Preview

Журнал им. Н.В. Склифосовского «Неотложная медицинская помощь»

Расширенный поиск

Рецензируемое научно-практическое издание

Многопрофильное рецензируемое научно-практическое издание «Журнал имени Н.В. Склифосовского «Неотложная медицинская помощь» (сокращенное название НМП) основано в 2011 г.

Учредители:

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы «Научно-исследовательский институт им. Н. В. Склифосовского Департамента здравоохранения города Москвы»

Межрегиональная общественная организация «Научно-практическое общество врачей неотложной медицины»

ПИ № ФС77-50071 от 04.06.2012

ISSN (Print) 2223-9022
ISSN (Online) 2541-8017 

«Журнал имени Н.В. Склифосовского «Неотложная медицинская помощь» публикует результаты фундаментальных и клинических исследований в области оказания скорой и неотложной медицинской помощи взрослым и детям на госпитальном и догоспитальном этапах, включая механизмы развития заболеваний, клинические проявления, диагностику, подходы к лечению, алгоритмы и организацию такой помощи.

В состав редколлегии и редсовета журнала входят более 80 специалистов, занимающихся проблемами скорой и неотложной помощи. Среди них 19 академиков и 6 членов-корреспондентов РАН и 4 иностранных специалиста.

Главный редактор – академик РАН, профессор Могели Шалвович Хубутия.

Целевая читательская аудитория: специалисты всех профилей, занимающиеся оказанием скорой и неотложной помощи на госпитальном и догоспитальном этапах, аспиранты, ординаторы, студенты, преподаватели вузов.

Журнал «Журнал имени Н.В. Склифосовского «Неотложная медицинская помощь» входит в Перечень ВАК периодических научных и научно-технических изданий, выпускаемых в Российской Федерации, в которых рекомендуется публикация основных результатов диссертаций на соискание ученой степени доктора или кандидата наук.

  • 01.01 – Акушерство и гинекология (медицинские науки),
  • 01.05 – Кардиология (медицинские науки),
  • 01.11 – Нервные болезни (медицинские науки),
  • 01.13 – Лучевая диагностика, лучевая терапия (медицинские науки),
  • 01.15 – Травматология и ортопедия (медицинские науки),
  • 01.17 – Хирургия (медицинские науки),
  • 01.18 – Нейрохирургия (медицинские науки),
  • 01.19 – Детская хирургия (медицинские науки),
  • 01.20 – Анестезиология и реаниматология (медицинские науки),
  • 01.26 – Сердечно-сосудистая хирургия (медицинские науки),
  • 03.04 – Токсикология (медицинские науки),
  • 03.04 – Токсикология (фармацевтические науки),
  • 03.10 – Клиническая лабораторная диагностика (биологические науки),
  • 03.10 – Клиническая лабораторная диагностика (медицинские науки).

Периодичность: 4 выпуска в год
Формат: А4
Объем: 160–200 полос
Тираж: 1000 экз.
Распространение: адресное по РФ и странам СНГ
Подписной индекс объединенном каталоге «Пресса России»– 70012
Доступ к электронным материалам – свободный

Текущий выпуск

Том 10, № 4 (2021)
Скачать выпуск PDF

НОВОЕ О COVID-19 

636-641 11
Аннотация

Цель. Провести ретроспективный анализ исходов лечения COVID-19 у невакцинированных и вакцинированных пациентов.

Материал и методы. В настоящее ретроспективное одноцентровое исследование вошли 209 пациентов, вакцинированных и госпитализированных в СПб ГБУЗ «Городская Александровская больница» по поводу заражения COVID-19 в период с 5 апреля 2021 по 9 июля 2021 г. Средний период между введением вакцины и госпитализацией составил 18,0±11,0 суток. Во всех случаях был получен положительный результат полимеразной цепной реакции (ПЦР) на наличие SARS-CoV-2. Данные пациенты были включены в 1-ю (основную) группу. В группу сравнения вошли 475 невакцинированных больных с сопоставимым поражением легочной ткани по данным мультиспиральной компьютерной томографии органов грудной клетки (МСКТ ОГК) и положительным результатом ПЦР на наличие SARS-CoV-2, подобранных рандомизированным способом за тот же период наблюдения.

Результаты. Поражения легочной ткани согласно результатам МСКТ ОГК на момент поступления группы были сопоставимы (р=0,55). Все смертельные исходы были зафиксированы в группе невакцинированных пациентов (n=46; 9,7%; р<0,0001, статистически значимо). Во всех случаях причиной стало нарастание полиорганной недостаточности. В этой же когорте больных отмечалось статистически значимо большее количество тромбозов глубоких вен верхних и нижних конечностей (р=0,02). В группе вакцинированных пациентов (1-я) артериальные тромбозы разной локализации не диагностировались, тогда как во 2-й группе (сравнения) данная патология была выявлена у каждого 10-го больного. При этом статистически значимо чаще развивался тромбоз артерий нижних конечностей (n=52; 10,9%; р><0,0001). Данное состояние сопровождалось нарастанием лабораторных показателей воспалительной реакции и коагулопатией с прогрессированием поражения легочной ткани до 3–4-й степени по результатам МСКТ. Однако в 37 случаях (7,8%) открытая тромбэктомия оказалась невозможной, и в первые сутки после операции развился повторный тромбоз с последующей ампутацией конечности. В 23 случаях (4,8%) был зафиксирован смертельный исход. Заключение Вакцинация предупреждает тяжелое течение COVID-19: прогрессирование пневмонии, коагулопатии и воспалительного синдрома. У вакцинированных пациентов не наблюдалось смертельных исходов, тромбоэмболии легочной артерии, что демонстрирует отсутствие тяжелого течения заболевания. Все артериальные тромбозы на фоне COVID-19 развиваются у невакцинированных пациентов и сопровождаются высокой частотой повторных тромбозов, требующих последующей ампутации конечности. Широкое внедрение вакцинации будет способствовать уменьшению тяжести течения и профилактике осложнений новой коронавирусной инфекции. Ключевые слова: COVID-19, новая коронавирусная инфекция, тромбоз, SARS-CoV-2, вакцина >˂ 0,0001, статистически значимо). Во всех случаях причиной стало нарастание полиорганной недостаточности. В этой же когорте больных отмечалось статистически значимо большее количество тромбозов глубоких вен верхних и нижних конечностей (р=0,02). В группе вакцинированных пациентов (1-я) артериальные тромбозы разной локализации не диагностировались, тогда как во 2-й группе (сравнения) данная патология была выявлена у каждого 10-го больного. При этом статистически значимо чаще развивался тромбоз артерий нижних конечностей (n=52; 10,9%; р˂ 0,0001). Данное состояние сопровождалось нарастанием лабораторных показателей воспалительной реакции и коагулопатией с прогрессированием поражения легочной ткани до 3–4-й степени по результатам МСКТ. Однако в 37 случаях (7,8%) открытая тромбэктомия оказалась невозможной, и в первые сутки после операции развился повторный тромбоз с последующей ампутацией конечности. В 23 случаях (4,8%) был зафиксирован смертельный исход.

Заключение. Вакцинация предупреждает тяжелое течение COVID-19: прогрессирование пневмонии, коагулопатии и воспалительного синдрома. У вакцинированных пациентов не наблюдалось смертельных исходов, тромбоэмболии легочной артерии, что демонстрирует отсутствие тяжелого течения заболевания. Все артериальные тромбозы на фоне COVID-19 развиваются у невакцинированных пациентов и сопровождаются высокой частотой повторных тромбозов, требующих последующей ампутации конечности. Широкое внедрение вакцинации будет способствовать уменьшению тяжести течения и профилактике осложнений новой коронавирусной инфекции. 

642-648 11
Аннотация

COVID-19 является заболеванием, приводящим помимо дыхательной недостаточности к тромбозам и кровотечениям вследствие нарушений в системе гемостаза. Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО), требующаяся при снижении газообменной функции легких, вносит свой вклад в изменения показателей свертывания крови, что ведет к увеличению риска осложнений геморрагического характера и тромбозов. В статье представлен клинический случай тяжелого течения COVID-19, потребовавший проведения ЭКМО. В ходе лечения был использован Антитромбин-III, что позволило избежать жизнеугрожающих осложнений и успешно завершить процедуру. 

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ 

649-658 9
Аннотация

Цель. Анализ динамики резистентной артериальной гипертензии (РАГ) и спектра неблагоприятных кардиоваскулярных событий у пациентов после классической каротидной эндартерэктомии (КЭЭ) с сохранением каротидного гломуса (КГ) и эверсионной КЭЭ с отсечением КГ.

Материал и методы. В данное когортное сравнительное ретроспективное открытое исследование за период с января 2014 г. по декабрь 2020 г. вошел 761 пациент с гемодинамически значимыми стенозами внутренних сонных артерий (ВСА) и РАГ длительностью более 3 лет. В зависимости от реализованной стратегии реваскуляризации были сформированы две группы: 1-я группа: 38,0% (n=289) — классическая КЭЭ с пластикой зоны реконструкции заплатой (из диэпоксиобработанного ксеноперикарда или синтетическая); 2-я группа: 62% (n=472) — эверсионная КЭЭ с отсечением КГ. Для изучения динамики систолического артериального давления (САД) в дооперационном периоде в течение 4 суток, а в послеоперационном периоде в течение 10 суток измерялось артериальное давление — АД (в период нахождения пациента в реанимации — по данным суточного мониторинга АД; в отделении — 10 раз в сутки ежедневно). Средние цифры САД по всем больным учитывали при построении графика колебания АД.

Результаты. В послеоперационном периоде группы оказались сопоставимы по частоте следующих событий: смерть (группа 1: 0,34% (n=1), группа 2: 0,63% (n=3); р=0,98; ОШ 0,54; 95% ДИ 0,05–5,21), инфаркт миокарда (группа 1: 0,34% (n=1), группа 2: 0,84% (n=4); р=0,71; ОШ 0,40; 95% ДИ 0,04–3,65), ишемический инсульт (группа 1: 0,34% (n=1), группа 2: 1,27% (n=6); р=0,36; ОШ 0,26; 95% ДИ 0,03– 2,25), геморрагическая трансформация (группа 1: 0%, группа 2: 0,84% (n=4); р=0,29; ОШ 0,17; 95% ДИ 0,009–3,35). Однако по числу всех осложнений (смерть + инфаркт миокарда + ишемический инсульт + геморрагическая трансформация), представленных в виде комбинированной конечной точки, пациенты после эверсионной КЭЭ с пересечением КГ превосходили классическую операцию в 3 раза (группа 1: 1,03% (n=3), группа 2: 3,60% (n=17); р=0,05; ОШ 0,28; 95% ДИ 0,08–0,9).

Заключение. Выбор стратегии реваскуляризации у пациентов с гемодинамически значимым стенозом внутренних сонных артерий должен быть персонифицированным и основываться на заключении мультидисциплинарного консилиума, а не только на предпочтениях оперирующего хирурга. У пациентов с резистентной артериальной гипертензией более целесообразно применение классической каротидной эндартерэктомии с пластикой зоны реконструкции заплатой ввиду сохранения каротидного гломуса во время данной операции. Пересечение последнего при эверсионной каротидной эндартерэктомии провоцирует лабильную артериальную гипертензию, прогрессирование резистентной артериальной гипертензии и статистически значимое возрастание числа всех неблагоприятных кардиоваскулярных событий. Таким образом, применение гломус-сберегающей каротидной эндартерэктомии у пациентов с резистентной артериальной гипертензией подтверждает лечебный механизм данной манипуляции в достижении целевого уровня систолического артериального давления. 

659-668 9
Аннотация

В настоящее время реперфузионная терапия является основным методом лечения пациентов с ишемическим инсультом (ИИ). Безопасность и эффективность системной тромболитической терапии при помощи рекомбинантного тканевого активатора плазминогена у пациентов с ИИ в пределах 3 часов, а в последующем 4,5 часа от начала симптомов заболевания была продемонстрирована в исследованиях NINDS (1995) и ECASS III (2008). В 2018 году, основываясь на результатах пяти исследований, были сформулированы четкие показания для выполнения тромбэктомии (ТЭ) у пациентов с ИИ, которые подразумевают выявление тромбоза крупной инсульт-связанной артерии. В условиях непрерывного роста числа взрослого населения, составляющего основную массу пациентов с ИИ, информация о распространенности больных с тромботической окклюзией церебральных артерий, являющихся потенциальными претендентами для выполнения ТЭ, может быть важной для региональных сосудистых центров.

Цель исследования. Охарактеризовать пациентов с ИИ, поступающих в 6-часовом «терапевтическом окне».

Материал и методы. В исследование включены 145 пациентов с церебральным ИИ, поступивших в первые 6 часов от начала развития симптомов заболевания. Всем пациентам с целью верификации окклюзии церебральной артерии выполняли компьютерную томографическую (КТ) ангиографию.

Результаты. В нашем исследовании была установлена корреляция между тяжестью ИИ по шкале NIHSS и вероятностью верификации при помощи КТ-ангиографии тромбоза инсульт-связанной артерии, но у 32,6% пациентов с клиникой тяжелого инсульта (NIHSS не менее 14 баллов) не было выявлено тромботической окклюзии, а у 13% пациентов с клиникой легко протекающего острого нарушения мозгового кровообращения (NIHSS не более 6 баллов), напротив, тромботическая окклюзия была выявлена. Летальность у пациентов с верифицированной тромботической окклюзией церебральной артерии была статистически значимо выше, чем у пациентов без таковой (38% против 10,5%, р<0,001). Столь значительная разница между показателями летальности была обусловлена исходно более тяжелым инсультом (оценка по NIHSS при поступлении 17 [10; 23] против 5 [2; 10], p><0,001, статистически значимо) у больных с тромботической окклюзией инсульт-связанной артерии, а также большей частотой статистически значимых грубых расстройств глотания (30% против 9,5%, p><0,002, статистически значимо), являющихся фактором риска развития пневмонии и такого коморбидного фона, как хроническая болезнь почек и фибрилляция предсердий (30% против 13,7%, р=0,018 и 58% против 29,5%, р=0,001 соответственно). Выводы 1. Тромбоз церебральной инсульт-связанной артерии выявлен у 34,5% пациентов с ишемическим инсультом, поступающих в первые 6 часов от начала заболевания. 2. Основной причиной невыполнения тромбэктомии у пациентов с ишемическим инсультом, поступивших в 6-часовом «терапевтическом окне», является отсутствие верификации тромбоза инсульт-связанной артерии при помощи компьютерной томографической ангиографии. По причине тромбоза другой локализации (отличной от тромбоза внутренней сонной артерии и/или М1 сегмента средней мозговой артерии) 10% пациентов с верифицированным тромбозом не соответствовали существующим в настоящее время критериям отбора для выполнения тромбэктомии. Ключевые слова: ишемический инсульт, реперфузионная терапия, тромбоз мозговой артерии, криптогенный инсульт>˂ 0,001). Столь значительная разница между показателями летальности была обусловлена исходно более тяжелым инсультом (оценка по NIHSS при поступлении 17 [10; 23] против 5 [2; 10], p˂ 0,001, статистически значимо) у больных с тромботической окклюзией инсульт-связанной артерии, а также большей частотой статистически значимых грубых расстройств глотания (30% против 9,5%, p˂ 0,002, статистически значимо), являющихся фактором риска развития пневмонии и такого коморбидного фона, как хроническая болезнь почек и фибрилляция предсердий (30% против 13,7%, р=0,018 и 58% против 29,5%, р=0,001 соответственно).

Выводы. 1. Тромбоз церебральной инсульт-связанной артерии выявлен у 34,5% пациентов с ишемическим инсультом, поступающих в первые 6 часов от начала заболевания. 2. Основной причиной невыполнения тромбэктомии у пациентов с ишемическим инсультом, поступивших в 6-часовом «терапевтическом окне», является отсутствие верификации тромбоза инсульт-связанной артерии при помощи компьютерной томографической ангиографии. По причине тромбоза другой локализации (отличной от тромбоза внутренней сонной артерии и/или М1 сегмента средней мозговой артерии) 10% пациентов с верифицированным тромбозом не соответствовали существующим в настоящее время критериям отбора для выполнения тромбэктомии. 

669-675 14
Аннотация

Рестеноз зоны реконструкции является одним из основных послеоперационных осложнений оперативных вмешательств на артериях нижних конечностей, который развивается в 18–40% случаев и ведет к развитию тромбоза зоны реконструкции и увеличению риска потери конечности до 20–25%. Поиск новых маркеров прогнозирования развития данного осложнения у пациентов с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей (ОААНК) является актуальной проблемой на сегодняшний день.

Цель исследования. Оценка динамики маркеров апоптоза и пролиферации клеток в различные сроки после эндоваскулярного вмешательства и их роль в развитии рестеноза зоны реконструкции у пациентов с ОААНК.

Материал и методы. В исследование были включены 30 пациентов с ОААНК с III стадией заболевания. После дообследования пациентам было выполнено эндоваскулярное вмешательство на артериях бедренно-подколенного сегмента. В случае развития рестеноза зоны вмешательства пациенты были повторно оперированы. У пациентов до операции в первый час, а затем на 1-е, 7-е, 14-е, 21-е, 30-е сутки после операции была взята венозная кровь для определения маркеров Вах, sFas, PDGF BB с помощь иммуноферментного анализа.

Результаты. После эндоваскулярного вмешательства происходил запуск первой волны апоптоза с повышением в крови количества белка Вах (р=0,00003) с 1 по 24 часа с его последующим снижением к 7-м суткам (р=0,0008) по сравнению с количеством на 1-е сутки. Уровень PDGF BB возрастал с 1-х суток после операции (р=0,03) с максимальными значениями на 7-е сутки (р=0,0002) по сравнению с уровнем на 1-е сутки. Затем происходил запуск второй волны с пиковым снижением уровня ингибитора апоптоза sFas на 21-е сутки (р=0,002). У 10 пациентов через 9–12 месяцев развился рестеноз зоны вмешательства с возвратом ишемии конечности. В первый час (р=0,004) у пациентов с рестенозом был статистически значимо повышен уровень белка Вах, при повышении PDGF ВВ на 7-е сутки (р=0,011), а sFas на 21-е сутки (р=0,0001), PDGF ВВ к концу 1-го месяца (р=0,004) по сравнению со значениями у пациентов без данного осложнения.

Выводы. 1. Эндоваскулярное вмешательство вызывает две волны апоптоза в послеоперационном периоде. Первая волна связана с повышением содержания белка Вах в первые часы с последующим увеличением PDGF ВВ на 7-е сутки. Вторая волна апоптоза обусловлена снижением уровня ингибитора апоптоза — sFas на 21-е сутки на фоне сдвига PDGF ВВ к исходному уровню. 2. Повышение содержания белка Вах в первые часы после операции на фоне роста PDGF BB на 7-е сутки при увеличенном количестве sFas на 21-е сутки и PDGF ВВ к концу 1-го месяца ведет к развитию рестеноза зоны вмешательства. 

676-686 14
Аннотация

Актуальность. Актуальность проблемы ишемического инсульта (ИИ) сложно переоценить в современных условиях. Данные по частоте встречаемости и исходам инсульта, особенно среди лиц молодого возраста, вынуждают искать новые стратегии по минимизации его последствий. Недавние экспериментальные исследования показали выраженные нейро-, кардио- и нефропротективные свойства солей лития.

Цель исследования. Оценить влияние хлорида лития на летальность и выраженность когнитивного и неврологического дефицита при ИИ у крыс.

Материал и методы В работе использовали беспородных крыс самцов массой 312±12,5 г. За основу была взята модель фокальной ишемии Лонга. Животные были разделены на пять групп: ложнооперированные, контроль (модель ИИ с введением хлорида натрия 0,9%) и три группы, в которых моделирование ИИ сочетали с введением хлорида лития (в различных концентрациях (4,2 мг/кг, 21 мг/кг и 63 мг/кг). Ведение препарата осуществляли ежедневно на протяжении 14 дней с параллельной оценкой неврологического дефицита.

Результаты. По итогам проведенного эксперимента получили следующие данные в отношении летальности в исследуемых группах: ложнооперированные — 0 из 8, контрольная группа — 13 из 22 (летальность 59%), группа III (хлорид лития, 4,2 мг/кг) — 8 из 14 (летальность 57%), р>0,05 по отношению к контролю, группа IV (хлорид лития, 21 мг/кг) — 6 из 15 (летальность 40%) р>0,05 по отношению к контролю и в группе V (хлорид лития, 63 мг/кг) умерло 4 животных из 15 (летальность 27%) р=0,0317 статистически значимо по отношению к контролю. Хлорид лития в дозах 21 и 63 мг/кг привел к снижению выраженности неврологического дефицита на 2-й день эксперимента. На 15-й день эксперимента различий в степени выраженности неврологических нарушений между анализируемыми группами выявлено не было. Также дозировка 63 мг/кг способствовала лучшей сохранности памяти в ходе оценки когнитивных функций.

Вывод. Хлорид лития в дозировке 63 мг/кг статистически значимо (p=0,037) снижал летальность и выраженность неврологического дефицита при ишемическом инсульте у крыс по сравнению с контрольной группой. 

687-694 10
Аннотация

Актуальность. Предпочтительным методом лечения для внутрисуставных переломов со смещением является открытая репозиция и внутренняя фиксация. Необходимость получения лучшей визуализации геометрии перелома заставила предложить большое количество новых доступов и их модификаций.

Цель. Разработка показаний для расширенного транстрицепитального доступа (РТТД) и определение функциональных результатов при фиксации переломов дистального отдела с использованием данного доступа.

Материал и методы. В исследование включены 186 пациентов с внутрисуставным переломом дистального отдела плечевой кости, которым был выполнен остеосинтез пластинами по стандартной методике. В основную группу вошли 112 пациентов, которые были оперированы с использованием РТТД. В группу сравнения вошли 74 пациента с аналогичным типом перелома, которые были оперированы с применением шевронной остеотомии локтевого отростка. Группы были сопоставимы по возрасту, полу, механизму травмы и характеру перелома. Отдаленные результаты были оценены у 186 пациентов (минимальный срок наблюдения — 12 месяцев).

Результаты. При сравнительном анализе было выявлено, что длительность оперативного вмешательства сократилось в среднем на 20 минут (р=0,03) в основной группе. Ближайшие и среднесрочные результаты оценивали по данным физикальных осмотров, контрольной рентгенографии, динамике прироста амплитуды движения в локтевом суставе. Результаты были сопоставимы. При оценке осложнений миграция фиксаторов выявлена в 5,5% у основной группы и 16% в группе сравнения. В группе сравнения к осложнениям добавились несращение локтевого отростка после остеотомии, миграция спиц с перфорацией кожи, реактивный бурсит.

Выводы. 1. Расширенный транстриципитальный доступ обеспечивает хорошую визуализацию для фиксации переломов дистального отдела плечевой кости. 2. Оценка результатов лечения подтверждает, что остеосинтез с применением этого доступа позволяет сократить время и травматичность операции, избежать осложнений, связанных с остеотомией локтевого отростка, позволяет проводить успешную послеоперационную реабилитацию, достигая хороших функциональных результатов. 

695-701 9
Аннотация

Обоснование. Пограничные ожоги (II степень по МКБ-10) остаются значительной проблемой в комбустиологии. Новые подходы к лечению ожоговых больных связывают с группой современных раневых покрытий (РП) на основе природных биополимеров. Перспективными являются полимеры на основе гиалуроновой кислоты (ГК) — природного компонента внеклеточного матрикса.

Цель исследования. Сравнительное исследование эффективности атравматической раневой повязки на основе полиамидной сетки и раневого покрытия на основе ГК в местном лечении пограничных ожогов.

Материал и методы. Работа основана на наблюдении 215 пациентов, находившихся на стационарном лечении в ожоговом отделении ДВОМЦ ФМБА России в 2014–2018 гг. Всем больным на 2-е–3-и сутки выполняли хирургическую обработку ожоговых ран в объеме дермабразии. Для закрытия послеоперационной раны использовали два типа РП: на основе ГК, n=61, и атравматичные повязки (АП), n=154. Эффективность лечения оценивали по срокам заживления ожогов, выраженности общей и местной воспалительной реакции, качеству восстановленного кожного покрова.

Результаты. При лечении с использованием РП на основе ГК ожоги заживали на 5 суток быстрее, сроки заживления ран до 21-х суток отмечались в 90,2% случаев, при использовании АП — только в 57,1% случаев. РП требовали замены в 2 раза реже, чем АП. При использовании РП местная и общая воспалительная реакция на ожоговую рану развивалась реже и купировалась быстрее. Резистентные микроорганизмы и колонии с обильным ростом, в основной группе обнаруживались в полтора раза реже, чем в группе сравнения. При использовании РП восстановленный кожный покров значительно реже подвержен гипертрофии и рубцеванию.

Заключение. Местное лечение с использованием раневых покрытий на основе гиалуроновой кислоты у больных с пограничными ожогами является более эффективным по сравнению с традиционной атрав­матичной повязкой. Биополимерное раневое покрытие является оптимальным для лечения пограничных ожогов в послеоперационном периоде, так как уменьшается кратность перевязок и вероятность вторичного микробного загрязнения ран, снижается степень контаминации ран микрофлорой, создаются благоприятные условия для раневого процесса. 

702-711 8
Аннотация

Актуальность. Несмотря на имеющийся прогресс в оказании помощи пострадавшим с тяжелой сочетанной травмой с использованием передовых методов диагностики, сохраняется высокий уровень летальности, достигающий 20–30%.

Цель исследования. Оценить влияние ранней диагностики и коррекции повреждений груди на развитие осложнений у пострадавших с сочетанной травмой.

Материал и методы. Изучены результаты диагностики и лечения 89 пострадавших с тяжелой сочетанной травмой. В соответствии со временем поступления в институт пациенты разделены на две группы: I группа — поступили в институт в первые 3 часа после травмы (51 больной), II — переведены из других лечебных учреждений на 3-и–7-е сутки (38). Компьютерную томографию выполняли как стандартный метод диагностики и контроля за динамикой процесса. При развитии гнойно-воспалительных легочных осложнений проводили бактериологическое исследование бронхоальвеолярного лаважа. Лечебные мероприятия включали в себя комплексную интенсивную терапию, дренирование плевральной полости и при необходимости проведение неотложных хирургических вмешательств.

Результаты. В I группе ушиб легких был у 43 пациентов (84%), через 7–10 дней очаги ушиба частично регрессировали у 20 пострадавших (46,5%). При разрыве легкого у 8 (16%) инфильтративные изменения легкого разрешались на 18–30-е сутки, при этом у 4 (50%) из них было присоединение пневмонии вне зон контузии. Во II группе пострадавшие поступали на искусственной вентиляции легких, и воспалительные изменения в легких были у 30 больных (79%). Разрыв легкого на фоне ушиба был у 2 (5,2%). При сравнении групп по составу выделенной микрофлоры обнаружено, что у пациентов II группы чаще выделяли Acinetobacter spp. (46,7% против 17,1% у пациентов I группы, p=0,021) и Enterococcus spp. (30,0% и 8,6% соответственно, p=0,058), а также Klebsiella pneumoniae (46,7% и 37,1%, p=0,6). При этом Staphylococcus aureus у данных пациентов не встречался, тогда как его обнаруживали у 14,3% больных из I группы (p=0,09). Медицинскую помощь в I группе осуществляли по принципам «золотого часа»: в течение первого часа от момента поступления пострадавшим с наличием пневмо- и гемоторакса выполняли дренирование плевральной полости. Во II группе этот прием проводили в других лечебных учреждениях и у 5 пострадавших дополнительно в институте.

Выводы. Ранняя компьютерно-томографическая диагностика сочетанной травмы дает возможность оценить тяжесть повреждений органов груди, других областей тела и определить тактику лечения. Комплексный подход к ведению пострадавших, включающий раннюю диагностику травмы, дренирование плевральной полости, определение тактики ведения, бактериальную оценку отделяемого нижних дыхательных путей, способствует снижению инфекционных осложнений в среднем на 45,46%. 

712-718 11
Аннотация

Проблема лечения ущемленных послеоперационных вентральных грыж не теряет своей актуальности по причине большого количества послеоперационных осложнений и высокого уровня летальности, которые значительно превышают данные показатели в плановой хирургии. Один из вариантов решения данной проблемы — выявление пациентов с высоким риском ущемления, что позволит своевременно выполнить плановую операцию и избежать возможных осложнений. Наиболее актуальным является решение вопроса о сроках операции у пациентов с разущемившимися послеоперационными грыжами. 

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 

719-727 10
Аннотация

Изучение клинической группы пациентов с самоотравлениями гипотензивными препаратами является актуальной и сложной задачей ввиду ее неоднородности, высокой коморбидности соматических и психических (депрессивных) расстройств, а также сочетания ряда неблагоприятных социальных и средовых стрессовых факторов. В настоящем обзоре сформулированы проблемы систематизации эмпирических данных и подходов к исследованию самоотравлений гипотензивными препаратами, а также выделены относительно специфические группы риска, в том числе пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями, принимающие гипотензивные препараты по назначению. Описаны клинические характеристики (сочетание сердечно-сосудистых и тревожно-депрессивных расстройств), психологические характеристики (личностный профиль группы кардиометаболического риска), социально-демографические характеристики и психосоциальные факторы стресса. Описаны фармакологические свойства некоторых гипотензивных препаратов, повышающие риск развития депрессивных расстройств. На основе выделения факторов риска самоотравлений гипотензивными препаратами обоснована необходимость клинико-психологического сопровождения пациентов с самоотравлениями и сформулированы общие принципы профилактики суицидального поведения среди групп наибольшего риска в первичной медицинской сети. 

728-736 10
Аннотация

В обзоре представлены результаты зарубежных исследований, касающихся геопространственного анализа и моделирования распределения травмоцентров и вертолетных баз скорой медицинской помощи в развитых региональных травматологических системах. Оптимальное количество и географическое расположение травмоцентров в регионе определяется с учетом сроков доставки пострадавших в травмоцентры высокого уровня, плотности населения, объема госпитализаций пациентов с тяжелой травмой, частоты межбольничных переводов. Распределение госпитальных ресурсов травматологической системы должно основываться на потребностях населения, варьировать в зависимости от географических и социальных особенностей региона. 

737-749 12
Аннотация

В связи с ростом травматизма и повышением социальной активности беременных наблюдается увеличение у них травм живота в результате дорожно-транспортных происшествий, бытовых конфликтов, насилия. Отсутствие систематических обзоров и метаанализов, касаемых алгоритмизации врачебной тактики при сочетанной закрытой травме живота у беременных, приводит к большому проценту лечебно-диагностических ошибок и осложнений, высокой материнской и перинатальной смертности, что, в свою очередь, диктует необходимость разработки стандартизированного междисциплинарного подхода к ведению этих пациенток.

Цель исследования. Стандартизация лечебно-диагностического подхода к ведению беременных с сочетанной закрытой травмой живота.

Материал и методы. В данном обзоре литературы изложены материалы из отечественных и зарубежных публикаций с января 2015 г. по декабрь 2020 г. из электронных баз медицинской литературы PubMed, Cochrane Library, Scopus, eLibrary с использованием первичной стратегии поиска: травма беременных, сочетанная закрытая травма живота, тактика многоэтапного хирургического лечения, экстренное кесарево сечение, посмертное кесарево сечение, лечебно-диагностический алгоритм, акушерские кровотечения, разрыв матки, отслойка плаценты (всего 571 публикация), с последующим исключением из запроса неполнотекстовых статей, публикаций не на русском или английском языках, рукописей, посвященных открытой травме и акушерским осложнениям нетравматического генеза. Метод извлечения данных выполнен двумя исследователями независимо друг от друга. Произведен анализ многоцентровых исследований, больших серий случаев, оригинальных статей (11 ретроспективных исследований с отбором пострадавших с 2001 по 2015 год; всего 988 беременных с закрытой травмой живота) и клинических рекомендаций; систематических обзоров, метаанализов и рандомизированных клинических исследований за данный период, посвященных закрытой травме живота у беременных, нами не обнаружено. Уровни достоверности доказательств и убедительности рекомендаций в обзоре приведены из российских и иностранных клинических рекомендаций, базирующихся на метаанализах и систематических обзорах до 2015 года.

Результаты. Стандартизирован алгоритм лечебно-диагностической тактики при сочетанной закрытой травме живота у беременных, исходя из их гемодинамического статуса, уточнены показания для малоинвазивных и открытых вмешательств у данной категории пациентов.

Заключение. Своевременная диагностика и междисциплинарный подход способствуют снижению как материнской, так и перинатальной смертности. 

750-759 9
Аннотация

В данном обзоре освещены современные подходы к эндоваскулярной терапии церебрального ангиоспазма при нетравматическом субарахноидальном кровоизлиянии вследствие разрыва церебральной аневризмы (ЦА). Освещены основные клинические рекомендательные протоколы по ведению пациентов с разрывом ЦА, представлены клинические исследования, посвященные применению баллонной ангиопластики, интраартериальному введению различных вазодилататоров, описаны преимущества и осложнения использования различных методик. 

760-768 6
Аннотация

В настоящей статье рассмотрены основные вопросы, касающиеся выбора тактики лечения больных с окклюзионно-стенотическими поражениями аорто-подвздошного сегмента. Продемонстрированы ключевые положения действующих российских, европейских и американских рекомендаций по реваскуляризации периферического русла. Уделено внимание последним исследованиям, сравнивающим результаты открытой хирургии и эндоваскулярных методов коррекции. Приведены клинические случаи, демонстрирующие оптимальные результаты применения интервенционных технологий в условиях протяженного гемодинамически значимого поражения и окклюзии подвздошных артерий. Сделано заключение о высокой эффективности и безопасности эндоваскулярной коррекции в лечении больных с атеросклеротическим поражением аорто-подвздошного сегмента. 

769-777 6
Аннотация

Сердечно-сосудистые заболевания в настоящее время являются наиболее частой причиной смертности во всем мире, а среди смертей от сердечно-сосудистых заболеваний большинство связано с ишемической болезнью сердца (ИБС). ИБС в целом представляет собой серьезную проблему для населения в мире, а острый коронарный синдром (ОКС) ассоциирован с высокой заболеваемостью, смертностью и ложится большим финансовым бременем на систему здравоохранения. Это неотложная ситуация, при которой диагностические и лечебные мероприятия должны выполняться как можно скорее от момента начала заболевания. Диагностика ОКС начинается с тщательной клинической оценки имеющихся у пациента симптомов, электрокардиограммы и уровня в крови тропонина, а также изучения анамнеза заболевания. Ключевые компоненты в лечении ОКС включают коронарную реваскуляризацию при наличии показаний и быстрое начало адекватной антиагрегантной терапии. Представленный обзор литературы посвящен проблемам проведения адекватной антиагрегантной терапии у пациентов с ОКС. 

В ПОМОЩЬ ПРАКТИКУЮЩЕМУ ВРАЧУ 

778-786 6
Аннотация

Актуальность. Острые нарушения мозгового кровообращения в целом, и ишемический инсульт (ИИ) в частности, являются мультифакториальными заболеваниями с чрезвычайно гетерогенными и многочисленными факторами риска. В настоящее время, несмотря на развитие диагностических технологий, приблизительно у 25% пациентов с ИИ не удается установить причины и механизм развития такового (так называемый криптогенный инсульт (КИ)), в результате чего остается неясной оптимальная антитромботическая терапия в качестве вторичной профилактики в этой группе пациентов. Установлено, что у 10—20% пациентов с КИ при детальном обследовании выявляют онкологическое заболевание (ОЗ). Весьма вероятно, что распространенность ИИ, связанного с ОЗ, будет увеличиваться. Национальный онкологический регистр США показал снижение летальности у пациентов с наиболее распространенными формами ОЗ (рак легких, груди и простаты). Активное ОЗ является доказанным фактором риска как ИИ, так и других тромботических событий. Тем не менее около 50% ИИ у пациентов с ОЗ классифицируют как криптогенные, что значительно превышает данный показатель у пациентов без онкологической патологии. Это связано со сложностями прижизненной диагностики патогенетического механизма ИИ у больных с ОЗ.

Цель работы. Повышение информированности врачей-неврологов о причинах, патогенетических механизмах развития и методах диагностики ИИ у пациентов с ОЗ.

Материал и методы. Для достижения поставленной цели были проанализированы результаты научных исследований, посвященных ОЗ как фактору риска КИ. Поиск литературы проводили в электронных поисковых системах Scopus, eLibrary, PubMed по ключевым словам: ишемический инсульт, криптогенный инсульт, онкологическое заболевание, патогенез ишемического инсульта. Для анализа были отобраны научные статьи, опубликованные в период с 1856 по 2021 год. 45% проанализированных работ, посвященных теме КИ, опубликованы не более 5 лет назад.

Заключение. Причиной развития ишемического инсульта может быть как сам онкологический процесс, так и средства и методы лечения такового. Несмотря на то что у 10—20% пациентов с криптогенным инсультом выявляют онкологическое заболевание, в настоящее время остается открытым вопрос, должны ли пациенты с криптогенным ишемическим инсультом проходить скрининг на скрытую онкологическую патологию, и если да, то в каком объеме. Типичными радиологическими паттернами ишемического инсульта у больных с онкологическими заболеваниями являются множественные очаги острой церебральной ишемии в разных сосудистых бассейнах, которые могут указывать на кардиоэмболическую природу и в частности небактериальный тромботический эндокардит. Прижизненная диагностика причин криптогенного инсульта у пациентов с онкологической патологией крайне сложна. Так как одной из ведущих причин криптогенного инсульта на фоне онкологического заболевания является небактериальный тромботический эндокардит, целесообразно выполнение чреспищеводной эхокардиографии в связи с низкой чувствительностью трансторакальной эхокардиографии. 

787-792 6
Аннотация

В настоящее время отсутствуют референтные значения многих лабораторных показателей гомеостаза для геронтологических больных, что затрудняет объективную трактовку их нарушений.

Цель. На основании сравнения референтных значений некоторых лабораторных показателей гомеостаза добровольцев старше 65 лет и лиц трудоспособного возраста предложить их условную норму для лиц геронтологического возраста.

Материал и методы. Исследования лабораторных показателей гомеостаза проведены у 25 добровольцев в возрасте от 60 до 85 лет. Группу сравнения составили 50 доноров в возрасте 18–59 лет. Исследовали показатели: перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы крови; факторов эндогенной сосудистой регуляции; апоптоза лимфоцитов периферической крови; реологии крови; эндотоксикоза, иммунологии. Статистический анализ данных проводили с помощью пакета программы Statistica 10 (StatSoft, Inc., США), при сравнении показателей пользовались непараметрическим методом Манна–Уитни (U-test, ненормальное распределение).

Результаты. У лиц пожилого и старческого возраста в силу физиологического старения, а также влияния эндогенных и экзогенных факторов и сопутствующих заболеваний имеются существенные отличия референтных значений некоторых лабораторных показателей от одноименных параметров лиц трудоспособного возраста.

Выводы. 1. У добровольцев геронтологического возраста по сравнению с трудоспособным вязкоэластичность крови при различных скоростях сдвигового потенциала выше от 1,24 до 1,47 раз; индекс агрегации эритроцитов в движении — в 1,29 раза, агрегация тромбоцитов на 9%, малоновый диальдегид — в 2 раза, содержание погибших лимфоцитов — в 1,4 раза, доля лимфоцитов на стадии раннего апоптоза в 2, 6 раза, сумма циркулирующих иммунных комплексов — в 1,9 раза. 2 Показатели активированного частичного тромбопластинового времени, антитромбин, CD 95, больших циркулирующих иммунных комплексов снижены у добровольцев старше 60 лет по сравнению с лицами трудоспособного возраста в 1,36 раза, на 6%, в 1,67 и в 2,6 раза соответственно. 

ОРГАНИЗАЦИЯ НЕОТЛОЖНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ 

793-799 10
Аннотация

В связи с расширением административных границ города Москвы остается на высоком уровне количество травмоопасных случаев, связанных в том числе с дорожно-транспортными происшествиями (ДТП), техногенными авариями, а также несчастными случаями на производстве. Оказание экстренной медицинской помощи и транспортировка пациентов с острой травмой являются одной из важных задач территориального центра медицины катастроф города Москвы. Авиамедицинская эвакуация пострадавших в стационары мегаполиса позволяет придерживаться правила «золотого часа», что безусловно влияет на снижение инвалидизации и летальности пострадавших при ДТП и несчастных случаях. 

КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ 

800-807 6
Аннотация

Артериовенозные мальформации (АВМ) головного мозга — достаточно редкие сосудистые патологии, однако являются опасными для жизни в связи с риском развития внутримозгового кровоизлияния. Стереотаксическое радиохирургическое лечение пациентов с АВМ головного мозга применяют в тех случаях, когда удаление хирургическим способом не возможно или не может быть проведена эмболизация с устойчивым окклюзионным эффектом. В настоящее время для диагностики АВМ все чаще используют магнитно-резонансную томографию (МРТ) из-за ее неинвазивности и минимальных рисков. При расположении мальформации в функционально значимой зоне для оценки ее взаиморасположения и картирования применяют неинвазивную методику — функциональную МРТ.

Нами представлен опыт радиохирургического лечения пациента 43 лет с разрывом АВМ, расположенной в левой височной доле, вблизи зоны Вернике. Больному было проведено стереотаксическое радиохирургическое лечение на аппарате “Elekta Leksell Gamma Knife Perfection”, с учетом расположения АВМ в функционально значимой зоне, выполнили предоперационное картирование. По прошествии двух лет по данным МР-ангиографии артериальный компонент в проекции облученной АВМ не визуализировался, что подтверждалось данными церебральной ангиографии. Таким образом, на клиническом примере продемонстрирована высокая эффективность МРТ в диагностике и оценке результатов проведенного стереотаксического радиохирургического лечения АВМ. 

808-812 6
Аннотация

Чрескожная эндоскопическая гастростомия (ЧЭГ) получила широкое применение в группе пациентов с синдромом дисфагии и требующих нутриционной поддержки энтеральным питанием. В приведенном наблюдении тяжелое осложнение ЧЭГ — вторичный неотграниченный серозногнойный перитонит, развившийся в связи с несостоятельностью ЧЭГ, на фоне кахексии, гипопротеинемии и явлений гиперкатаболизма. Операцией выбора стала видеолапароскопическая операция, в ходе которой была выполнена ревизия и санация брюшной полости. Основным этапом операции стала гастропексия (стенки желудка к париетальной брюшине) тремя викриловыми швами, что позволило герметизировать область гастростомы. 

813-817 6
Аннотация

Лечение больных с химическими ожогами пищевода и желудка представляет сложную задачу. Исходом химических ожогов может быть перфорация желудка или формирование стриктур пищевода, желудка, двенадцатиперстной и даже начальных отделов тощей кишки.

Больные с сочетанными ожоговыми стриктурами пищевода и желудка являются наиболее сложными для лечения, которое часто требует многоэтапных операций.

В данной работе описан клинический случай хирургического лечения пациента с сочетанным химическим ожогом пищевода и желудка соляной кислотой. Через неделю после госпитализации произошла перфорация желудка. Пациент был экстренно оперирован на фоне перитонита. Особенность операции заключалась в том, что хирурги, сделав гастрэктомию, вывели культю пищевода на переднюю брюшную стенку в эпигастрии и наложили энтеростому. В таком состоянии с выраженным алиментарным истощением (индекс массы тела (ИМТ) — 15) 11.10.2002 больной был доставлен в московскую клинику. В качестве основного хирургического лечения (спустя 1 год) была выполнена реконструктивная операция — загрудинная шунтирующая эзофагопластика правой половиной толстой кишки и терминальным отделом подвздошной кишки в изоперистальтической позиции, а также экстирпация пищевода. В результате длительного лечения и нескольких оперативных вмешательств были получены хорошие результаты в ближайшем и отдаленном периодах. 

818-823 6
Аннотация

Острые отравления барием являются редким, но крайне опасным видом отравлений в структуре химического травматизма. В статье приведен краткий обзор особенностей патогенеза, клинического течения и принципов интенсивной терапии острой интоксикации этим металлом, а также приведены клинические примеры тяжелых отравлений солями бария с отрицательным и положительным исходом у пострадавших, употребивших вместо бария сульфата контрафактный бария карбонат. 



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.