Эндоваскулярное лечение пациентов с острым ишемическим инсультом, вызванным тандемным поражением внутренней сонной артерии

АКТУАЛЬНОСТЬ. Частота встречаемости тандемного поражения внутренней сонной артерии (ВСА) по разным данным составляет 15–30% от всех ишемических инсультов (ИИ), вызванных окклюзией крупной интракраниальной артерии. Однако ввиду отсутствия рандомизированных клинических исследований оптимальная стратегия реваскуляризации в данной когорте пациентов остаётся неопределенной и требует дальнейшего изучения.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Целью данного исследования является изучение эффективности и безопасности разных эндоваскулярных подходов к лечению пациентов с острым ИИ, вызванным тандемным поражением ВСА.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ. В исследование включены 94 пациента с острым ИИ, вызванным тандемным поражением ВСА. После достижения успешной интракраниальной реперфузии (mTICI 2b-3) все пациенты были разделены на две группы. В группе исследования (48 пациентов) после достижения успешной интракраниальной реперфузии пациентам был имплантирован стент в область поражения экстракраниальной ВСА с назначением нагрузочных доз двойной антиагрегантной терапии. В группе сравнения (46 пациентов) после достижения успешной интракраниальной реперфузии пациентам назначали оптимальную медикаментозную терапию в соответствии с текущими международными рекомендациями, в том числе антиагрегантную терапию (в этой группе реваскуляризацию экстракраниальной ВСА рассматривали после достижения благоприятного функционального исхода; оцененивали по модифицированной шкале Рэнкина 0–2). Для анализа полученных данных использовали статистическую программу Stattech.

РЕЗУЛЬТАТЫ. Частота благоприятного функционального исхода через 90 дней (mRs 0–2) в группе исследования и сравнения составили 64,6% и 41,3% соответственно (p=0,024), также отмечалась статистически значимая разница в частоте ранней проходимости экстракраниальной ВСА в группах исследования и сравнения — 89,6% и 67,4% соответственно (p=0,009). Частота симптоматического внутримозгового кровоизлияния в группах была сопоставимой 6,2% и 4,3% соответственно (p=1,000). В группе сравнения смертельный исход отмечался чаще, но разница не была статистически значимой — 19,6% и 10,4% соответственно (p=0,255). Пациенты с ранней проходимостью экстракраниальной ВСА статистически значимо чаще достигали благоприятного функционального исхода (p=0,019) и статистически значимо реже умирали в течение 3 месяцев (p=0,032).

ВЫВОДЫ. Данное исследование показало, что внутрисосудистая тромбоэмболэктомия из окклюзированной крупной интракраниальной артерии в сочетании с экстренным стентированием внутренней сонной артерии является наиболее эффективным эндоваскулярным методом лечения пациентов с острым ишемическим инсультом, вызванным её тандемным поражением.

1. Jadhav AP, Zaidat OO, Liebeskind DS, Yavagal DR, Haussen DC, Hellinger FR Jr, et al. Emergent management of tandem lesions in acute ischemic stroke. Stroke. 2019;50(2):428–433. PMID: 30580729 https://doi.org/10.1161/strokeaha.118.021893

2. Goyal M, Menon BK, van Zwam WH, Dippel DW, Mitchell PJ, Demchuk AM, et al.; HERMES collaborators. Endovascular thrombectomy after large-vessel ischaemic stroke: a meta-analysis of individual patient data from five randomised trials. Lancet. 2016; 387387(10029):1723–1731. PMID: 26898852 https://doi.org/10.1016/s0140-6736(16)00163-x

3. Assis Z, Menon BK, Goyal M, Demchuk AM, Shankar J, Rempel JL, et al.; ESCAPE Trialists. Acute ischemic stroke with tandem lesions: technical endovascular management and clinical outcomes from the ESCAPE trial. J Neurointerv Surg. 2018;10(5):429–433. PMID: 29021311 https://doi.org/10.1136/neurintsurg-2017-013316

4. Anadani M, Spiotta AM, Alawieh A, Turjman F, Piotin M, Haussen DC, et al.; TITAN (Thrombectomy in TANdem Lesions) Investigators. Emergent carotid stenting plus thrombectomy after thrombolysis in tandem strokes: analysis of the TITAN Registry. Stroke. 2019;50(8):2250–2252. PMID: 31577899 https://doi.org/10.1161/strokeaha.118.024733

5. Rubiera M, Ribo M, Delgado-Mederos R, Santamarina E, Delgado P, Montaner J, et al. Tandem internal carotid artery/middle cerebral artery occlusion: an independent predictor of poor outcome after systemic thrombolysis. Stroke. 2006;37(9):2301–2305. PMID: 16888266 https://doi.org/10.1161/01.str.0000237070.80133.1d

6. Saver JL, Goyal M, Bonafe A, Diener H, Levy EI, Pereira VM, et al.; SWIFT PRIME Investigators. Stent-retriever thrombectomy after intravenous t-PA vs. t-PA alone in stroke. N Engl J Med. 2015;372(24):2285–2295. PMID: 25882376 https://doi.org/10.1056/nejmoa1415061

7. Campbell BC, Mitchell PJ, Kleinig TJ, Dewey HM, Churilov L, Yassi N, et al.; EXTEND-IA Investigators. Endovascular therapy for ischemic stroke with perfusion-imaging selection. N Engl J Med. 2015;372(11):1009–1018. PMID: 25671797 https://doi.org/10.1056/NEJMoa1414792

8. Bracard S, Ducrocq X, Mas JL, Soudant M, Oppenheim C, Moulin T, et al.; THRACE investigators. Mechanical thrombectomy after intravenous alteplase versus alteplase alone after stroke (THRACE): a randomised controlled trial. Lancet Neurol. 2016;15(11):1138–1147. PMID: 27567239 https://doi.org/10.1016/s1474-4422(16)30177-6

9. Berkhemer OA, Fransen PSS, Beumer D, van den Berg LA, Lingsma HF, Yoo AJ, et al. A randomized trial of intraarterial treatment for acute ischemic stroke. N Engl J Med. 2015;372(1):11–20. PMID: 25517348 https://doi.org/doi:10.1056/NEJMoa1411587

10. Papanagiotou P., Haussen D.C., Turjman F., Labreuche J, Piotin M, Kastrup A, et al.; TITAN Investigators. Carotid stenting with antithrombotic agents and intracranial thrombectomy leads to the highest recanalization rate in patients with acute stroke with tandem lesions. JACC Cardiovasc Inter. 2018;11(13):1290–1299. PMID: 29976365 https://doi.org/10.1016/j.jcin.2018.05.036

11. Gory B, Piotin M, Haussen DC, Steglich-Arnholm H, Holtmannspötter M, Labreuche J, et al.; TITAN Investigators Thrombectomy in acute stroke with tandem occlusions from dissection versus atherosclerotic cause. Stroke. 2017;48(11):3145–3148. PMID: 28974628 https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.117.018264

12. Kim SJ, Nogueira RG, Haussen DC. Current understanding and gaps in research of carotid webs in ischemic strokes: A Review. JAMA Neurol. 2019;76(3):355–361. PMID: 30398546 https://doi.org/10.1001/jamaneurol.2018.3366

13. Compagne KCJ., van Es ACGM, Berkhemer OA, Borst J, Roos YBWEM, van Oostenbrugge RJ, et al. Prevalence of carotid web in patients with acute intracranial stroke due to intracranial large vessel occlusion. Radiology. 2018;286(3):1000–1007. PMID: 29040040 https://doi.org/10.1148/radiol.2017170094

14. Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, Adeoye OM, Bambakidis NC, Becker K, et al. Guidelines for the Early Management of Patients with Acute Ischemic Stroke: 2019 Update to the 2018 Guidelines for the Early Management of Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2019;50(12):e344–e418. PMID: 31662037 https://doi.org/10.1161/str.0000000000000211