелых пневмоний и группы сравнения получены более высокие уровни белков SP-A и SP-D. При корреляционном анализе выявлены нижеописанные статистически значимые связи: для белка SP-D — прямая связь с уровнем лейкоцитов (r=0,320, p<0,0001), скоростью оседания эритроцитов (r=0,331, p<0,0001), обратная связь с насыщением крови кислородом (r=-0,407, p<0,0001), для белка SP-A прямая связь с температурой тела (r=0,355, p<0,0001), скоростью оседания эритроцитов (r=0,369, p<0,0001), содержанием в крови С-реактивного белка (r=0,446, p<0,0001), SP-D (r=0,357, p<0,0001), а также связь с продолжительностью клинических симптомов (r=0,528, p<0,0001) и обратная связь с насыщением крови кислородом (r=-0,401, p<0,0001). При проведении ROC-анализа для сурфактантного белка SP-А в отношении тяжелой пневмонии площадь под ROC-кривой составила 0,70, оптимальная чувствительность — 68%, специфичность — 69% при уровне SP-А в плазме крови, равном 42,9 нг/мл. При проведении ROC-анализа для сурфактантного белка SP-D в отношении тяжелой пневмонии площадь под ROC-кривой составила 0,64, оптимальная чувствительность 62%, а специфичность — 62% при содержании SP-D в плазме крови, равном 319,2 нг/мл.

Заключение. По результатам настоящего исследования белки SP-A и SP-D ассоциированы с клиническими и лабораторными признаками, которые отражают тяжесть течения ВП. Таким образом, белки сурфактанта SP-A и SP-D являются новыми лабораторными маркерами тяжести ВП.

356-362 57
Аннотация

Актуальность. Для острого периода церебральной недостаточности (ОЦН) анализ показателя энергопотребности покоя (REE) с помощью метода непрямой калориметрии является эффективным при оценке уровня гиперметаболизма и подборе оптимальной нутритивной поддержки. У пациентов с хроническими нарушениями сознания (ХНС) показана целесообразность такого подхода, но у этой категории пациентов не учитывается влияние реабилитационных мероприятий на потребность в энергии. Вертикализация является сегодня рутинным методом профилактики и лечения иммобилизационного синдрома у пациентов с ОЦН и ее последствиями.

Цель исследования. Определить влияние процедуры вертикализации на поворотном столе на динамику показателя REE у пациентов с синдромом безответного бодрствования (СББ).

Материал и методы. Проспективное сравнительное нерандомизированное исследование было проведено у 136 пациентов отделения нейрореанимации Клиники Института Мозга. Определение показателя REE проводили с помощью метода непрямой калориметрии без нагрузки и в процессе вертикализации у 75 пациентов с СББ и у 51 пациента отделения реанимации и интенсивной терапии, которые также перенесли ОЦН, но находились в ясном сознании.

Результаты. У пациентов в ясном сознании при вертикализации происходило увеличение REE в среднем на 300 ккал (20%) от исходных значений. Энергетическая цена вертикализации составила около 5 ккал/кг. Напротив, в группе пациентов с СББ процедура вертикализации практически не увеличивала расход энергии, а энергетическая цена вертикализации немногим превышала 1 ккал/кг.

Заключение. Пациенты с синдромом безответного бодрствования имеют особый метаболический статус, вероятно, обусловленный снижением функциональной активности мозга. Это может быть подтверждено с помощью метода непрямой калориметрии.

Выводы:

  1. Увеличение реальной энергопотребности на фоне вертикализации у здорового человека достигает в среднем 20%, а энергетическая цена вертикализации колеблется в диапазоне от 1 до 6 ккал/кг.
  2. У пациентов, перенесших острую церебральную недостаточность, в ясном сознании при вертикализации происходит рост истинной энергопотребности в среднем на 300 ккал, а энергетическая цена вертикализации составляет около 5 ккал/кг.
  3. У пациентов с синдромом безответного бодрствования процедура вертикализации практически не увеличивает расход энергии, а энергетическая цена вертикализации немногим превышает 1 ккал/кг.
363-368 41
Аннотация

Введение. Применение эндоскопического эндоназального транссфеноидального доступа является эффективным и безопасным методом при хирургическом лечении аденом гипофиза (АГ). При эндоскопических транссфеноидальных операциях имеется необходимость управлять внутричерепным давлением (ВЧД) для изменения положения и расправления капсулы опухоли. В настоящее время основным методом снижения ВЧД в транссфеноидальной хирургии является установка наружного люмбального дренажа, которая может быть сопряжена с рядом осложнений.

Цель. Улучшить результаты хирургического лечения пациентов с АГ с помощью гипертонического солевого раствора (ГСР).

Материал и методы. В исследование включены 89 больных, из которых были сформированы две группы: группа А контрольная (n=25), в которой больным устанавливался люмбальный дренаж для инвазивного интраоперационного измерения динамики показателей ВЧД на основных этапах операции (ГСР больным этой группы не вводили); группа Б — исследуемая (n=64), в которой проводилась оценка эффективности неинвазивного регулирования положения капсулы опухоли с помощью внутривенного введения ГСР, кроме того, 25 больным группы Б, так же как и в группе А, был установлен люмбальный дренаж для инвазивного измерения ВЧД (измерялась динамика изменения ВЧД на основных этапах операции), и у них же проводилось наблюдение динамики изменения электролитного состава плазмы в течение первых суток после введения ГСР.

Результаты. В группе Б на фоне использования ГСР отмечалось более выраженное снижение ВЧД (в среднем на 22,49 мм рт.ст.) по сравнению с группой А, в которой было отмечено снижение ВЧД на 14,23 мм рт.ст. (с 13,62±1,36 мм рт.ст. до снижения в среднем на 8,46 мм рт.ст., p<0,05). После внутривенного введения ГСР состав плазмы ожидаемо менялся (концентрации Na + и Cl - повышались в среднем до 150±0,71 ммоль/л и 118,3±1,06 ммоль/л соответственно, что немного превышало среднестатистическую норму, уровень К + незначительно снижался в пределах среднестатистической нормы), в течение первых суток отмечалась нормализация вышеуказанных лабораторных показателей. На данную методику был получен патент РФ № 2669924 «Способ регулирования положения капсулы опухоли в эндоскопической транссфеноидальной хирургии аденомы гипофиза».

Заключение. Применение ГСР является безопасной неинвазивной методикой для расправления капсулы опухоли при проведении операций по удалению аденом гипофиза с использованием транссфеноидального эндоскопического эндоназального доступа. Необходимо отметить, что данный метод наиболее целесообразен в ситуациях, не связанных с риском развития интраоперационной ликвореи.

369-376 37
Аннотация

Цель исследования. Сравнительный анализ отдаленных результатов терапии внесуставных переломов длинных костей конечностей у инфицированных и не инфицированных ВИЧ пациентов.

Материал и методы. В представленном исследовании проведен сравнительный анализ результатов оперативного лечения 90 ВИЧ-инфицированных и 112 не инфицированных ВИЧ пациентов с внесуставными переломами длинных костей конечностей в возрасте от 23 до 54 лет.

Результаты. Для ВИЧ-инфицированных пациентов характерны преимущественно неинфекционные осложнения со стороны послеоперационной раны (образование сером, гематом, расхождения краев ран, замедленное заживление), асептическое расшатывание и миграция фиксаторов, замедленная консолидация переломов. Выявлено наличие статистически значимых взаимосвязей между факторами, характеризующими течение ВИЧ-инфекции (стадия заболевания, количество CD4+ лимфоцитов, соотношение CD4/CD8+ лимфоцитов, вирусная нагрузка) и риском развития послеоперационных осложнений.

Заключение. Таким образом, применение стандартных алгоритмов определения тактики и метода лечения внесуставных переломов длинных костей конечностей у ВИЧ-инфицированных пациентов приводит к значительному числу неудовлетворительных результатов лечения (до 31,1%). Для ВИЧинфицированных пациентов наиболее характерны осложнения со стороны послеоперационных ран, нарушение процессов консолидации переломов и асептическое расшатывание металлофиксаторов, которые без должного к ним внимания могут приводить к развитию инфекционных осложнений. Расширение исследования в данной области с увеличением числа наблюдаемого контингента позволит разработать научно обоснованную шкалу прогнозирования развития возможных послеоперационных осложнений у данной категории пациентов.

377-382 33
Аннотация

Введение. Количество пациентов с тяжелой ишемической левожелудочковой дисфункцией (ИЛЖД), которым выполняют шунтирование коронарных артерий, увеличивается из года в год. ИЛЖД является установленным фактором риска смертельных исходов у больных после реваскуляризации миокарда в раннем и отдаленном послеоперационном периодах.

Цель исследования. Оценить ранние результаты хирургической реваскуляризации миокарда у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) и выраженной ИЛЖД.

Материал и методы. В исследования включены 149 больных ИБС с тяжелым нарушением функции левого желудочка — ЛЖ (фракция выброса (ФВ) ≤39%), оперированных с января 2002 г. по декабрь 2018 г. Были оценены различные переменные величины (предоперационные и послеоперационные), включая такие, как ФВ ЛЖ и индекс конечно систолического объема (ИКСО).

Результаты. Средний возраст пациентов составил 59,36±8,97 года (от 30 до 78 лет), 93% пациентов были мужчинами. У 28 пациентов (19%) ИЛЖД развилась на фоне острого инфаркта миокарда (ОИМ) и у 121 (81%) — вследствие ишемической кардиомиопатии (ИКМП) с перенесенным инфарктом миокарда в анамнезе. Среднее значение ФВ ЛЖ перед операцией составило 36,64±3,17 (от 21 до 39%). В послеоперационном периоде отмечалось увеличение ФВ ЛЖ, которое составило в среднем 44,92±4,92 (от 36 до 59%) (значение р<0,001). Среднее значение ИКСО ЛЖ до операции составило 60,23±11,52 мл/м2. В ближайшем послеоперационном периоде отмечено снижение ИКСО до 46,26±12,40 мл/м2 (значение р<0,001). Среднее количество шунтированных коронарных артерий у одного пациента составило 3,9±0,87. Наблюдалось также уменьшение степени митральной регургитации у большинства больных после коронарного шунтирования (КШ) (значение р<0,001). Госпитальная летальность составила 2% (3 пациента).

Выводы. Коронарное шунтирование у пациентов с тяжелой формой ишемической левожелудочковой дисфункции может быть выполнено с низкой летальностью. Хирургическую реваскуляризацию миокарда можно считать безопасной и эффективной операцией для пациентов с ишемической болезнью сердца с удовлетворительным состоянием дистальных отделов коронарных артерий, низкой фракцией выброса и с преобладанием жизнеспособного миокарда.

383-390 40
Аннотация

Аактуальность. Острое повреждение почек (ОПП) после кардиохирургических операций остается распространенным и серьезным осложнением.

Цель исследования. Выявление факторов риска развития и морфологических особенностей ОПП, оценка применения методов заместительной почечной терапии (ЗПТ) у пациентов после кардиохирургических вмешательств.

Материал и методы. Обследованы 66 пациентов, находившихся на лечении в отделении кардиохирургической реанимации ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ» с 2009 по 2018 г. Из них 45 мужчин (68,2%) и 21 женщина (31,8%). Средний возраст пациентов составил 56,3±13,2 года. Проведен клинико-анатомический анализ материала от 19 умерших пациентов. В зависимости от применения методов ЗПТ пациенты были разделены на две группы: 1-я группа — 23 пациента с ОПП, потребовавшим применения ЗПТ ; 2-я группа — 43 пациента — методы ЗПТ не применяли.

Результаты. Госпитальная летальность в 1-й группе была ниже (34,8% и 41,9% соответственно), однако различия оказались статистически незначимыми (р=0,372). Для выявления факторов развития ОПП проведен пошаговый регрессионный анализ путем построения регрессионной модели пропорциональных рисков Кокса. Статистически значимыми оказались возраст, наличие в анамнезе хронической болезни почек, уровень сывороточного креатинина в первые сутки после операции, тяжесть состояния по шкале APACHE-II, повышение уровня лактата на 2-е сутки послеоперационного периода и снижение темпа диуреза в первые сутки после операции.

Выводы. Факторами риска развития острого повреждения почек после операций на сердце в условиях искусственного кровообращения являются: пожилой возраст, наличие в анамнезе хронической болезни почек, тяжесть состояния пациента, оцененная по шкале APACHE-II, повышенный уровень сывороточного креатинина в первые сутки после операции, повышение уровня лактата на 2-е сутки послеоперационного периода, снижение темпа диуреза в первые сутки после операции.
Применение заместительной почечной терапии у пациентов после операций в условиях искусственного кровообращения сопровождалось тенденцией к улучшению результатов лечения: госпитальная летальность в группе пациентов, которым проводили заместительную почечную терапию, составила 34,8% против 41,9% в группе без методов заместительной почечной терапии. Морфофункциональными особенностями почечной недостаточности у пациентов с острым почечным повреждением были предшествующие хронические патологические процессы в почках различной этиологии с преимущественным поражением клубочков, сосудов и стромы, а также острые патологические процессы, усугубляющие острое почечное повреждение (дисциркуляторные расстройства дистрофические изменения, некроз и некробиоз эпителия канальцев).

391-399 42
Аннотация

Актуальность. Одним из ключевых компонентов всех протоколов ускоренного восстановления (ПУВ), помимо минимизации операционного доступа, является адекватная послеоперационная аналгезия. Несмотря на это применяемые комбинации послеоперационного обезболивания не лишены недостатков, таких как недостаточно эффективная послеоперационная аналгезия и наличие побочных эффектов от используемых препаратов. Применение фармакогенетического подхода к обезболивающей терапии с целью ее персонализации может повысить эффективность и безопасность применения анальгетиков. В частности, наличие неактивного аллеля CYP2D6*4, при котором снижено преобразование трамадола в его активный метаболит, способствует недостаточной эффективности препарата. Что касается нестероидных противовоспалительных препаратов, наличие полиморфизмов CYP2C9*2/*3 приводит к снижению метаболизма лекарств и более длительному периоду полувыведения, вследствие чего может усилиться клинический эффект и повыситься риск нежелательных реакций. Таким образом генотипирование пациентов с определением наличия конкретных генетических полиморфизмов может рационализировать послеоперационную аналгезию.

Цель. Оценка возможной ассоциации полиморфизмов генов CYP2D6 и CYP2C9 с клинической эффективностью трамадола и кеторолака в отношении послеоперационной боли.

Материал и методы. В этом обсервационном клиническом исследовании принимали участие 107 пациентов с неосложненным острым калькулезным холециститом, которым выполняли видеолапароскопическую холецистэктомию и проводили периоперационное лечение согласно оптимизированному ПУВ. Всем пациентам осуществлялся забор цельной крови с последующим генотипированием методом полимеразной цепной реакции в режиме реального времени. Обезболивающая эффективность оценивалась при помощи визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) и опросника боли Мак-Гилла.

Результаты. У носителей CYP2D6*4 болевой синдром был выше, чем у носителей дикого типа, по данным ВАШ и болевого опросника Мак-Гилла во все исследуемые промежутки. У носителей CYP2C9*2 болевой синдром был ниже, чем у носителей дикого типа во все исследуемые промежутки. У носителей CYP2C9*3 болевой синдром был ниже только через 2 и 6 часов, а также по данным оценочной шкалы боли Мак-Гилла.

Выводы. 1. Наличие полиморфного маркера CYP2D6*4 может снизить эффективность послеоперационного обезболивания трамадолом по сравнению с диким типом. 2. Наличие полиморфного маркера CYP2C9*2 и CYP2C9*3 может повысить эффективность обезболивания кеторолаком по сравнению с диким типом.

400-409 36
Аннотация

Актуальность. Повышение внутрибрюшного давления (ВБД) у больных тяжелым острым панкреатитом (ОП) является одним из пусковых механизмов развития функциональной недостаточности органов, которая приводит к смертельному исходу. В этом случае благоприятный результат лечения больных тяжелым ОП в значительной мере определяется ранней диагностикой и своевременной ликвидацией внутрибрюшной гипертензии (ВБГ). Вместе с тем до настоящего времени не существует единого и согласованного мнения относительно принципов и конкретных способов устранения синдрома ВБГ у больных тяжелым ОП, что в значительной степени усложняет выбор тактики лечения.

Цель. Оценить роль и клиническую значимость мониторинга ВБД у пациентов с тяжелым ОП с различными проявлениями дисфункции органов и на этой основе предложить комплекс лечебных мероприятий, направленных на разрешение интраабдоминальной гипертензии.

Материал и методы. В настоящее исследование были включены 199 пациентов с тяжелым ОП, распределенных на две группы в зависимости от выбранной тактики лечения. В I группу вошли 107 больных, у которых диагностика и лечение заболевания соответствовали общепризнанным стандартам. Во II группу были включены 92 пациента, у которых с целью объективизации степени тяжести и прогноза течения ОП наряду с проведением стандартных исследований дополнительно в процессе лечения осуществлялось мониторирование ВБД и показателей шкалы APACHE II, а также оценивалась выраженность органных дисфункций. У данных больных выбор лечебной тактики, включая применение консервативных мероприятий и хирургических вмешательств, производили на дифференцированной основе, исходя из степени тяжести заболевания и динамики развития ВБГ.

Результаты. Определены роль и значимость мониторирования ВБД и показателей шкалы APACHE II при лечении пациентов с тяжелым ОП. Показано, что применение дифференцированного подхода к выбору тактики лечения у больных с ОП с учетом степени тяжести заболевания и выраженности синдрома ВБГ приводит к снижению госпитальной летальности на 10,3% и послеоперационной летальности — на 11,4%.

Заключение. Мониторирование величины внутрибрюшного давления и показателей шкалы APACHE II в совокупности со стандартными клинико-лабораторными параметрами позволяет четко стратифицировать пациентов по степени тяжести острого панкреатита, что способствует оптимизации выбора лечебной тактики, включая определение методов и сроков проведения оперативного вмешательства, а также применение комплекса действенных лечебных мероприятий, направленных на устранение интраабдоминальной гипертензии.

410-416 57
Аннотация

Актуальность. Статья посвящена одной из самых сложных и дискуссионных проблем в лечении интраабдоминальной инфекции — прогнозированию и диагностике третичного перитонита. Методика перитонеальной лазерной допплеровской флоуметрии (ПЛДФ) позволяет оценить степень нарушений висцеральной микроциркуляции при различных заболеваниях органов брюшной полости.

Цель исследования. Выявить ранние, триггерные показатели перитонеальной микроциркуляции при третичном перитоните, полученные методом ПЛДФ.

Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ результатов лечения 48 пациентов, оперированных по поводу вторичного разлитого гнойного перитонита в клинике общей хирургии Астраханского ГМУ в период с 2015 по 2019 г. Все больные разделены на две равные группы: основную — с развившемся в последующем третичным перитонитом, и сравнения — с купирующимся перитонитом. Исследование перитонеальной микроциркуляции выполнялось в момент лапаротомии, после санации, через 24 и 48 часов. Всего выполнено 768 сканирований. Оценку проводили по шкалам APACHE II, индексу брюшной полости и шкале SOFA. Одним из основных статистических методов был тест ранговой корреляции Спирмена.

Результаты. Через 24 часа после первичной операции значения процента микроциркуляции, среднеквадратического отклонения и коэффициента вариации показали прямую корреляционную зависимость с развитием третичного перитонита. По критерию Спирмена теснота связи по данным показателям составила: r=0,71, r=0,55, r=0,63 соответственно при p≤0,05. Через 48 часов все исследуемые значения микроциркуляции позволяли диагностировать третичный перитонит. Полученные данные коррелировали с данными, полученными по системам оценки тяжести состояния больных.

Выводы:

  1. Общепринятые шкалы оценки тяжести состоянии больных (APACHE II, индекс брюшной полости и SOFA), используемые у больных с разлитым гнойным перитонитом, не позволяют через 24 часа после операции прогнозировать риск развития третичного перитонита. Данные, полученные в результате балльной оценки по вышеперечисленным шкалам, становятся репрезентативными через 48 часов после первичного вмешательства.
  2. В качестве ранних скрининговых показателей перитонеальной лазерной допплеровской флоуметрии для прогнозирования третичного перитонита через 24 часа после первичной операции могут быть использованы: процент микроциркуляции, среднее квадратичное отклонение и коэффициент вариации.
  3. Весь спектр показателей перитонеальной лазерной допплеровской флоуметрии позволяет объективно оценить степень нарушения тканевой микроциркуляции у больных с перитонитом и через 48 часов после первичной операции являться диагностическими критериями развития третичного перитонита.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

417-421 39
Аннотация

Актуальность. Большая часть пострадавших в результате дорожно-транспортных происшествий (ДТП) погибает, не дождавшись прибытия медицинских работников, следовательно, оказание первой помощи травмированным в первые минуты после получения повреждений имеет очень высокую значимость для спасения жизни и здоровья человека. Своевременное и умелое оказание первой помощи пострадавшим в ДТП предупреждает дальнейшее ухудшение состояния организма человека и способно положительно повлиять на весь процесс его дальнейшего лечения и реабилитации.

Цель исследования. Дать характеристику оказанию первой помощи пострадавшим в ДТП на современном этапе и обозначить возможные пути для ее совершенствования.

Материал и методы. Для достижения поставленной цели был проведен анализ результатов отечественных и зарубежных научных исследований и нормативно-правовых актов по проблематике оказания первой помощи пострадавшим в ДТП. Поиск литературы проводили в специализированных научных поисковых системах eLibrary, PubMed, Scopus по ключевым словам: первая помощь, догоспитальный этап, дорожно-транспортный травматизм, ДТП. Для анализа были отобраны научные статьи, опубликованные в период с 1980 по 2020 г. Ресурсы с устаревшей или недостоверной информацией были исключены, некоторые научные работы были обнаружены по ссылкам на статьи. Состояние проблемы оказания первой помощи пострадавшим в результате дорожно-транспортного травматизма большей частью отражают научные публикации за последние 10 лет.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНОЕ СООБЩЕНИЕ

422-426 28
Аннотация

Введение. В связи с развитием устойчивости возбудителей гнойно-воспалительных инфекций (ГВИ) к антибиотикам к лечению стали подключать бактериофаги, которые широко распространены в природе там, где есть гомологичные к ним бактерии. Они находятся и в организме человека, возможно, защищая от ГВИ. Установлено, что летальность у пациентов, имевших бактериофаги, была ниже, чем у пациентов без гомологичных эндогенных бактериофагов. Наиболее часто в биоматериалах (и в моче, и в крови) встречались умеренные бактериофаги, которые «защищали» пациентов от инфекции, несмотря на то, что считается, что эта роль присуща только вирулентным бактериофагам.

Цель работы. Изучение влияния вирулентных и умеренных эндогенных бактериофагов на течение гнойно-воспалительных инфекций у пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).

Материал и методы. В исследование включены 33 пациента, находившиеся на лечении в ОРИТ, с положительной гемокультурой. Из них у 12 (36,4%) были выявлены эндогенные бактериофаги (мужчин — 10, женщин — 2). Из образцов выделено 16 гемокультур различных бактерий.
Бактериологическое исследование крови проводили с помощью автоматического анализатора гемокультур Bactec-9050. Идентификацию выделенных микроорганизмов выполняли с использованием автоматического микробиологического анализатора WalkAway 40. Работу с бактериофагами выполняли традиционными вирусологическими методами на базе ООО НПЦ «МикроМир» .

Результаты и обсуждение. Из 16 положительных гемокультур выделены: Klebsella pneumoniaе — в 7 пробах, Acinetobacter spр.— в 4, Staphylococcus spр. — в 2 и по одному штамму в каждой пробе: Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus и Enterococcus faecalis.
У 12 пациентов (36,4%) были выделены эндогенные фаги, которые были обнаружены ко всем гемокультурам. Исключение составили штаммы K. pneumoniaе, у которых в 42,9% наблюдений (3 случая из 7) бактериофаги отсутствовали.
Из 14 проб крови выделено 11 умеренных бактериофагов, что составило 78,6%, вирулентных 21,4%. Несмотря на это, отмечено защитное действие бактериофагов.

Выводы:

  1. Все гемокультуры содержали гомологичные к ним бактериофаги, за исключением штаммов K. pneumoniaе, у которых в 42,9% случаев эндогенные бактериофаги отсутствовали.
  2. Большинство выделенных эндогенных бактериофагов (78,6%) были умеренными.
  3. При отсутствии гомологичных бактериофагов в крови у пациентов отделения реанимации и интенсивной терапии повышается вероятность смертельного исхода (66,7%) по сравнению с исходами у пациентов, имеющих бактериофаги (33,3%).

ОРГАНИЗАЦИЯ НЕОТЛОЖНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

427-433 30
Аннотация
Базисом оптимизированной традиционной системы эпидемиологического надзора и контроля катетер-ассоциированных инфекций кровотока (КАИК) стал принцип первоочередности выявления и оценки риска возникновения инфекционного осложнения пункционной катетеризации, что практически оправдано включением двух основных компонентов как дополнение к существующей системе: мониторинг пункционной катетеризации, который позволяет получать и анализировать данные о факторах риска возникновения инфекций, связанных с процедурой катетеризации и последующими манипуляциями по эксплуатации устройства, стандартизировать подходы к работе с венозным катетером и усовершенствовать диагностику КАИК; оценка обеспечения эпидемиологической безопасности оказания медицинской помощи катетеризированным пациентам. Эпидемиологическая эффективность риск-ориентированного эпидемиологического надзора, в первую очередь, определялась по снижению уровня заболеваемости КАИК в 1,8 раза по сравнению с исходно определенным реальным уровнем заболеваемости: 12,5‰ (95% доверительный интервал — ДИ 11,8–13,2) vs 22,8‰ (95% ДИ 21,1–24,5) катетеризированных пациентов, p=0,0001.

ПРАКТИКА ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

434-441 47
Аннотация

Актуальность. Тяжелые открытые повреждения нижних конечностей в большинстве случаев являются следствием высокоэнергетической травмы; так, стопа и голеностопный сустав повреждаются в результате автомобильных аварий почти у каждого четвертого пострадавшего. По данным литературы, доля инфекционных осложнений после хирургической обработки открытых повреждений стопы составляет 43–67,9% и не проявляет тенденции к снижению.

Материал и методы. В отделении неотложной пластической и реконструктивной хирургии НИИ СП им. Н.В. Склифосовского за период с 2010 по 2018 год было выполнено 32 операции с применением свободных реваскуляризированных лоскутов у пациентов в возрасте от 16 до 70 лет с обширными посттравматическими дефектами стопы.

Результаты. В результате проведенных операций 30 из 32 пересаженных лоскутов (93,7%) обеспечили опороспособность стопы в послеоперационном периоде. При замещении обширных дефектов мягких тканей опорной поверхности стопы (более 80 см2) использовали свободный кожно-мышечный лоскут широчайшей мышцы спины, при дефектах на тыльной поверхности стопы (менее 80 см2) применяли кожно-фасциальные лоскуты. Отдаленные результаты оценивали по опроснику функциональных возможностей стопы и голеностопного сустава Foot and Ankle Ability Measure (FAAM).

Заключение. Первичное раннее замещение дефектов тканей на стопе свободными реваскуляризированными аутотрансплантатами является методом выбора для решения проблемы подобных травм, так как позволяет сохранить опорную функцию стопы и часто является альтернативой ампутации.

КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ

442-448 47
Аннотация
В статье приведен опыт применения аллографтов в хирургии магистральных артерий нижних конечностей. Кратко показана актуальность применения биопротезов. Ведение пациентов с инфекционными осложнениями остается нерешенной проблемой в сосудистой хирургии. Реконструктивно­восстановительные оперативные вмешательства на сосудах зачастую выполняют повторно. Часто операции проводят при наличии обширных некрозов и трофических язв. Не всегда аутовена доступна для реконструкции магистральной артерии, ввиду чего актуальным остается вопрос выбора материала для повторной реконструкции. В медицинской литературе показана склонность ксенопротезов к аневризматической трансформации в послеоперационном периоде. Информации в мировых и отечественных источниках в области применения артериальных аллографтов немного. Отсутствие четких показаний и противопоказаний к применению, оптимальных сроков сохранения, выбора необходимых консервантов и подходящей среды не позволяют широко использовать аллотрансплантаты в практической хирургии при наличии доступа к технологии забора сосудов, консервации и трансплантации. Проблема применения аллографтов требует дальнейшего глубокого изучения. В связи с этим приведен опыт применения аллографтов в двух нестандартных клинических ситуациях. Сделан вывод о возможности эффективного использования свежезаготовленных артериальных аллографтов от посмертного донора при реконструкции у пациентов с критической ишемией нижних конечностей при отсутствии подходящей аутовены и невозможности использования синтетического протеза.
449-451 41
Аннотация
Обсуждается клиническое наблюдение закрытой травмы живота и изолированного повреждения желчного пузыря. Представлены частота встречаемости и факторы риска развития травмы желчного пузыря.
452-458 39
Аннотация
Представлен случай экстренного экстра-интракраниального микроанастомоза у пациента с острым тромбозом внутренней сонной артерии, сформировавшимся в первые сутки после классической каротидной эндартерэктомии с применением временного шунта в условиях контралатеральной окклюзии. Разобраны причины осложнения. Продемонстрирован комплекс инструментальных обследований, включающих мультиспиральную компьютерную томографию с ангиографией головного мозга и экстракраниальных артерий, а также мультиспиральную компьютерную томографию с изучением показателей перфузии головного мозга после приема ацетазоламида. Представлены основные этапы оперативной коррекции, динамика клинических показателей. Сделано заключение об эффективности и безопасности выбранной стратегии реваскуляризации.

ИСТОРИЯ НЕОТЛОЖНОЙ МЕДИЦИНЫ

459-467 31
Аннотация
В данной работе приводятся сведения, касающиеся недостаточно изученного периода истории Шереметевской больницы и Института скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, — 1916–1925 гг. Использованы данные отечественной историко-медицинской литературы, в научный оборот введен ряд архивных документов, которые объясняют причины значительного сокращения деятельности Шереметевской больницы и Странноприимного дома в 1916 г., закрытия больницы и Дома в 1917 г., а также обстоятельства возобновления работы Шереметевской больницы в 1919 г., организации на ее базе Московской городской станции скорой медицинской помощи в 1919 г. и Института скорой помощи им. Н.В. Склифосовского в 1923 г.
468-483 33
Аннотация

Создание организационных основ клинической токсикологии началось после ее выхода в первой половине ХХ в. из рамок судебной медицины, фармакологии, а также военной и промышленной токсикологии. В этом много значат исследования, начатые в терапевтической клинике НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, что привело к открытию в институте первого в стране токсикологического отделения и дало возможность решения вопросов острых отравлений (ОО) на новом уровне. Очевидные успехи, достигнутые в данном направлении сотрудниками отделения, послужили предпосылкой для создания на базе НИИ СП им. Н.В. Склифосовского Республиканского и Всесоюзного центров лечения ОО, коллективы которых начали активную работу по подготовке соответствующих нормативно-правовых документов и организации токсикологических центров (отделений) в регионах. В результате к концу ХХ столетия в РФ был создан фундамент токсикологической службы – сеть из 44 центров (отделений) лечения ОО в 41 регионе, на сегодняшний день обеспечивающая специализированной помощью население 50% территории РФ и служащая основой для внедрения передовых достижений в данной области.

Выдающаяся роль в формировании клинической токсикологии как нового направления в клинической медицине и создании научной школы клинических токсикологов принадлежит академику РАН Е.А. Лужникову.

Создание организационных основ неотложной клинической токсикологии и ее формирование как самостоятельного научно-практического направления в медицине, в чем немалый вклад принадлежит сотрудникам НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, тесно связаны с научными и практическим достижениями в этой области, оперативным реагированием специалистов на токсикологическую ситуацию в стране, а также распространением полученного опыта в ходе организационной и информационно-консультативной деятельности. Особое значение при этом имеют своевременная подготовка и выход в свет нормативно-правовых документов, регулирующих практическую работу в этой сфере.



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.