Preview

Журнал им. Н.В. Склифосовского «Неотложная медицинская помощь»

Расширенный поиск

Рецензируемое научно-практическое издание

Многопрофильное рецензируемое научно-практическое издание «Журнал имени Н.В. Склифосовского «Неотложная медицинская помощь» (сокращенное название НМП) основано в 2011 г.

Учредители:

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы «Научно-исследовательский институт им. Н. В. Склифосовского Департамента здравоохранения города Москвы»

Межрегиональная общественная организация «Научно-практическое общество врачей неотложной медицины»

ПИ № ФС77-50071 от 04.06.2012

ISSN (Print) 2223-9022

ISSN (Online) 2541-8017 

«Журнал имени Н.В. Склифосовского «Неотложная медицинская помощь» публикует результаты фундаментальных и клинических исследований в области оказания скорой и неотложной медицинской помощи взрослым и детям на госпитальном и догоспитальном этапах, включая механизмы развития заболеваний, клинические проявления, диагностику, подходы к лечению, алгоритмы и организацию такой помощи.

Кроме оригинальных статей и научных обзоров журнал содержит экспертные мнения, обучающие материалы, случаи из практики, репортажи с прошедших профильных научных мероприятий, рекомендации библиографа и другую полезную информацию.

В состав редколлегии и редсовета журнала входят более 40 специалистов, занимающихся проблемами скорой и неотложной помощи. Среди них 12 академиков и 8 членов-корреспондентов РАН и 4 иностранных специалиста.

Главный редактор – член-корреспондент РАН, профессор Могели Шалвович Хубутия.

Целевая читательская аудитория: специалисты всех профилей, занимающиеся оказанием скорой и неотложной помощи на госпитальном и догоспитальном этапах, аспиранты, ординаторы, студенты, преподаватели вузов.

Журнал «Журнал имени Н.В. Склифосовского «Неотложная медицинская помощь» входит в Перечень ВАК периодических научных и научно-технических изданий, выпускаемых в Российской Федерации, в которых рекомендуется публикация основных результатов диссертаций на соискание ученой степени доктора или кандидата наук.

  • 14.01.01 – Акушерство и гинекология (медицинские науки),
  • 14.01.05 – Кардиология (медицинские науки),
  • 14.01.11 – Нервные болезни (медицинские науки),
  • 14.01.13 – Лучевая диагностика, лучевая терапия (медицинские науки),
  • 14.01.15 – Травматология и ортопедия (медицинские науки),
  • 14.01.17 – Хирургия (медицинские науки),
  • 14.01.18 – Нейрохирургия (медицинские науки),
  • 14.01.19 – Детская хирургия (медицинские науки),
  • 14.01.20 – Анестезиология и реаниматология (медицинские науки),
  • 14.01.26 – Сердечно-сосудистая хирургия (медицинские науки),
  • 14.03.04 – Токсикология (медицинские науки),
  • 14.03.04 – Токсикология (фармацевтические науки),
  • 14.03.10 – Клиническая лабораторная диагностика (биологические науки),
  • 14.03.10 – Клиническая лабораторная диагностика (медицинские науки).

Периодичность: 4 выпуска в год

Формат: А4

Объем: 60–90 полос

Тираж: 1000 экз.

 

Распространение: адресное по РФ и странам СНГ

Подписной индекс в каталоге «Газеты. Журналы» ОАО Агентство "Роспечать" – 70012

Доступ к электронным материалам – свободный

Текущий выпуск

Том 10, № 1 (2021)
Скачать выпуск PDF

ОТ РЕДАКЦИИ 

НОВОЕ О COVID-19 

14-26 73
Аннотация

 COVID-19, как и другие респираторные вирусы, имеет внелегочные проявления. В частности, воздействие вируса приводит к поражению сердечно-сосудистой системы (ССС), патофизиологические механизмы которого до конца не ясны; не сформировано полноценное понимание механизмов взаимодействия COVID-19 и ССС. В статье проанализированы современные представления о COVID-19, рассмотрены возможные звенья патогенеза,  предпринята попытка систематизации патофизиологических механизмов поражения ССС и их осложнений,  проанализирована связь с сердечно-сосудистой коморбидностью, описаны особенности патоморфологии и предположительный долгосрочный прогноз.  Представленные сведения могут способствовать пониманию  двустороннего взаимодействия кардиоваскулярных заболеваний и эффектов COVID-19 для  разработки эффективных профилактических мер и принятия  верного решения в выборе терапевтической тактики для  пациента в рамках системного подхода.  

27-32 43
Аннотация

Актуальность Режим самоизоляции, введенный для ограничения распространения COVID-19, нарушил привычный жизненный уклад большинства населения, что могло вызвать повышенную тревожность и депрессивные состояния у части граждан и послужить поводом к развитию острых экзотоксикозов.

Цель исследования Оценить влияние пандемии COVID-19 на структуру острых отравлений на основании их сравнительного анализа в периоды с марта по май 2019 и 2020 годов.

Материал и методы «Карты стационарного больного» пациентов, находившихся на лечении в отделении острых отравлений и соматопсихиатрических расстройств НИИ СП им. Н.В. Склифосовского в марте–мае 2019 и 2020 годов. Для обработки данных использована программа Statistica 10.0. 

Результаты Общее количество и гендерный состав пациентов в сравниваемых периодах практически не отличались. В 2020 году на 23% выросла доля лиц 30–39-летнего возраста и на 7% снизилась доля пациентов в возрасте старше 50 лет.
Частота острых отравлений лекарственными препаратами в целом в 2020 году снизилась на 10%, отмечено преобладание среди них седативных средств и  антидепрессантов. Выявлено увеличение случаев  передозировки нестероидными противовоспалительными  средствами, антибиотиками и противовирусными  препаратами, вероятно, в результате самолечения при  подозрении на COVID-19. Доля отравлений наркотическими и психоактивными веществами выросла на 5%,  преимущественно за счет передозировок синтетическими  наркотиками и сочетаниями наркотиков разных групп. При этом в 2,4 раза уменьшилось число случаев употребления лекарств с рекреационными целями. В марте–мае 2020 года в 4 раза выросло число пациентов с тяжелыми  отравлениями алкоголем и в 2,7 раза — число лиц с другими нозологическими формами отравлений, которые на момент госпитализации находились в состоянии алкогольного  опьянения. Отмечено в 2 раза больше бытовых интоксикаций парами хлора, а также отравления  изопропиловым спиртом, что можно связать с частым  неправильным использованием дезинфицирующих средств.

Выводы Таким образом, пандемия и введение ограничительных мер на разные виды социальной активности, связанные с борьбой пропив распространения COVID-19, повлияли на структуру острых экзотоксикозов в Москве в период с марта по май 2020 года. Выявленные изменения в характере острых отравлений в определенной мере отражают общемировые тенденции. 

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ 

33-47 34
Аннотация

Цель Изучение госпитальных результатов экстренной каротидной эндартерэктомии (КЭЭ) и каротидной ангиопластики со стентированием (КАС) в острейшем периоде острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК).

Материал и методы C января 2008 по август 2020 г. в  исследование вошли 615 пациентов с гемодинамически  значимыми стенозами внутренних сонных артерий (ВСА),  оперированными в острейшем периоде ишемического  инсульта (в течение 3 суток от дебюта ОНМК). В зависимости от реализованного вида реваскуляризации все больные были распределены на две группы: 1-я группа — КАС (n=312); 2-я группа — КЭЭ (n=357). Критериями включения стали: 1. Неврологические нарушения легкой степени: от 3  до 8 баллов по шкале NIHSS; не более 2 баллов по  модификационной шкале Рэнкина; более 61 балла по шкале Бартел; 2. Показания для КЭЭ/КАС согласно действующим  национальным рекомендациям; 3. Ишемический очаг в  головном мозге не более 2,5 см в диаметре.  Критерии  исключения: 1. Наличие противопоказаний к КЭЭ/КАС.  Каротидную ангиопластику со стентированием выполняли по стандартной методике, во всех случаях использовали  системы защиты от дистальной эмболии. Каротидную эндартерэктомию производили по классической и эверсионной методикам. При ретроградном давлении в ВСА  менее 60% от системного устанавливали временный  шунт (ВШ). В послеоперационном периоде всем больным  выполняли мультиспиральную компьютерную томографию  (МСКТ) головного мозга (ГМ). При отсутствии  отрицательной динамики в неврологическом статусе — МСКТ выполняли на 7-е сутки после операции, при наличии  — неотложно. Под контрольными точками понималось  развитие таких неблагоприятных кардиоваскулярных событий, как летальный исход, инфаркт миокарда (ИМ),  ОНМК/транзиторная ишемическая атака (ТИА), «немые» ОНМК, «немые» геморрагические трансформации,  комбинированная конечная точка (смерть + все ОНМК/ ТИА+ИМ). «Немыми» считали инсульты, диагностированные  по данным контрольной МСКТ ГМ, не имеющие  симптоматики.

Результаты При анализе госпитальных осложнений  значимые различия не были получены по частоте  летального исхода (группа 1: n=6 (1,92%); группа 2: n=8  (2,24%); р=0,98; ОШ=0,85; 95% ДИ 0,29–2,49); ИМ (группа 1: n=5 (1,6%); группа 2: n=5 (1,4%); р=0,91; ОШ=1,14; 95% ДИ 0,32–3,99); ОНМК (ишемический тип)/ТИА (группа 1: n=5 (1,6%); группа 2: n=6 (1,7%); р=0,82; ОШ=0,95; 95% ДИ 0,28–3,15), а также «немых» ОНМК (группа 1: n=7 (2,2%); группа 2: n=15 (4,2%); р=0,23; ОШ=0,52; 95% ДИ 0,21–1,3). Однако подавляющее большинство геморрагических  трансформаций (группа 1: n=2 (0,64%); группа 2: n=13 (3,6%);  р=0,018; ОШ=0,17; 95% ДИ 0,03–0,76) и все «немые»  геморрагические трансформации (группа 1: n=0; группа 2:  n=26 (7,3%); р=0,001; ОШ=0,02; 95% ДИ 0,001–0,33) были зафиксированы только в группе КЭЭ, что отразилось на  максимальных значениях комбинированной конечной  точки: группа 1: n=22 (7,05%); группа 2: n=73 (20,4%);  р<0,0001; ОШ=0,29; 95% ДИ 0,17–0,48). Таким образом в группе КЭЭ осложнение получил каждый 5-й пациент.

Заключение Для больных в острейшем периоде острого нарушения мозгового кровообращения наиболее  безопасным способом реваскуляризации является  каротидная ангиопластика со стентированием. Во многом это обусловлено снижением риска реперфузионного синдрома и профилактикой эмболии благодаря применению современных систем защиты. Каротидная эндартерэктомия может выполняться с сопоставимой эффективностью только при установке временного шунта во  внутренние сонные артерии при условии отсутствия  нестабильной атеросклеротической бляшки.  

48-57 33
Аннотация

ВВЕДЕНИЕ Остро возникшее головокружение (ОВГ) может быть проявлением большого числа заболеваний, среди которых как доброкачественная патология, так и жизнеугрожающие состояния, в том числе — инсульт. В  своем диагностическом поиске врач может придерживаться  двух тактик: исключения периферических  вестибулопатий (самой частой причины ОВГ) и выявления  симптомов поражения центральной нервной системы.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Сопоставление данных инструментальных методов исследования с клинической  картиной у пациентов с ОВГ.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ Обследовали 160 пациентов, поступивших в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского с единственной или ведущей жалобой на головокружение.
Всем больным исследовали неврологический статус, проводили позиционные маневры Дикса–Холлпайка (ДХ) и Пагнини–МакКлюра (ПМК), тест Хальмаги–Кертойза (ХК), выполняли дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий, трансторакальную эхокардиографию, компьютерную томографию и магнитно-резонансную  томографию головного мозга. У больных с подозрением на кардиогенную причину головокружения диагностический поиск включал суточное мониторирование  электрокардиографии по Холтеру.

РЕЗУЛЬТАТЫ Частота некоторых симптомов отличалась у пациентов с острыми нарушениями мозгового  кровообращения (ОНМК) и другими заболеваниями. У  пациентов с ОНМК такой симптом, как сильная постуральная неустойчивость выявляли статистически значимо чаще, чем у больных с другими причинами головокружения (44% против 6%, p<0,05). Чувствительность и специфичность данного симптома у больных с инсультом составила 44% и 94% соответственно. Горизонтальный нистагм, меняющий направление в зависимости от установки взора, выявили у 5 пациентов с ОНМК (31%)
и не наблюдали у пациентов с другими заболеваниями. Чувствительность симптома составила 31%, а специфичность — 100%. Позиционные маневры ДХ и ПМК были положительными только у пациентов с доброкачественным  пароксизмальным позиционным головокружением. 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Основными симптомами, позволяющими заподозрить инсульт у больных с остро возникшим  головокружением, являются постуральная неустойчивость и  горизонтальный нистагм, меняющий направление. Чувствительность и специфичность сильной постуральной  неустойчивости составила 44% и 94%, а нистагма,  меняющего направление — 31% и 100% соответственно. Положительные позиционные маневры Дикса–Холлпайка и  Пагнини–МакКлюра позволяют исключить инсульт и  установить диагноз доброкачественного пароксизмального  позиционного головокружения у пациентов с остро  возникшим головокружением. Тест Хальмаги-Кертойза может быть положительным как при периферических  вестибулопатиях (вестибулярный нейронит, синдром Меньера, лабиринтит), так и при инсульте в бассейне  передней нижней мозжечковой артерии и не может быть  применен для подтверждения периферической  вестибулопатии. Суточное мониторирование данных электрокардиографии по Холтеру позволяет выявить  нарушение проводимости сердца как причину  головокружения у пациентов с эпизодами несистемного  головокружения. 

58-65 35
Аннотация

АКТУАЛЬНОСТЬ Вопросам хирургического лечения распространенных форм вторичного перитонита на настоящий момент уделяется большое внимание, что связано с неудовлетворенностью результатами лечения данной группы больных и отсутствием унифицированного подхода к хирургической тактике у пациентов, требующих неоднократных хирургических вмешательств для адекватной
санации брюшной полости.

ЦЕЛЬ Улучшение непосредственных результатов лечения пациентов с распространенным вторичным перитонитом путем определения подходов к выбору оптимальной хирургической тактики.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ Проведен анализ результатов лечения 220 больных с распространенными формами вторичного перитонита, находившихся на лечении в Елизаветинской больнице Санкт-Петербурга в период с
2013 по 2019 г. Указанные больные были разделены на две группы, сопоставимые по основным признакам, в том числе по глубине патоморфологических изменений брюшной полости, оцениваемой путем подсчета индекса брюшной  полости (ИБП) и Мангеймского индекса перитонита (МИП). Основную группу составили 109 больных, в лечении которых использовали разработанный алгоритм,  подразумевающий проведение плановых санационных  релапаротомий в сроки до 2 суток у больных с высокими значениями ИБП и МИП. В группу сравнения вошли 111 пациентов, которым санационные вмешательства  осуществлялись «по требованию», то есть при наличии  признаков персистенции инфекционного процесса в  брюшной полости. Результаты лечения сравнивались путем оценки уровня и структуры послеоперационной  летальности, частоты осложнений, длительности  пребывания в реанимационных отделениях и стационаре.  Произведены математико-статистическая обработка данных, расчеты интенсивных и экстенсивных коэффициентов  признаков, оценка статистической значимости различий  признаков по исследуемым группам путем оценки t-критерия для параметрических и хи-квадрат для  непараматерических показателей соответственно.

РЕЗУЛЬТАТЫ Применение дифференцированного подхода к проведению плановых релапаротомий у больных с распространенным перитонитом позволило уменьшить  общую летальность в 1,7 раза (c 51,3 до 30,2%) (р=0,001) за счет снижения удельного веса абдоминального сепсиса как  причины неблагоприятного исхода. Значимого влияния  применения указанного алгоритма на частоту и структуру  осложнений, а также длительность полиорганной  недостаточности выявлено не было. 

ВЫВОД Использование плановых санационных  релапаротомий среди отобранных больных способствует уменьшению послеоперационной летальности, не оказывая  существенного негативного влияния на другие результаты лечения.

66-72 30
Аннотация

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ    Проанализировать результаты применения латерального экстраартикулярного тенодеза (ЛЭАТ) из сухожилия полусухожильной мышцы (СПСМ) и из илиотибиального тракта (ИТТ) у пациентов с выраженной переднеротационной нестабильностью коленного сустава при анатомической антеградной реконструкции передней крестообразной связки (рПКС) ВТВ-трансплантатом.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ    Изучены 138 пациентов с Pivot shift-тестом – 3+ и Lachman-тест 2+ или 3+ степени после артро-скопической рПКС ВТВ-аутотрансплантатом. В 65 случаях (47,1%) рПКС дополняли ЛЭАТ из СПСМ (1-я группа), остальным 73 пациентам (52,9%) — ЛЭАТ из ИТТ (2-я группа).

РЕЗУЛЬТАТЫ    По IKDC-2000, KOSS и Lysholm-Tegner score группы статистически не различались. Однако боль в зоне ЛЭАТ, несостоятельность ЛЭАТ с появлением Pivot shift-теста — 1+, ревизионные реконструкции — чаще наблюдались во 2-й группе (р<0,05). Гематомы подколенной области (р<0,001), более длительные операции (р<0,01) чаще наблюдали в 1-й группе. 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ    Латеральный экстраартикулярный тенодез является клинически эффективным дополнением анатомической антеградной реконструкции передней крестообразной связки ВТВ-аутотрансплантатом у пациентов с Pivot shift-тестом 3+ и Lachman-тест 2+ или 3+. Однако более надежным вариантом, в том числе с точки зрения повторных реконструкций, следует считать латеральный экстраартикулярный тенодез из сухожилия полусухожильной мышцы. Вместе с тем, латеральный экстраартикулярный тенодез из илиотибиального тракта является более простой, быстрой и экономически более выгодной техникой, демонстрирующей при этом хорошие показатели стабильности коленного сустава.

73-82 30
Аннотация

АКТУАЛЬНОСТЬ    Структурное поражение вещества головного мозга у взрослых является одной из наиболее частых причин возникновения эпилепсии. В настоящее время таким пациентам назначается лекарственная терапия и/или хирургическое лечение. При таком подходе эпилептические приступы могут сохраняться у значительной части пациентов (до 30% в зависимости от заболевания).

ЦЕЛЬ    Уточнить эффективность стереотаксической радиохирургии (СРХ) в составе комплексного лечения пациентов, страдающих фармакорезистентной симптоматической эпилепсией при склерозе гиппокампа, сосудистых мальформациях, некоторых доброкачественных опухолях головного мозга и его оболочек.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ    Проведено обследование и радиохирургическое лечение 45 пациентов с различными заболеваниями головного мозга, сопровождающимися симптоматической эпилепсией, при условии недостаточной эффективности ранее перенесенного консервативного или хирургического лечения. На протяжении срока наблюдения произведена оценка частоты приступов и зафиксированы наличие и характер послеоперационных осложнений.

РЕЗУЛЬТАТЫ    При медиане срока наблюдения 30 месяцев хорошие исходы (класс I–II по шкале J. Engel) отмечены у 5 из 8 пациентов со склерозом гиппокампа, перенесших СРХ после амигдалогиппокамплобэктомии; частота приступов снизилась у всех пациентов. Осложнения СРХ отмечены у 2 пациентов и имели транзиторный характер. В группе пациентов с менингиомами у 4 из 8 пациентов приступы полностью прекратились, у 3 пациентов частота приступов снизилась более чем на 90%, еще у 1 больного частота приступов снизилась на 60%. Осложнений СРХ за время срока наблюдения выявлено не было. При внутримозговых опухолях (диффузная астроцитома) исход Engel Ia отмечен у обоих пациентов. В группе пациентов с кавернозными ангиомами — хорошие исходы (I–II класс по шкале J. Engel) у 17 пациентов (85%). Ухудшение состояния (исход Engel IVc) наблюдали у 1 пациента (5%), у 2 пациентов (10%) развились осложнения СРХ. В группе пациентов с артериовенозными мальформациями хорошие исходы (I–II классы по шкале J. Engel) — у всех 7 пациентов. У 1 пациента выявлено осложнение после СРХ.

ВЫВОДЫ    Представленные результаты подтверждают высокую эффективность и низкий риск побочных эффектов при использовании стереотаксической радиохирургии в комплексном лечении пациентов с эпилепсией, ассоциированной с часто встречающимися структурными поражениями головного мозга.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНОЕ СООБЩЕНИЕ 

83-90 33
Аннотация

АКТУАЛЬНОСТЬ    Переломы проксимального отдела плечевой кости чаще встречаются у пожилых людей. Рутинными являются два варианта хирургического лечения таких переломов — первичное эндопротезирование и остеосинтез металлическими фиксаторами. Оба метода у пожилых пациентов наиболее эффективны при аугментации проксимального отдела плечевой кости. С этой целью используют метилметакрилатный цемент или костные алло-/аутотрансплантаты. Однако частота неудовлетворительных функциональных результатов после оперативного лечения остается высокой.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ    Разработать аллогенный трансплантат для укрепления проксимального отдела плечевой кости при остеосинтезе оскольчатых переломов, сопровождающихся дефицитом костной ткани, обладающий остеокондуктивными свойствами и способный быть носителем биологически активных веществ.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ    Для изготовления трансплантата использовали головку, шейку и часть диафиза малоберцовой кости кадавера. Формировали трансплантат длиной 6–8 см, который насыщали раствором коллагена. Были прооперированы 10 пациентов с 4-фрагментными переломами проксимального отдела плечевой кости. Рентгенографию и компьютерную томографию оперированного сустава проводили на следующий день после операции, через 6 недель, 6 месяцев и через год после операции. Сроки наблюдения составили от 6 до 18 месяцев.

РЕЗУЛЬТАТЫ    При оценке остеокондуктивного эффекта в культуре клеток при насыщении трансплантата коллагеном содержание клеток на поверхности кости составляло 5–8 тыс/см2, на образце, пропитанном плазмой и насыщенном факторами роста — 16–18 тыс/см2. Исследуемые костные трансплантаты были биосовместимы и не токсичны для культуры фибробластов. На поверхности костного трансплантата без коллагена происходила адгезия минимального количества клеток. После насыщения трансплантата коллагеном увеличивалась адгезивная активность клеток на костном матриксе, что свидетельствует о наличии остеокондуктивного эффекта. Добавление плазмы, насыщенной факторами роста, способствовало увеличению количества прикрепленных клеток, поэтому трансплантат может применяться как носитель биологически активных веществ.
У всех пациентов (кроме одного с несросшимся переломом) при контрольной рент¬генографии в послеоперационном периоде не выявлено вторичного варусного смещения голов¬ки плечевой кости.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ    Разработанный трансплантат не токсичен, не обладает иммуногенностью, имеет более выраженные остеокондуктивные свойства по сравнению с нативными костными аллотрансплантатами, что способствует его заселению клетками. Применение такого трансплантата в клинической практике позволяет добиться сращения перелома и предотвратить вторичное смещение отломков.

91-99 56
Аннотация

ВВЕДЕНИЕ Определение степени угнетения сознания у пациентов с поражением головного мозга при поступлении в отделение реанимации и интенсивной терапии является первоочередной задачей. С целью проведения быстрой и при этом достаточно полной такого рода оценки в 1974 г. нейрохирургами из Университета Глазго Graham Teasdale и Bryan Jennett был разработан алгоритм, состоящий из последовательной серии тестов в виде открывания глаз, речевого и двигательного ответов, получившего названия “Glasgow Coma Scale” («Шкала комы Глазго»). Эта шкала получила мировое признание и в течение многих десятилетий является основной для определения состояния сознания у наиболее тяжелых больных с поражением мозга. Отсутствие валидированной версии (англ., validation — тестирование информационного продукта на пригодность) данной шкалы затрудняет ее применение в России, а использование доступных в настоящее время версий, не прошедших все необходимые этапы валидации, искажает первоначально заложенный смысл шкалы и не позволяет получать достоверные клинические результаты при обследовании пациентов с острыми нарушениями сознания.

ЦЕЛЬ Разработка официальной русскоязычной версии  Шкалы комы Глазго с учетом языковых и культурных  особенностей (1­й этап валидационного исследования). 

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ Сотрудниками Центра валидации международных шкал и опросников ФГБНУ НЦН получено согласие G. Teasdale на проведение валидации Шкалы комы Глазго в России. Двумя русскоязычными профессиональными дипломированными переводчиками в  сфере медицины выполнен прямой перевод оригинальной англоязычной шкалы, а обратный перевод осуществлен носителями языка с медицинским образованием. Было  проведено пилотное тестирование на 15 пациентах с острым нарушением сознания, два заседания экспертной  комиссии (до и после пилотного тестирования).

РЕЗУЛЬТАТЫ По результатам первого заседания экспертной комиссии была проведена лингвокультурная адаптация текста шкалы. В ходе пилотного тестирования у  исследователей не возникло трудностей при понимании и  интерпретации инструкций. По итогам состоялось второе  заседание экспертной комиссии и была утверждена  финальная русскоязычная версия, которая представлена в данной статье и доступна для скачивания на сайте Центра валидации международных шкал и опросников ФГБНУ НЦН.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Русскоязычная версия Шкалы комы Глазго впервые официально представлена и рекомендована к использованию как в клинической, так и в  исследовательской практике в России и других русскоговорящих странах. В следующей публикации будет освещен результат оценки психометрических свойств (воспроизводимости, межэкспертной согласованности и чувствительности) русскоязычной версии шкалы. 

100-107 36
Аннотация

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Сравнить эффективность хирургического лечения пациентов с гипертензивными внутримозговыми гематомами (ВМГ) субкортикальной локализации методами эндоскопической аспирации и открытого удаления.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ Проанализированы результаты хирургического лечения 97 пациентов с гипертензивными субкортикальными гематомами. В 1-й группе (n=52) выполняли эндоскопическую аспирацию ВМГ с использованием безрамной навигационной станции, во 2-й  группе (n=45) проводили открытое удаление ВМГ микрохирургическим методом.

РЕЗУЛЬТАТЫ Летальность среди пациентов в возрастной группе старше 71 года после эндоскопической аспирации ВМГ была значительно ниже, чем после открытого удаления (30,8% и 60% соответственно). При снижении уровня бодрствования до сопора летальность при эндоскопическом удалении составила 50%, а при открытом вмешательстве — 66,7%, при снижении до комы — 100% в обеих группах. Среди пациентов 1-й группы с объемом ВМГ менее 40 см3 летальность составила 11,1%, тогда как во 2-й группе этот показатель был практически в 2 раза выше — 20%. При эндоскопическом удалении ВМГ объемом от 40 до 60 см3 летальность достигала 14,3%, а при открытом удалении гематомы аналогичного объема этот показатель достигал 30%, в то время как показатель летальности в обеих группах был схож при объеме ВМГ от 61 до 100 см3 и составил 23,1% и 21,4% в 1-й и 2-й группах соответственно. Радикальность удаления гематомы в 1-й и 2-й группах составила 86,4% и 86% соответственно.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ При эндоскопическом удалении гипертензивных субкортикальных гематом выявлено большее число пациентов с хорошим восстановлением, а послеоперационная летальность оказалась ниже на 11,3%, чем при открытом удалении, что наряду с простотой исполнения и малоинвазивностью свидетельствует о безопасности и эффективности использования метода  эндоскопической аспирации при хирургическом лечении  пациентов с внутримозговыми гематомами  субкортикальной локализации.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 

108-121 31
Аннотация

 Анализ данных литературы позволил установить, что на сегодняшний день энтеральное питание (ЭП) солидарно признается специалистами предпочтительным методом  нутритивной терапии, существенно влияющим на течение  критических состояний (КС). Применение ЭП затрагивает  сейчас практически всю нозологию, формирующую когорту  таких пациентов. В наименьшей степени научный анализ возможностей ЭП коснулся острых отравлений, где, учитывая особую опасность для жизни их тяжелых форм, имеются большие перспективы для дальнейших  исследований такого рода. Особо подчеркивается, что  проведение ЭП преимущественно в первые 24–48 часов от начала заболевания в наибольшей степени влияет на достижение положительных результатов лечения КС, сопровождаясь улучшением метаболических процессов в органах и тканях. Наблюдается большой интерес к изучению  патогенеза КС путем оценки изменений  показателей гомеостаза с помощью современного  лабораторного и инструментального контроля, что  укрепляет научную базу ЭП. Одновременно это также способствует раскрытию его саногенеза. Учитывая то, что наряду с иммунологическими сдвигами формирование  окислительного стресса и гемореологических нарушений  имеет особое значение в патогенезе КС, будучи в немалой  степени причастно к развитию эндогенной интоксикации и их необратимости, перспективны исследования в отношении  ЭП в указанном направлении, которые, на наш  взгляд, пока носят весьма ограниченный характер, а в  отношении гемореологии, по доступным нам данным, не  представлены вовсе. Отсутствуют также обобщенные актуальные данные об экономической составляющей ЭП. Дальнейшее совершенствование ЭП, а также  соответствующие организационные мероприятия, как представляется, могут вывести этот метод на более высокий  уровень эффективности и, соответственно, безопасности, что  в сочетании с экономическими преимуществами ЭП  позволит расширить возможности его внедрения в клиническую практику.  

122-134 124
Аннотация

 АКТУАЛЬНОСТЬ    Данная статья посвящена обсуждению жизнеугрожающего и трудно диагностируемого заболевания — церебрального венозного тромбоза (ЦВТ). В статье указаны клинические проявления, особенности диагностики и лечения ЦВТ. Церебральный венозный тромбоз — неотложное состояние, требующее быстрого принятия решения о начале терапии с целью предотвращения развития венозного инфаркта мозга, внутричерепного кровоизлияния, тяжелой инвалидизации и смерти. Церебральные венозные тромбозы являются редкой и достаточно сложно распознаваемой формой острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК). Учитывая вариабельность клинической и радиологической картины, а также большое количество факторов риска, ЦВТ представляют сложную медицинскую задачу. Несмотря на то, что ЦВТ составляют менее 1% от всех ОНМК, значительные различия в лечении обуславливают необходимость максимально ранней дифференциальной диагностики ЦВТ с артериальным инсультом. Диагноз нередко устанавливают с опозданием по причине широкого спектра клинических проявлений, подострого начала заболевания, а также низкой настороженности специалистов в отношении ЦВТ. У пациентов с криптогенным инсультом необходимо исключить ЦВТ как потенциальную причину ОНМК. Помимо всего прочего, в случае ЦВТ, как и при тромбозах церебральных артерий, установление ведущего этиологического фактора является одной из приоритетных задач, решение которой позволяет выбрать оптимальное средство вторичной профилактики. 

ЦЕЛЬ РАБОТЫ    Повышение информированности врачей многопрофильных стационаров о клинических проявлениях, методах диагностики и лечения ЦВТ. 

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ    Для достижения поставленной цели были проанализированы результаты отечественных и зарубежных научных исследований, посвященных диагностике и лечению ЦВТ. Поиск литературы проводили в электронных поисковых системах Scopus, eLibrary, PubMed по ключевым словам: церебральные венозные тромбозы, криптогенный инсульт, внутримозговое кровоизлияние, антикоагулянтная терапия, нейровизуализация при церебральном венозном тромбозе. Для анализа были отобраны научные статьи, опубликованные в период с 1828 по 2020 год. 30% проанализированных работ, посвященных теме ЦВТ, не старше 5 лет. 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ    В связи с различными клиническими проявлениями и отсутствием патогномоничных симптомов, ведущая роль в установлении диагноза принадлежит нейровизуализации. Ранняя диагностика церебрального венозного тромбоза и применение антикоагулянтов приводит к снижению инвалидизации и летальности. 

135-140 37
Аннотация

 Патология червеобразного отростка остается одним из актуальных разделов абдоминальной хирургии. Его редкие заболевания могут представлять сложности для диагностики и лечения и сопровождаться развитием серьезных осложнений. Одно из них — инвагинация червеобразного отростка в слепую кишку. Инвагинация может быть вызвана ранее  недиагностированными первичными поражениями отростка. В  то же время инвагинат может симулировать опухолевые и 
опухолеподобные образования слепой кишки и приводить к  диагностическим ошибкам. В обзоре литературы приведены  современные данные об истории изучения проблемы,  эпидемиологии, классификации, причинам и механизмам развития инвагинации червеобразного отростка, методах ее диагностики и лечения. 

141-152 51
Аннотация

 Вероятность восстановления жизни при внегоспитальной остановке сердца (ВГОС) критически зависит от быстроты оказания помощи. Базовая сердечно-легочная реанимация  и автоматическая наружная дефибрилляция, немедленно  предпринятые очевидцами ВГОС, многократно увеличивают  шансы на спасение. Для обеспечения  высокого уровня готовности населения к оказанию первой помощи (ПП) требуется эффективное правовое регулирование. В статье представлены результаты комплексного анализа действующих нормативно-правовых  актов Российской Федерации, регулирующих оказание ПП  при ВГОС, а также отечественных и зарубежных научных 
публикаций, посвященных правовому обеспечению в сфере  ПП. В частности, обсуждаются вопросы защиты лиц,  оказывающих ПП, от юридической ответственности в случае  причинения вреда пострадавшему, установленные законодательством обязанности по оказанию ПП и обучению ПП, вносятся предложения по оптимизации соответствующей правовой базы с целью повышения эффективности оказания ПП при ВГОС и снижения смертности от ВГОС в России. 

ОРГАНИЗАЦИЯ НЕОТЛОЖНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ 

153-160 40
Аннотация

 В настоящее время в российских учреждениях  здравоохранения наблюдается тенденция смещения фокуса  управления от структурных подразделений к лечебно- диагностическим процессам. Для организации эффективного управления лечебно-диагностическим процессом необходимо иметь его формализованное описание. В настоящей статье представлены основные результаты исследования, проведенного на базе ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ», целью которого являлась  разработка организационно-методического  подхода к описанию и нормированию лечебно-диагностических процессов с учетом специфики  деятельности многопрофильного медицинского стационара. 
При разработке организационно-методического подхода  использованы методы системного анализа и  моделирования, фактические данные по структуре и  параметрам лечебно-диагностических процессов  стационара, а также опыт и экспертные мнения сотрудников института. В ходе исследования проведен анализ организационно-экономических характеристик  лечебнодиагностических процессов и сформулированы  требования к формату их описания и внедрению нотации в практику работы стационара. С учетом этих требований авторами разработан и представлен формат  модифицированной оперограммы, который объединяет в  себе возможность отражения как логики процесса и  взаимодействия его участников, так и ресурсных  характеристик по действиям процесса. В статье представлен разработанный и апробированный авторами  организационно-методический подход к описанию и  нормированию лечебно-диагностических процессов на  основе модифицированных оперограмм и таблиц сводных  ресурсных характеристик. Организационная часть подхода основана на принципе максимального вовлечения  медицинского персонала различных категорий в описание и  нормирование процессов путем формирования малых групп, а также на системе многоуровневой экспертизы  разрабатываемых моделей, проверке их на статистических  данных для подтверждения адекватности экспертных  оценок. 
В ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ» на  постоянной основе работает 15 малых групп по основным профилям лечебно-диагностической помощи, в работу по описанию и нормированию вовлечены более 150 врачей, разработаны 232 модели комплексных лечебно-диагностических процессов, хирургических вмешательств, активных методов лечения и диагностик. Подготовленные с применением вышеописанного организационно-методического подхода оперограммы и сводные таблицы ресурсных характеристик, согласованные внутри  стационара, становятся основой для решения различных организационно-экономических задач, в том числе разработки внутренних рекомендаций, чек-листов, расчета  нормативной себестоимости, планирования ресурсов и др.  

В ПОМОЩЬ ПРАКТИКУЮЩЕМУ ВРАЧУ 

161-167 37
Аннотация

 Рост числа пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, необходимость быстрой транспортировки  пациентов в стационар с проведением ранней диагностики  и своевременного лечения на догоспитальном этапе обуславливают возрастающую потребность в более частом 
использовании вертолетной медицинской техники и  наличие специалистов высокой квалификации в составе  авиамедицинских бригад. Формирование сети сосудистых  инвазивных центров в московском регионе, современное оборудование и использование его в условиях санитарной авиации требуют постоянного повышения навыков среди  медицинских работников. Все это приводит к  положительным результатам, так как снижается смертность  от инфарктов и инсультов, сокращаются сроки лечения и реабилитации пациентов. Следует отметить, что еще 10 лет назад медицинские вертолеты использовались при дорожно-транспортных происшествиях, пожарах и 
чрезвычайных ситуациях. Сегодня авиамедицинские  бригады более чем в 50% случаев задействованы при  эвакуации больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями,  что безусловно говорит о перспективе  развития санитарной авиации в крупных городах.  

168-173 33
Аннотация

Проблема травмы селезенки у детей не теряет своей актуальности и в настоящее время. Выбор диагностики и лечебной тактики на современном этапе далек от унификации. Приоритетным направлением является органосохраняющий подход, который возможен и обоснован у детей, что значительно снижает хирургическую агрессию и предупреждает вероятность отрицательных последствий спленэктомии. Выбор оптимального метода  диагностики и определение безопасной тактики лечения послужили целью нашего исследования. Пролечены 39 пострадавших детей за период с 2007 по 2019 г. Преобладающей причиной повреждения селезенки была кататравма (64,1%). Эхография являлась основным методом диагностики, которую выполняли в круглосуточном режиме.  Спленэктомия проведена 7 пациентам (17,9%), у 32 детей (82,1%) орган сохранен. В одном случае (2,6%) отмечен летальный исход. Анализ собственных результатов показал, что широкое использование эхографии, в том числе и хирургами, необходимо в ургентной службе и значительно упрощает работу. Разработанный локальный протокол диагностики и лечения прост и доступен, так как основывается на интерпретации главных критериев, таких  как системная гемодинамика и гемоперитонеум.  Продолжающееся кровотечение служит основанием для  проведения диагностической лапароскопии. При  нестабильной гемодинамике, большом гемоперитонеуме  показана лапаротомия. 

174-180 31
Аннотация

АКТУАЛЬНОСТЬ    Для объективизации выраженности различных болезней используют всевозможные критерии, разработаны различные шкалы, что позволяет в максимальной степени своевременно определить их тяжесть и на этой основе сформировать адекватные схемы терапии. Применение имеющихся критериев не всегда дает полноценную оценку тяжести заболевания. Особенно сложна оценка тяжести механической желтухи (МЖ), поскольку в данном случае по существу речь идет об установлении выраженности поражения печени.

ЦЕЛЬ    Разработка способа оценки тяжести МЖ неопухолевого генеза на основе функциональных показателей печени и активности патогенетических агентов гепатодепрессии.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ    Клинико-лабораторные исследования 142 пациентов с МЖ неопухолевого происхождения. Оценены показатели функционального состояния печени, индекс токсичности плазмы по альбумину, содержание малонового диальдегида (МДА).

РЕЗУЛЬТАТЫ    На основе оценки ряда показателей крови — содержания общего билирубина (ОБ), индекса токсичности плазмы по альбумину, уровню МДА — разработан индекс тяжести МЖ неопухолевого происхождения (ИТМЖ):
ИТМЖ = ИТ1/ИТн + ОБ1/ОБн + (МДА1/МДАн х 5),
где ИТ1 — индекс токсичности плазмы по альбумину в текущий момент, ИТн — индекс токсичности плазмы по альбумину в норме, ОБ1 — содержание билирубина в текущий момент, ОБн — содержание билирубина в норме, МДА1 — содержание малонового диальдегида в текущий момент, МДАн — содержание малонового диальдегида в норме. Значение индекса менее 13 свидетель¬ствует о легкой степени тяжести, от 14 до 21 — средней степени, от 22 и более — о тяжелой степени МЖ. Способ позволяет повысить объективность определения степени тяжести МЖ неопухолевого генеза за счет установления выраженности поражения печени и процессов, лежащих в ее основе.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ    Предложенный и клинико-лабораторно обоснованный индекс позволяет объективно и быстро определить тяжесть механической желтухи при поступлении больного в стационар и в случаях ее тяжелой степени своевременно назначить адекватную терапию, предвидя возможные послеоперационные осложнения, направляя основной вектор лечения на коррекцию триггерных агентов гепатодепрессии. Способ прост в исполнении, доступен в лечебных учреждениях различного уровня. Особая информативная ценность этого способа при его использовании в динамике раннего послеоперационного периода.

ПРАКТИКА ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ 

181-186 31
Аннотация

ВВЕДЕНИЕ    По данным МЧС в стране ежегодно отмечается рост чрезвычайных ситуаций (ЧС) в мегаполисах. Увеличение доли городского населения в Российской Федерации до 73% привело к тому, что каждое ЧС в крупных населенных пунктах сопровождается значительными человеческими жертвами, связанные, в том числе и с термической травмой. 

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ    Изучить структуру пострадавших в ЧС, эффективность организации медицинской помощи по¬страдавшим с термической травмой при ЧС в г. Москве в период 2016–2018 гг. 

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ    Проведен ретроспективный анализ 133 историй болезни пациентов, поступивших в ожоговый центр НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, изучены материалы автоматизированной информационно-аналитической системы «Медицина катастроф города Москвы» за 2016–2018 гг.

РЕЗУЛЬТАТЫ    по абсолютному количеству пострадавших в различных ЧС на территории Москвы пожары занимают 3-е место, однако на догоспитальном этапе регистрируется наибольшее количество смертельных исходов (38,2%). Среди госпитализированных в стационар, количество пострадавших с термической травмой достигает 31%. Отмечена многофакторность и сочетанный характер поражений, характеризующиеся высокой летальностью (9,8%). 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ    Представленная организация оказания медицинской помощи пострадавшим с термической травмой с момента возникновения ЧС до госпитализации в многопрофильные лечебно-профилактические организации, имеющие опыт оказания специализированной медицинской помощи, является надежным и эффективным элементом системы здравоохранения.

КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ 

187-195 37
Аннотация

Неспецифическое гранулематозное воспалительное заболевание всех слоев стенки кишечника, которым является Болезнь Крона (БК), характеризуется многообразием клинических форм, неоднородностью возрастных групп больных детей и внекишечными проявлениями заболевания. Диагностика данного заболевания затруднена из-за наличия множества характерных для ряда других хирургических заболеваний органов брюшной полости симптомов. Зачастую данный диагноз выставляется интраоперационно. В нашей работе описан случай лечения девочки-подрост¬ка, поступившей с жалобами на наличие образования в проекции правой подвздошной ямки, выступающего над поверхностью кожи, нестабильность массы тела, повышение температуры тела до 37,2°С на протяжении одного месяца. В результате лабораторно-инструментального обследования этиология образования не была установлена. Выполнена лапароскопия, при которой обнаружен инфильтрат брюшной полости, состоящий из слепой кишки, дистального отдела подвздошной кишки и пряди большого сальника, плотно фиксированный к передней брюшной стенке, что повлекло деструкцию брюшины, мышечных тканей и апоневроза с дальнейшим прорастанием инфильтрата в подкожно-жировую клетчатку. Выполнена аппендэктомия, разделение инфильтрата. После чего девочка была выписана в связи с категорическим отказом родителей от дальнейшего лечения. 
Спустя 12 суток у пациентки вновь появились боли в животе, в динамике болевой синдром усилился, повысилась температура тела до фебрильных цифр. После обследования и выявления признаков перитонита в экстренном порядке выполнена лапаротомия, субтотальная резекция большого сальника, разделение инфильтрата брюшной полости (повторно), санация и дренирование брюшной полости. Во время оперативного вмешательства вход в брюшную полость выполнен с техническими сложностями в связи с тем, что изнутри к передней брюшной стенке был припаян конгломерат петель кишечника и сальника. Тупым путем конгломерат отделен от передней брюшной стенки. Размеры конгломерата до 12–15 см, образован поперечно-ободочной кишкой, подвздошной кишкой и большим сальником. Стенки поперечно-ободочной кишки и подвздошной кишки в зоне конгломерата хрящевидной плотности. С целью дальнейшего обследования и определения тактики дальнейшего лечения ребенок был переведен в отделение гастроэнтерологии с диагнозом: Терминальный илеит. Гнойный оментит. Серозный перитонит. Нормохромная анемия смешанного генеза легкой степени тяжести. Болезнь Крона? После дообследования в профильном стационаре диагноз БК был подтвержден.

196-204 31
Аннотация

Представлен случай острого очагового повреждения миокарда у полиморбидной пациентки с интактными коронарными артериями по данным прямой  коронароангиографии. Острое очаговое повреждение миокарда было выявлено с помощью перфузионной однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ) миокарда, синхронизированной с электрокардиографией, и подтверждено результатами патологоанатомического вскрытия. В статье также обсуждается возможность с помощью перфузионной ОФЭКТ диагностировать острые очаговые изменения на фоне очаговой воспалительной инфильтрации миокарда. 

205-215 35
Аннотация

Острое отравление газообразным хлором приводит к активации симпатической нервной системы и, как следствие, дисфункции сердечно-сосудистой системы (ССС).  Представлен клинический случай токсического поражения миокарда — газообразным хлором. У мужчины с ишемической болезнью сердца и полипатией токсическое поражение миокарда имитировало острый коронарный  синдром (ОКС) и сопровождалось большой площадью  микрососудистой дисфункции левого желудочка, не совпадающей с зонами кровоснабжения измененных  коронарных артерий; динамика электрокардиографических  изменений напоминала оглушение миокарда при синдроме такоцубо (СТ). Обсуждаются воздействие хлора на ССС,  особенности клинико-инструментальной диагностики и дифференциации первичного/вторичного СТ и ОКС. 

216-223 31
Аннотация

 Невропатия (нейропатия) лицевого нерва (ЛН) является заболеванием периферической нервной системы, приводящим к эстетическим, органическим и  функциональным нарушениям. Причины заболевания различны, наиболее распространена идиопатическая форма — паралич Белла. При консервативном подходе к терапии полное восстановление утраченных функций мимических мышц отмечают до 80% пациентов, у остальных существует  вероятность тяжелых последствий. Для оценки риска негативного исхода заболевания используют  электронейромиографию. В случаях подтверждения  тяжелого поражения нерва предлагают хирургическое  лечение. В статье представлен клинический случай полного восстановления функции мимических мышц у пациента с  тяжелым поражением нерва и неблагоприятным прогнозом.  Описано течение заболевания, возникающие  осложнения паралича Белла и способы их коррекции.  Своевременный правильный выбор тактики лечения и  профилактики осложнений  позволяет минимизировать  негативные последствия. В  работе с пациентом важен  дифференцированный подход в  зависимости от  клинической ситуации.  

ДИСКУССИЯ 

224-228 38
Аннотация

Пневмоперитонеум, как правило, возникает вследствие  перфорации полого органа желудочнокишечного тракта,  что сопровождается развитием перитонита. Случаи  обнаружения свободного газа в брюшной полости без перфорации полого органа и перитонита наблюдаются редко. Такие ситуации носят название «нехирургического пневмоперитонеума». В данной статье приводится описание клинического случая — пациентки с наличием  пневмоперитонеума и отсутствием клинической картины  острой патологии в брюшной полости. Такие пациенты  должны находиться под тщательным наблюдением хирурга, что позволяет избежать напрасной лапаротомии. 

229 28
Аннотация

 Cтатья: Гольбрайх В.А., Маскин С.С., Матюхин В.В., Арутюнян А.Г. Спонтанный пневмоперитонеум у больной без перфорации полого органа и перитонита. Журнал им. Н.В. Склифосовского Неотложная медицинская помощь. 2021;10(1):224–228. https://doi.org/ 10.23934/2223-9022-2021-10-1-224-228. 



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.