Preview

Журнал им. Н.В. Склифосовского «Неотложная медицинская помощь»

Расширенный поиск

Рецензируемое научно-практическое издание

Многопрофильное рецензируемое научно-практическое издание «Журнал имени Н.В. Склифосовского «Неотложная медицинская помощь» (сокращенное название НМП) основано в 2011 г.

Учредители:

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы «Научно-исследовательский институт им. Н. В. Склифосовского Департамента здравоохранения города Москвы»

Межрегиональная общественная организация «Научно-практическое общество врачей неотложной медицины»

ПИ № ФС77-50071 от 04.06.2012

ISSN (Print) 2223-9022
ISSN (Online) 2541-8017 

«Журнал имени Н.В. Склифосовского «Неотложная медицинская помощь» публикует результаты фундаментальных и клинических исследований в области оказания скорой и неотложной медицинской помощи взрослым и детям на госпитальном и догоспитальном этапах, включая механизмы развития заболеваний, клинические проявления, диагностику, подходы к лечению, алгоритмы и организацию такой помощи.

В состав редколлегии и редсовета журнала входят более 80 специалистов, занимающихся проблемами скорой и неотложной помощи. Среди них 19 академиков и 6 членов-корреспондентов РАН и 4 иностранных специалиста.

Главный редактор – академик РАН, профессор Могели Шалвович Хубутия.

Целевая читательская аудитория: специалисты всех профилей, занимающиеся оказанием скорой и неотложной помощи на госпитальном и догоспитальном этапах, аспиранты, ординаторы, студенты, преподаватели вузов.

Журнал «Журнал имени Н.В. Склифосовского «Неотложная медицинская помощь» входит в Перечень ВАК периодических научных и научно-технических изданий, выпускаемых в Российской Федерации, в которых рекомендуется публикация основных результатов диссертаций на соискание ученой степени доктора или кандидата наук.

  • 01.01 – Акушерство и гинекология (медицинские науки),
  • 01.05 – Кардиология (медицинские науки),
  • 01.11 – Нервные болезни (медицинские науки),
  • 01.13 – Лучевая диагностика, лучевая терапия (медицинские науки),
  • 01.15 – Травматология и ортопедия (медицинские науки),
  • 01.17 – Хирургия (медицинские науки),
  • 01.18 – Нейрохирургия (медицинские науки),
  • 01.19 – Детская хирургия (медицинские науки),
  • 01.20 – Анестезиология и реаниматология (медицинские науки),
  • 01.26 – Сердечно-сосудистая хирургия (медицинские науки),
  • 03.04 – Токсикология (медицинские науки),
  • 03.04 – Токсикология (фармацевтические науки),
  • 03.10 – Клиническая лабораторная диагностика (биологические науки),
  • 03.10 – Клиническая лабораторная диагностика (медицинские науки).

Периодичность: 4 выпуска в год
Формат: А4
Объем: 160–200 полос
Тираж: 1000 экз.
Распространение: адресное по РФ и странам СНГ
Подписной индекс объединенном каталоге «Пресса России»– 70012
Доступ к электронным материалам – свободный

Текущий выпуск

Том 10, № 3 (2021)
Скачать выпуск PDF

ОТ РЕДАКЦИИ 

НОВОЕ О COVID-19 

430-437 84
Аннотация

Актуальность. Лечение дыхательной недостаточности при пневмонии, вызванной коронавирусной инфекцией (COVID-19), пока еще нерешенная проблема, требующая комплексного подхода и разработки новых методов, расширяющих диапазон возможностей современной терапии. Есть данные, что подогреваемая кислородно-гелиевая смесь оказывает положительное действие на газообмен в зоне инфильтрации за счет улучшения как вентиляции, так и диффузии.

Цель исследования. Оценить эффективность включения подогреваемой кислородно-гелиевой смеси «ГелиОкс» (70% гелий/ 30% кислород) в комплексную интенсивную терапию дыхательной недостаточности пневмонии, вызванной инфекцией SARS-CoV-2.

Материал и методы. В исследование были включены 60 пациентов с подтвержденной вирусной пневмонией, вызванной COVID-19. Пациенты были рандомизированы на две группы: 1-я группа (основная, n=30) — пациенты, которым в стандартный протокол лечения COVID-19 включена терапия подогреваемой кислородно-гелиевой смесью «ГелиОкс»; 2-я группа (сравнения, n=30) — пациенты, получавшие стандартную терапию. Исследовали летальность в течение 28 суток, время в сутках до стойкого достижения повышения насыщения гемоглобина кислородом (SpO2) более 96% при дыхании атмосферным воздухом; время до перевода пациента из отделений реанимации и интенсивной терапии в отделения общего профиля.

Результаты. Введение в алгоритм лечения больных с COVID-19 курса ингаляции смесью «ГелиОкс» (70% гелий / 30% кислород) приводило к более быстрому восстановлению показателя насыщения гемоглобина кислородом (SpO2). Начиная с 3-х суток эти различия становились статистически значимыми. Время в сутках от включения в исследование до стойкого достижения повышения SpO2 более 96% при дыхании атмосферным воздухом в группе с ингаляцией смеси «ГелиОкс» было статистически значимо меньше — 8 (7; 10) суток против 10 (8; 13) в группе сравнения (р=0,006). Медиана времени лечения в отделении реанимации и интенсивной терапии при использовании смеси «ГелиОкс» также оказалась статистически значимо меньше и составила 8 (7; 9,5) суток против 13 (8; 17) (р<0,001) в группе сравнения.

Заключение. Ингаляция смеси «ГелиОкс» (70% гелий / 30% кислород) приводит к более быстрому восстановлению насыщения гемоглобина кислородом (SpO2), что способствует сокращению сроков кислородотерапии и снижению летальности.

438-451 68
Аннотация

Единая тактика ведения и лечения пациентов с COVID-19 до сих пор отсутствует. На данный момент зарегистрировано большое количество исследований по изучению медикаментозной и немедикаментозной терапии COVID-19. В статье представлен обзор результатов крупных клинических исследований в области лечения COVID-19, рассмотрены потенциальные механизмы действия некоторых препаратов, описаны особенности основных подходов к терапии новой коронавирусной инфекции, а также методы немедикаментозной терапии.

452-459 74
Аннотация

Актуальность. Одним из осложнений новой коронавирусной инфекции COVID-19 является рабдомиолиз, который может быть причиной острого почечного повреждения (ОПП). Причиной развития рабдомиолиза в нашем наблюдении у пациента после перенесенного COVID-19 в отдаленном периоде явилась повышенная мышечная нагрузка.

Цель работы. Представление случая развития рабдомиолиза с ОПП у пациента, перенесшего COVID-19 в отдаленном периоде.

Материал и методы. В клиническом наблюдении представлен пациент Л. 25 лет, находившийся на лечении в отделении лечения острых эндотоксикозов ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ». В 2020 году заболел COVID-19, осложнившимся развитием рабдомиолиза и ОПП в отдаленном периоде.

Результаты. При обследовании отмечено повышение креатинфосфокиназы (КФК) — 106 000,0 ЕД/л, аланинаминотрансферазы (АЛТ) — 553,0 ЕД/л, аспартатаминотрансферазы (АСТ) — 1582,0 ЕД/л, лактатдегидрогеназы (ЛДГ) — 2809,0 ЕД/л, уровней сывороточного креатинина 164 мкмоль/л и миоглобина — 201 нг/мл. Вирусологическое исследование: IgM — 0,27 ЕД/мл; IgG — 7,28 ЕД/мл. При трехфазной сцинтиграфии с 99mТс-пирфотехом выявлены признаки некротических изменений мышц верхней половины спины, мышц груди (преимущественно справа), мышц плеча и верхней половины предплечья с двух сторон. Со стороны почек: снижение перфузии правой почки (относительно левой), умеренное замедление уродинамики на уровне чашечно-лоханочного комплекса с двух сторон.

Выводы. Причиной развития рабдомиолиза в отдаленном периоде у пациента после перенесенного COVID-19 явилась повышенная мышечная нагрузка. Проведение целевых исследований и сбор анамнеза способствует выявлению признаков рабдомиолиза. Использование радионуклидного метода диагностики позволяет выявить зоны поражения мягких тканей с одномоментной оценкой функции почек при рабдомиолизе в остром периоде заболевания, а также оценить эффективность лечения при динамическом наблюдении. При подтверждении рабдомиолиза необходимо проводить детоксикационно-инфузионную терапию, контролировать функцию почек с целью выявления острого почечного повреждения, а при ухудшении почечной функции и интоксикации показано проведение методов заместительной почечной терапии.

460-468 61
Аннотация

 Особое место в структуре заболеваемости новой коронавирусной инфекцией COVID-19 занимают беременные. Принимая во внимание вероятность более тяжелого течения острого респираторного синдрома  (ОРДС) у данной группы, стоит помнить о возможности своевременного  применения вено-венозной экстракорпоральной мембранной оксигенации  (ВВ ЭКМО) с целью коррекции жизнеугрожающей гипоксии. В клиническом госпитале «Лапино» было успешно выполнено кесарево сечение у пациентки 37 лет на 20–21-й неделе гестации на фоне ВВ ЭКМО с дальнейшей деканюляцией и выпиской из стационара. 

469-476 63
Аннотация

Представлен клинический случай лечения осложненного послеоперационного течения у пациентки, перенесшей панкреатодуоденальную резекцию, связанного с короновирусной инфекцией. Предложены профилактика и лечение подобных осложнений.
Панкреатодуоденальная резекция (ПДР) показана при злокачественных опухолях головки поджелудочной железы (ПЖ), двенадцатиперстной кишки или ее большого сосочка, дистального отдела общего желчного протока, также при хроническом панкреатите с преимущественным поражением головки ПЖ с выраженным болевым синдромом.
Приведенное клиническое наблюдение описывает пример лечения пациентки, у которой в ранние сроки после ПДР, выполненной по поводу нейроэндокринной опухоли головки ПЖ, развилась череда тромбоэмболических осложнений. Онкологическое заболевание, обширное оперативное вмешательство, такое, как ПДР, и сам послеоперационный период являются факторами риска развития различных тромбоэмболических осложнений. По данным литературы, частота тромбоэмболических осложнений после выполнений ПДР колеблется в пределах 3–3,3%.
Причиной нетипичного течения послеоперационного периода при выполнении панкреатодуоденальной резекции у пациентов с опухолевым повреждением поджелудочной железы могут быть состояния, непосредственно не связанные ни с патологией железы, ни с особенностями оперативного вмешательства. Анализируя состояние пациента, следует принимать во внимание те условия, при которых происходит лечение пациента. В таких ситуациях своевременное выявление COVID-19 и адекватная коррекция терапии может принципиально изменить исход заболевания.

477-483 77
Аннотация

Представлен случай успешной экстренной каротидной эндартерэктомии (КЭЭ) в острейшем периоде ишемического инсульта (в течение часа с момента развития симптомов) у пациента с острым окклюзионным тромбозом внутренней сонной артерии на фоне средне-тяжелого течения COVID-19 с положительным результатом полимеразной цепной реакции носоглоточного мазка на наличие SARS-CoV-2. Диаметр ишемического очага в головном мозге по данным мультиспиральной компьютерной томографии не превышал 2,5 см. Течение ишемического инсульта характеризовалось легким неврологическим дефицитом (5 баллов по шкале National Institute of Health Stroke Scale). Продемонстрировано, что тяжесть состояния пациента была обусловлена двусторонней полисегментарной вирусной пневмонией с 65% поражением легочной ткани, снижением SpO2 до 93%. Лабораторно отмечалась коагулопатия с повышением D-димера (2837,0 нг/мл), протромбина по Квику (155,3%), фибриногена (14,5 гр/л) и признаки «цитокинового шторма» с лейкоцитозом (28,4·109/л), повышением уровня С-реактивного белка (183,5 мг/л), ферритина (632,8 нг/мл), интерлейкина-6 (176,9 пг/мл).
Пациенту выполнена гломус-сберегающая эверсионная КЭЭ. Вмешательство выполнялось под местной анестезией ввиду высокого риска развития легочной баротравмы при применении искусственной вентиляции легких. Для профилактики развития острой гематомы применялся двойной активный дренаж в паравазальное пространство и подкожно-жировую клетчатку (ПЖК). При тромбозе одного из дренажей второй мог бы выполнять функцию запасного. Также при поступлении геморрагического отделяемого из дренажа, расположенного в ПЖК, не требовалась бы транспортировка больного в операционную. Удаление кожных швов с ревизией и прошиванием источника кровотечения могло бы выполняться под местной анестезией в условиях перевязочного кабинета. Послеоперационный период протекал без осложнений, отмечался полный регресс неврологической симптоматики. Применялась антикоагулянтная (гепарин 5 тысяч ЕД 4 раза в день подкожно) и дезагрегантная терапия (ацетилсалициловая кислота 125 мг в обед). Пациент был выписан из стационара на 12-е сутки после КЭЭ в удовлетворительном состоянии.

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ 

484-492 53
Аннотация

Введение. Данная статья посвящена обсуждению жизнеугрожающего состояния – тромбозу базилярной артерии (ТБА). В статье представлены результаты сравнительного анализа двух групп пациентов с ангиографически подтвержденным ТБА: с проведенной реперфузионной терапией и без нее.

Актуальность. Тромбоз базилярной артерии — жизнеугрожающее состояние, при котором летальность может достигать 95%, а грубый неврологический дефицит и зависимость в повседневной жизни от окружающих (модифицированная шкала Рэнкина, the modified Rankin Scale (mRS), 4–5 баллов) наблюдают у 65% выживших пациентов. Ишемический инсульт (ИИ) по причине ТБА диагностируют у 1–4% больных с острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК). В настоящее время реперфузионная терапия (РТ) в виде системной тромболитической терапии (сТЛТ) при помощи rt-PA и/или тромбэктомии (ТЭ) является единственным эффективным и безопасным методом лечения пациентов с ИИ. В рандомизированных исследованиях установлено, что РТ, будь то сТЛТ, ТЭ или комбинация данных методик, несмотря на лучшую степень функционального восстановления у пациентов к 90-м суткам от начала заболевания, не приводит к статистически значимому снижению летальности. Тем не менее результаты 10 проспективных исследований применения эндоваскулярного лечения у пациентов с ИИ в заднем бассейне указывают на то, что данный вид терапии при условии достижения успешной реканализации (mTICI (modified Thrombolysis in Cerebral Infarction), 2–b–3) приводит к снижению 90-дневной летальности с 95% до 16–47%.

Цель исследования. Оценить безопасность и эффективность выполнения ТЭ у пациентов с ТБА.

Материал и методы. В данное исследование включили 15 пациентов с ИИ, поступивших в пределах 6-часового терапевтического окна, и подтвержденным по данным КТ- и/или МР-ангиографии ТБА. Исходный уровень бодрствования оценивали по шкале комы Глазго (ШКГ), тяжесть неврологического дефицита — по шкале National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS).

Результаты. Тромбэктомия из базилярной артерии была выполнена 7 пациентам (группа эндоваскулярного лечения), 8 пациентам эндоваскулярное лечение проведено не было (группа стандартной терапии). Хорошие клинические исходы к 90-м суткам от начала заболевания (mRS, 0–2 балла) отмечены у 57,1% пациентов группы эндоваскулярного лечения и у 12,5% пациентов группы стандартной терапии. Однако эти различия были статистически не значимы (р>0,05). Также не было выявлено различий между двумя группами по функциональным исходам и индексу мобильности Ривермид (RMI) к 90-м суткам от начала заболевания (индекс активности повседневной жизни Бартела (BI) 97±5,0 балла и 100 баллов, RMI 14,0±0,0 балла и 15 баллов в группе эндоваскулярного лечения и группе стандартной терапии, соответственно). Летальность к 90-м суткам в группе эндоваскулярного лечения составила 42,9% (3 пациента), в группе стандартной терапии — 87,5% (7 пациентов). В подгруппе пациентов с оценкой по ШКГ при поступлении не более 8 баллов выявлена статистически значимая сильная двусторонняя отрицательная корреляция между выполнением ТЭ и летальностью (r=-1,0; p=0,000), а также положительная корреляция между ТЭ и баллом по шкале Рэнкина к 90-м суткам (r=0,956; p=0,003). Летальность была статистически значимо ниже в группе эндоваскулярного лечения по сравнению с группой стандартной терапии (0% против 100% соответственно, р=0,025). Клинические исходы заболевания к 90-м суткам были статистически значимо лучше в группе эндоваскулярного лечения: mRS, 0–2 балла в 100% случаев против 0% в группе стандартного лечения (р=0,028).

Выводы В настоящее время единственным эффективным методом лечения тромбоза базилярной артерии является тромбэктомия. Возможность выполнения тромбэктомии в этих случаях необходимо рассмотреть у всех пациентов независимо от тяжести инсульта и снижения уровня бодрствования, так как эндоваскулярное лечение в данном случае является жизнеспасающей процедурой. Симптом гиперденсивной базилярной артерии может быть использован как диагностический инструмент при подозрении на тромбоз базилярной артерии, но не должен исключать выполнения ангиографии. В нашей серии наблюдений летальность у пациентов, которым выполняли тромбэктомии, составила 42,9%. Хорошие функциональные исходы (mRS, 0–2 балла) и отсутствие ограничений подвижности (RMI, 14 баллов) к 90-м суткам после тромбэктомии наблюдали у 57,1% пациентов.

493-503 58
Аннотация

Цель. Оценить эффективность кардиопротекторной терапии с использованием внутривенного введения метопролола в сочетании с высокой дозой аторвастатина в профилактике развития ремоделирования миокарда (РМ) и сердечной недостаточности (СН) у больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST).

Материал и методы. В проспективное исследование включены 100 пациентов с ИМпST, перенесших первичное чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ). В зависимости от режимов медикаментозной кардиопротекции сформированы три группы больных: первая группа (2014–2015) — 34 пациента, получавших в рамках базисной терапии аторвастатин 80 мг в первые сутки ИМпST, затем 20–40 мг на протяжении 1-го месяца; вторая группа (2017–2018) — 34 пациента, получавших аторвастатин 80 мг/сут на протяжении месяца от начала ИмпST; третья группа (2018–2019) — 32 больных, получавших перед ЧКВ внутривенно тартрат метопролола (5–15 мг) и аторвастатин 80 мг/сут на протяжении месяца от начала ИМпST. На 1-е и 2-е сутки ИМпST и через месяц у больных оценивали сывороточные уровни кардиальных биомаркеров; на 1-е, 7-е сутки и через один месяц выполняли эхокардиографическое исследование (ЭхоКГ). По завершении наблюдения оценивали клинико-инструментальные исходы (РМ и СН), которые сопоставляли с динамикой биомаркеров между группами исследуемых лиц.

Результаты. Сочетанное применение аторвастатина 80 мг/сут на протяжении одного месяца от начала ИМпST и однократной внутривенной инъекции тартрата метопролола (5–15 мг) в острой фазе ИМпST перед ЧКВ показало наиболее выраженные эффекты в отношении профилактики развития структурно-функциональных нарушений миокарда и клинически выраженной СН, а также обусловило минимальную сывороточную активность кардиомаркеров в третьей группе лиц в сравнении с первой и второй группами пациентов без этой медикаментозной комбинации. Также установлены корреляции между биомаркерами и показателями ЭхоКГ в третьей группе лиц, получавших кардиопротекторную терапию.

Выводы. Сочетанное применение аторвастатина в высокой дозе на протяжении одного месяца с однократной внутривенной инъекцией тартрата метопролола при остром инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST перед чрескожным вмешательством предотвращает формирование ремоделирования миокарда и клинически выраженной сердечной недостаточности в постинфарктном периоде. Комплексная динамическая оценка кардиальных биомаркеров и показателей ЭхоКГ в течение месяца после перенесенного ИМпST является высокоинформативным средством контроля за эффективностью кардиопротекторной терапии.

504-510 66
Аннотация

 На сегодняшний день разработан алгоритм действий хирурга при вправившейся ущемленной грыже непосредственно при госпитализации пациента, но нет четких рекомендаций как быть дальше, после исключения ущемления: предлагать операцию в данную госпитализацию  или рекомендовать плановое оперативное  лечение. Чтобы аргументированно ответить на этот вопрос, необходимо прогнозировать вероятность повторного ущемления. Для решения данной проблемы  нами была предложена балльно-прогностическая шкала  оценки риска ущемления паховых и бедренных грыж. Применение данной шкалы на практике позволит выявлять  пациентов с высоким, умеренным и низким риском ущемления  паховой или бедренной грыжи и определять оптимальные  сроки для хирургического лечения.  

511-520 54
Аннотация

Актуальность. Синдром системного воспалительного ответа, лежащий в основе повреждающего действия факторов инфекционного и неинфекционного генеза, может стать причиной полиорганной недостаточности. Степень его выраженности определяется в том числе активацией нейтрофилов. В работе освещены новые механизмы противовоспалительного действия ингаляционного анестетика ксенона, опосредованные снижением способности нейтрофилов к провоспалительной реакции.

Цель исследования. Оценить влияние ксенона на активацию нейтрофилов человека в условиях ex vivo.

Материал и методы. Проведено изучение влияния ингаляции ксенона на снижение способности нейтрофилов к провоспалительной активации путем снижения экспрессии молекул адгезии CD11b и CD66b на поверхности нейтрофилов и на фосфорилирование провоспалительных киназ: ERK1/2 и киназы — р38 в нейтрофилах здоровых добровольцев.

Результаты. Применение ксенона в дозе 30 об. % в течение 60 минут у здоровых добровольцев статистически значимо снижает способность нейтрофилов к провоспалительной активации. Добавление к среде инкубации нейтрофилов липополисахарида (ЛПС) вызывает их выраженную активацию, статистически значимо увеличивая фосфорилирование ключевых провоспалительных киназ нейтрофилов ERK1/2 и киназы — р38. Ингаляция ксенона у добровольцев (30% в течение 60 минут) обладает выраженным противовоспалительным эффектом на нейтрофилы, стимулированные ЛПС, уменьшая их активацию путем ингибирования провоспалительной киназы ERK1/2 и провоспалительной МАР-киназы р38.

Заключение. Настоящее исследование, выполненное на выделенных нейтрофилах добровольцев, которым была проведена ингаляция ксенона, выявило противовоспалительные свойства инертного газа ксенона, что, на наш взгляд, может иметь прямое отношение к выявлению механизма его нейропротекторных свойств. Таким образом, имеющиеся на сегодняшний день результаты исследований позволяют предположить, что ксенон имеет выраженный плейотропный механизм защиты головного мозга. Это и частичная блокада NMDA-рецепторов, и фосфорилирование фермента гликогенсинтазы-3β, и ограничение воспалительной активации нейтрофилов.

Выводы. Ингаляция ксенона у добровольцев (30% в течение 60 минут) обладает выраженным противовоспалительным эффектом на нейтрофилы, стимулированные липополисахаридами, уменьшая их активацию путем ингибирования провоспалительной киназы ERK1/2 и провоспалительной МАРкиназы р38, а также снижая экспрессию маркеров активации и дегрануляции CD11b и CD66b на поверхности нейтрофилов. Стимуляция липополисахаридами статистически значимо уменьшает спонтанный апоптоз нейтрофилов, в то время как ксенон увеличивает способность нейтрофилов к апоптозу, что, вероятно, будет способствовать разрешению воспаления.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 

521-529 80
Аннотация

Цель исследования. Определить оптимальную тактику хирургического лечения пациентов с сочетанными стенозами сонных и коронарных артерий путем сравнения результатов симультанного и этапного подхода по данным литературы.

Материал и методы. Выполнен систематический поиск литературы в базах данных PubMed и MEDLINE для сравнения, данных результатов симультанных и этапных вмешательств при сочетанных стенозах сонных и коронарных артерий. В качестве поискового запроса использовали следующие ключевые слова: (“combined coronary and carotid artery stenosis and simultaneous”), (“combined coronary and carotid artery stenosis and staged”), (“combined coronary and carotid artery stenosis and cost”). Сравнивали результаты симультанных (вмешательства на сосудах обоих бассейнов выполняются одновременно) и этапных операций (вмешательства выполняются поочередно, с интервалом времени от 2 до 160 суток). Ссылки из включенных исследований были также рассмотрены вручную. Поиск проводили двое независимых специалистов (С.Л., С.Н.), любые разногласия разрешались клиническим экспертом (А.А.).

Результаты. Поиск литературы позволил выявить 198 потенциально подходящих исследований. В итоге 13 исследований соответствовали критериям включения, из которых 5 содержали две интервенции. Данный систематический анализ включает результаты лечения 43 758 пациентов с сочетанными стенозами сонных и коронарных артерий, которым произведена этапная или симультанная реваскуляризация сосудов сонного и коронарного русла. Периоперационные неврологические осложнения в группе этапных операций наблюдались несколько чаще, чем в группе симультанных вмешательств (3,2% против 4,22%; р=0,8), инфаркт миокарда отмечен с частотой в группе симультанных вмешательств 1,5%, и в группе этапных вмешательств — 2,5% (р=0,5). Частота летальности после симультанных и этапных вмешательств составила 3,9% и 3,6% соответственно при достаточно высоком разбросе в группах исследования (р=0,5). Анализ данных показал, что симультанные вмешательства не влияют на частоту развития неврологических, кардиальных осложнений и смертельных исходов (ОШ (отношение шансов) 1,02; 95% ДИ (доверительный интервал) — 0,98–1,14, p=0,69; ОШ — 1,26; 95% ДИ — 0,66–2,41; р=0,48; и ОШ — 0,97; 95% ДИ — 0,67–1,38; р=0,85 — соответственно).

Выводы. 1. Кумулятивная частота неврологических и кардиологических осложнений и летальности при этапной тактике по данным обсервационных исследований, включенных в данный систематический обзор, составляет 4,2%; 2,6% и 3,6% соответственно (р>0,05). 2. Кумулятивная частота неврологических и кардиологических осложнений и летальности при симультанной тактике по данным обсервационных исследований, включенных в данный систематический обзор, составляет 3,3%; 1,5% и 3,9% соответственно (р>0,05). 3. Учитывая относительно низкий риск развития инфарктов миокарда (ОШ — 1,26; 95% ДИ — 0,66-2,41; I2 — 94%), низкий риск развития неврологических осложнений (ОШ 1,02; 95% ДИ — 0,98-1,14; I2=75%) и летальных исходов (ОШ — 0,97; 95% ДИ — 0,67–1,38; I2 — 76%) — (р>0,05) при симультанных вмешательствах, можно сделать заключение: симультанные вмешательства могут являться способом выбора хирургического лечения при сочетанных стенозах сонных и коронарных артерий.

530-539 44
Аннотация

Проведенный анализ отечественных и зарубежных источников литературы показал, что проблема диагностики и лечения политравмы у пациентов пожилого и старческого возраста сохраняет свою актуальность в настоящее время. Основным предметом обсуждения остается высокая смертность в данной группе пациентов. На данном этапе развития медицины актуален активный подход к их лечению, смертность в этой группе больных остается в несколько раз выше, чем в группе пациентов младше 65 лет. Приоритетным направлением является изучение проблем диагностики повреждений у лиц пожилого и старческого возраста с политравмой. Также основополагающим вопросом является разработка эффективного алгоритма хирургического лечения повреждений, учитывающего возрастные изменения, наличие сопутствующей патологии и повышенный риск развития осложнений у пациентов данной возрастной группы.

540-548 54
Аннотация

Введение. Статья посвящена актуальной проблеме — закрытой травме живота и органов забрюшинного пространства.

Цель исследования. Конкретизация показаний к консервативному ведению пациентов с закрытой травмой паренхиматозных органов брюшной полости, забрюшинного пространства, с забрюшинными кровоизлияниями и мероприятий при данном варианте лечения.

Материал и методы. Проведен анализ литературных источников российских и иностранных авторов. Обосновываются показания, методы и целесообразность консервативного ведения пациентов с закрытой травмой паренхиматозных органов брюшной полости и забрюшинного пространства, забрюшинными кровоизлияниями.

Заключение. Консервативное ведение пациентов с закрытой травмой паренхиматозных органов брюшной полости и забрюшинного пространства, забрюшинными кровоизлияниями возможно только в крупных специализированных центрах, обладающих широким спектром диагностических и лечебных возможностей.

Заключение. Использование эндоваскулярных вмешательств при повреждениях селезенки, а также поэтапное лечение этих повреждений в условиях тяжелой политравмы способствуют снижению летальности.

549-557 44
Аннотация

Введение. Эпилептические приступы являются важной проблемой, значительно ухудшающей качество жизни пациентов как с впервые выявленной, так и рецидивирующей глиомой головного мозга (ГГМ).

Материал и методы. Проведенный анализ отечественной и зарубежной литературы показал, что при глиомах низкой степени злокачественности этот симптом встречается в среднем у 76%, при глиомах высокой степени злокачественности — у 21% пациентов. Несмотря на максимально допустимую резекцию опухоли, вероятно сохранение эпилептических приступов у 18–64% пациентов, а у 5% больных они впервые возникают в послеоперационном периоде. От 15 до 50% эпилептических приступов при ГГМ не поддаются фармакологическому контролю. У пациентов, которым проводят химиотерапию, предпочтительно использовать новые противоэпилептические препараты, поскольку их перекрестное воздействие минимально.

Заключение. Общепризнанного алгоритма назначения и отмены противоэпилептических препаратов у пациентов с симптоматическими эпилептическими приступами при глиомах головного мозга не существует. Необходимы дальнейшие исследования для определения оптимальных сочетаний и режима дозирования противоэпилептических препаратов, особенно во время проведения химиотерапии.

ОРГАНИЗАЦИЯ НЕОТЛОЖНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ 

558-566 47
Аннотация

Введение. Для борьбы с сердечно-сосудистыми заболеваниями была создана сеть региональных сосудистых центров (РСЦ) по всей территории России. На базе Московского Научно-исследовательского института скорой помощи им. Н.В. Склифосовского был создан центр, получивший статус головного РСЦ. Комплексного анализа его работы до настоящего времени не проводилось.

Цель. Оценить основные показатели работы и направления развития головного РСЦ на основании анализа данных за 2012–2019 годы.

Результаты. Анализ полученных данных показал, что к 2019 году поток поступлений пациентов увеличился в 2,3 раза. При этом использование госпитального коечного фонда не превышает 100%, а использование коечного фонда реанимации возросло до 123%. Значительная часть пациентов обращается с непрофильными диагнозами. Основной показатель качества лечения — летальность, у пациентов, пролеченных в РСЦ, оставался в пределах 2,33–3%, что оказалось в 3 раза ниже, чем у аналогичных пациентов, пролеченных в других отделениях Института.

Обсуждение. На фоне постоянного увеличения числа госпитализаций реанимационная обеспеченность оказалась недостаточной при соответствии числа госпитальных коек потоку поступлений. Общий недостаток реанимационных коек в центре и отсутствие профильной реанимации для отделения сосудистой хирургии вынуждает использовать непрофильные реанимации Института. Поступление в сосудистый центр непрофильных больных сокращает объем оказания высокоспециализированной помощи профильным пациентам.

Вывод. Анализ показателей работы головного регионального сосудистого центра на базе НИИ СП им. Н.В. Склифосовского выявил необходимость расширения реанимационного коечного фонда в существующих отделениях центра и организации специализированной реанимации для пациентов отделения сосудистой хирургии. Также недостаток реанимационных коек усугубляется большим потоком непрофильных поступлений. Их снижение при существующей структуре обеспечит значительную экономию ресурсов и позволит увеличить число пролеченных профильных пациентов и повысить качество оказания высокоспециализированной помощи.

ПРАКТИКА ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ 

567-574 53
Аннотация

Актуальность. Синдром Мириззи (СМ) является относительно редким осложнением желчнокаменной болезни (ЖКБ), который, по данным разных авторов, встречается в широких пределах — от 0,2 до 5%. На сегодняшний день хирургическое лечение СМ остается сложной задачей.

Цель. Определить возможности лапароскопических вмешательств в хирургической коррекции СМ различного типа.

Материал и методы. Работа основана на проведении проспективного анализа случаев лапароскопического лечения 19 пациентов с СМ, находившихся в отделениях экстренной хирургии Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи в 2017–2019 гг. Это составляет 22,9% от всех поступивших больных (83) с СМ в этот период. 1-й тип СМ был у 3 больных (15,7%), 2-й тип — у 16 (84,2%).

Результаты. Во всех случаях 1-го типа CМ произведена лапароскопическая холецистэктомия. Предложен новый метод коррекции СМ 2-го типа путем формирования муфты из стенки желчного пузыря, который был применен у 10 больных с хорошим результатом. В послеоперационном периоде у больных, подвергнутых лапароскопическим вмешательствам, неспецифических осложнений не наблюдалось. У одного больного отмечено специфическое осложнение в виде резидуального холедохолитиаза, который на 5-е сутки после операции был коррегирован путем выполнения эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии с эндоскопической папиллосфинктеротомией и удаления конкремента из холедоха. Средняя длительность нахождения больных на больничной койке составила 10,8 суток. Смертельный исход наблюдался в 1 случае (5,3%).

Выводы. 1. Включение в схему диагностики эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии, чрескожной чреспеченочной холангиографии и магнитно-резонансной томографохолангиографии улучшает точность и качество распознавания синдрома Мириззи и позволяет оценить показания к использованию видеолапароскопии.

  1. Показанием к лапарокопическому лечению синдрома Мириззи 2-го типа является наличие одиночного конкремента в супрадуоденальном отделе холедоха, что позволяет снизить число конверсии в лапаротомию.
  2. В случаях синдрома Мириззи 1-го типа операцией выбора является лапароскопическая холецистэктомия.
  3. Операцией выбора у пациентов синдрома Мириззи 2-го типа являются лапароскопическая субтотальная холецистэктомия, пластика свища лоскутом желчного пузыря на дренаже Кера с формированием муфты по типу «пузырного протока».

КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ 

575-581 49
Аннотация

Нагноение послеоперационной раны остается, к сожалению, наиболее частым осложнением хирургического вмешательства. Если нагноение локализуется поверхностно, в пределах подкожно-жировой клетчатки, с ним удается достаточно успешно бороться с минимальными функциональными потерями. Клиническое течение значительно осложняется, если очаг инфекции располагается под кожей, в толще мышц, в зоне перелома. В случае нагноения в области накостного остеосинтеза осложнение может стать критическим.
Такое осложнение — это тяжелое состояние, требующее многоэтапного комплексного, а порой мультидисциплинарного лечения.
Условиями успешного исхода при данной патологии являются минимальный срок с момента нагноения, активная хирургическая тактика, стабильность имплантата, хорошая васкуляризация окружающих мягких тканей.
Активная хирургическая тактика подразумевает вскрытие и санацию гнойных очагов, затеков, карманов. Этапные некрэктомии являются неизбежными спутниками хирургического лечения и могут стать причиной формирования дефектов кожи, подкожной клетчатки, мышц.
Образовавшийся дефект мягких тканей приводит к обнажению кости и пластины. Удаление металлофиксатора становится неизбежным.
Лишь закрытие дефекта комплексом тканей на основе свободных васкуляризированных составных трансплантатов способно кардинальным образом решить возникшую проблему.
В статье представлены два клинических наблюдения глубокой раневой инфекции после накостного остеосинтеза, при которых была применена аутотрансплантация васкуляризированного лоскута. Использование данной методики позволило добиться подавления инфекции, заживления раны первичным натяжением, создать условия для консолидации перелома, восстановления функции и сохранения конечности в целом.

582-588 37
Аннотация

Протезирование аортального клапана в условиях искусственного кровообращения с шовной фиксацией протеза является «золотым стандартом» в кардиохирургии. В настоящее время растет частота использования биопротезов клапанов сердца у пациентов старшего возраста. Несмотря на все преимущества использования биопротезов клапана сердца, у данного типа протезов существует главный недостаток — это их недолговечность. Причиной дисфункции протезов в отдаленном послеоперационном периоде в большинстве наблюдений является ранний кальциноз створок протеза или их разрыв вследствие дегенерации. С развитием новых «щадащих» технологий по замене клапанов сердца в клиническую практику была внедрена транскатетерная имплантация аортального клапана. Использование метода транскатетерной имплантации аортального клапана (TAVI) «valve in valve» (клапан в клапан) при повторных вмешательствах у пациентов старшего возраста представляет большой интерес, так как в последние годы процедура в клинической практике широко применяется и показывает многообещающие данные у пациентов с высоким хирургическим риском.

Цель. Показать первый опыт использования методики «valve in valve» в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского.

Материал И методы. Представлен результат хирургического лечения пациентки с дисфункцией биопротеза аортального клапана по методике TAVI «valve in valve».

Результаты. Использование метода TAVI «valve in valve» позволило выполнить репротезирование аортального клапана (АК) из трансфеморального доступа, не увеличивать объем вмешательства при повторной операции, избежать травматизации структур сердца и близлежащих тканей при осуществлении доступа к АК у пациента с высоким хирургическим риском.

Вывод. Использование в кардиохирургической практике метода TAVI «valve in valve» позволяет добиваться хороших непосредственных и отдаленных результатов при необходимости репротезирования АК у пациентов высокого хирургического риска.

589-597 58
Аннотация

Цель. Представление собственного первого клинического опыта венозной реконструкции при портосистемном шунтировании с использованием в качестве возможной замены аутологичных сосудистых протезов серповидной связкой печени в спленоренальной позиции у пациента с синдромом портальной гипертензии в исходе цирроза печени вирусной этиологии.

Материал и методы. Представлено клиническое наблюдение пациента 1978 года рождения с диагнозом: «Цирроз печени вирусной этиологии (HCV), класс А по Child–Pugh (6). MELD 10 баллов. Неактивная фаза. Синдром внутрипеченочной портальной гипертензии. Варикозные вены пищевода III степени по А.Г. Шерцингеру, желудка — I тип (GOV1) по Sarin. Состояние после неоднократных рецидивирующих пищеводно-желудочных кровотечений». Данному пациенту в связи с высоким риском развития очередного кровотечения в качестве вторичной профилактики пищеводно-желудочного кровотечения была выполнена операция парциального спленоренального анастомоза «Н»-типа путем замены аутологичного сосудистого протеза серповидной связкой печени в спленоренальной позиции.

Результаты. Из серповидной связки печени пациента был вырезан лоскут размерами 60,0х20,0 мм. Из последнего после подгонки размеров трансплантата под индивидуальные особенности пациента был сформирован аутологичный кондуит. Он был использован в качестве вставки при формировании спленоренального анастомоза «Н»-типа с наложением двух анастомозов по типу «конец в бок» между селезеночной веной и одним концом кондуита и между левой почечной веной и другим концом кондуита. Проходимость анастомоза была проверена с помощью интраоперационной сонографии. В удовлетворительном состоянии пациент был выписан на амбулаторное долечивание по месту жительства. На момент написания статьи срок наблюдения составил 8 месяцев. Кровотечения не повторялись. На контрольных эндоскопических исследованиях варикозных вен в пищеводе и желудке не найдено. Проходимость спленоренального шунта подтверждена данными ультразвуковой допплерографии.

Заключение. Первый клинический опыт венозной реконструкции при портосистемном шунтировании с использованием серповидной связки печени в спленоренальной позиции в лечении синдрома портальной гипертензии дает надежду на возможность дальнейшей успешной апробации этого способа спленоренального шунтирования для снижения риска кровотечения из варикозных вен.

598-603 37
Аннотация

Данная статья посвящена первому опыту НИИ СП им. Н. В. Склифосовского проведения реперфузионной терапии при ишемическом инсульте у пациентки, принимающей оральный  антикоагулянт.

604-609 50
Аннотация

В статье приведен пример одновременного применения блокады плечевого сплетения и комбинированной двухсегментарной спинально-эпидуральной анестезии с фиксацией эпидурального катетера в подкожном канале у пациента 81 года после получения бытовой травмы — закрытого перелома локтевого отростка правой локтевой кости со смещением отломков и закрытого чрезвертельного перелома правого бедра со смещением отломков.
После предоперационной подготовки и обследования пациенту в один день проведены последовательно два оперативных вмешательства: открытая репозиция оскольчатого чрезвертельного перелома правого бедра, остеосинтез динамическим бедренным винтом и открытая репозиция перелома правого локтевого отростка, остеосинтез по Веберу. Оперативные вмешательства проводились под регионарными методами анестезии: блокада плечевого сплетения надключичным доступом и комбинированная двухсегментарная спинально-эпидуральная анестезия с разработанной в нашей клинике фиксацией эпидурального катетера в подкожном канале с использованием модифицированной спинномозговой иглы. После операции больному в течение 72 часов проводили послеоперационное обезболивание в виде эпидуральной аналгезии. Послеоперационный период прошел без осложнений. На 13-е сутки больной выписан на амбулаторное лечение у травматолога.
Использование у пациента старческого возраста с высоким анестезиологическим риском местного обезболивания в виде двух методов регионарной анестезии при проведении последовательно сразу двух оперативных вмешательств, с последующим длительным проведением послеоперационного обезболивания в виде эпидуральной аналгезии с надежным способом фиксации катетера в подкожном канале без применения наркотических анальгетиков, способствовало успешному проведению сразу двух оперативных вмешательств, ранней активизации пациента, отсутствию осложнений в послеоперационном периоде. Надежная фиксация катетера имеет очень большое значение для качества проводимого эпидурального обезболивания. Дислокация катетера более чем на 2 см может привести к миграции его из эпидурального пространства, изменив течение проводимого обезболивания, и тем самым ухудшить его качество либо вообще прервать его. Разработанный нами новый способ фиксации эпидурального катетера в подкожном канале позволил предотвратить дислокацию катетера.

ИСТОРИЯ НЕОТЛОЖНОЙ МЕДИЦИНЫ 

610-626 47
Аннотация

Проведенный анализ исторического развития государственной системы обучения в области клинической токсикологии показал, что открытие первых специализированных отделений (центров) послужило импульсом к принятию в дальнейшем соответствующих организационных решений и нормативно-правовых документов, приведших к созданию первой в стране кафедры клинической токсикологии. Это, кроме того, стало возможным после появления квалифицированных кадров клинических токсикологов, а также научно-практических направлений, прежде всего общей реаниматологии и токсикологической химии, и достижений фундаментальных наук, новых фармакологических и технических средств детоксикации организма, на основе чего были сформированы учебные материалы должного уровня.

Важную роль для создания кафедры клинической токсикологии имело опубликование Е.А. Лужниковым первого в стране учебника по клинической токсикологии. Результаты деятельности академика Е.А. Лужникова в организации обучения в области клинической токсикологии также способствовали получению всестороннего уровня знаний и расширению преподавания в этом направлении.

Однако на сегодняшний день клиническая токсикология не стала базовой специальностью в абсолютном большинстве медицинских учреждений высшего образования, в том числе и в Москве, что, на наш взгляд, сдерживает процесс подготовки необходимого количества практических, научных и преподавательских кадров в данной области. Принципиальное значение имеет выбор клинических баз для обучения, из которых оптимальны многопрофильные научно-исследовательские стационары скорой помощи либо больницы скорой медицинской помощи.

Наряду с оправдавшей себя формой преподавания в виде выездных циклов дальнейшего осмысления требует место дистанционного обучения как еще одного из подходов к расширению аудитории слушателей. Совершенно необходимым представляется также поддержание преподавательского процесса в рамках непрерывного профессионального образования, в том числе во взаимодействии с научно-практическими врачебными обществами.

Важнейший компонент процесса обучения – накопление научного опыта по специальности, во что решающий вклад вносит создание на базах токсикологических подразделений научных школ. Дополнительные возможности также предоставляет современное формирование научной специальности «Токсикология», позволяющее достичь наиболее квалифицированного рассмотрения результатов научных исследований.

Заключение. Развитие государственной системы обучения в области клинической токсикологии в России тесно связано с ее формированием как самостоятельного научно-практического направления в медицине, имеющего высокую социальную значимость, и распространением полученного опыта в ходе образовательной деятельности.



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.