Preview

Журнал им. Н.В. Склифосовского «Неотложная медицинская помощь»

Расширенный поиск
Том 7, № 2 (2018)
Скачать выпуск PDF
https://doi.org/10.23934/2223-9022-2018-7-2

МНЕНИЕ ЭКСПЕРТА

108-110 92
Аннотация
Для Российского центра хирургии им. акад. Б.В. Петровского 2018 год дважды юбилейный: исполняется 110 лет со дня рождения основателя центра академика Б.В. Петровского, а также 55 лет самому учреждению. В этой связи мы попросили директора центра известного кардиохирурга академика РАН Юрия Владимировича Белова рассказать о том, чем живет знаменитое учреждение сейчас, как великая хирургическая школа влияет на его развитие и каковы его перспективы.

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

111-116 250
Аннотация

Ингаляционная травма (ИТ) — одна из наиболее распространенных и сложных для лечения острых патологических состояний. Санационная фибробронхоскопия (СФБС) играет существенную роль в комплексной терапии пациентов с ИТ, позволяя удалить из просвета трахеобронхиального дерева (ТБД) гнойно-некротический секрет, копоть и продукты горения. Нами был предложен метод местного лечения повреждений слизистой оболочки при ИТ, основанный на проведении ранней эндоскопической санации просвета ТБД растворами антисептиков с последующим нанесением раствора коллагена 1-го типа человека.

Цель исследования. Оценить влияние ранней СФБС с аппликацией коллагена 1-го типа человека на сроки эпителизации повреждений слизистой оболочки трахеи и бронхов у пациентов с ИТ.

Материал и методы. В исследование включили 59 пациентов с ИТ 2–3-й степени тяжести. Всем пациентам с первых суток после травмы проводили санационную бронхоскопию в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи. Пациентам основной группы сразу после удаления копоти проводили аппликацию раствора коллагена 1-го типа человека, полученного из связок и сухожилий методом кислотной экстракции. Динамику репаративного процесса оценивали на основании эндоскопической картины и по данным серии морфологических исследований биопсийного материала, полученного в ходе фибробронхоскопий.

Результаты. Полная эпителизация эрозий слизистой оболочки трахеи и бронхов при ИТ 2-й степени происходила статистически значимо раньше (3-и (2:6) сут), чем без его нанесения (7-е (4:9) сут) (n1 =15; n2 =21; U=49,5; p=0,0004). При ИТ 3-й степени сроки эпителизации сокращались с 17 (12:22) сут у пациентов группы сравнения до 7 (6:9) сут в основной группе (n1 =14; n2 =9; U=1; p=0,0001). По данным морфологического исследования характерной особенностью СФБС с аппликацией коллагена 1-го типа человека являлось отсутствие гнойного воспаления стенки трахеи и бронхов.

Заключение. В проведенном исследовании статистически значимо доказано, что ранняя санационная фибробронхоскопия и аппликация раствора коллагена 1-го типа человека на острые повреждения слизистой оболочки трахеи и бронхов способствуют ускорению эпителизации повреждений слизистой оболочки в 2 раза без развития гнойного воспаления. 

117-121 306
Аннотация

Актуальность. Стабильно высокая летальность при панкреатите преимущественно обусловлена полиорганной недостаточностью, что во многом связано с формирующейся эндогенной интоксикацией. Одно из частных проявлений данного синдрома — панкреатическая энцефалопатия.

Цель исследования. Установить выраженность церебральной дисфункции при остром деструктивном панкреатите; оценить эффективность лазерной терапии при указанной патологии.

Материал и методы. В основу работы положены данные исследования, проведенного на базе ГБУЗ РМ «Республиканская клиническая больница № 3». Проведен клинико-лабораторный анализ 60 больных. Пациентов рандомизировали на две равные группы — сравнения (получавших стандартную терапию) и основную (получавших в дополнение к базисному лечению лазеротерапию). Обследование больных всех групп проводили при поступлении и в динамике (1-е, 3-и, 5-е, 7-е сут). В контрольные сроки у всех наблюдаемых больных исследовали выраженность церебральной дисфункции с помощью оценки неврологического статуса, оценки по Ричмондской шкале ажитации-седации (RASS), психометрического тестирования (тесты связи чисел — блоки А и В, «Точка в круге», «Лабиринт», символьно-числовой). Производили оценку эндогенной интоксикации по уровню токсичных продуктов гидрофильной (молекулы средней массы) и гидрофобной (по общей и эффективной концентрации альбумина — ОКА и ЭКА) природы.

Результаты. Острый тяжелый панкреатит приводил к формированию выраженного синдрома эндогенной интоксикации, что выражалось в увеличении уровня в крови среднемолекулярных пептидов, снижении ОКА и ЭКА, увеличении индекса токсичности (ИТ) относительно нормальных показателей. В течение всего периода исследования в группе, получавшей лазеротерапию, было отмечено уменьшение содержания среднемолекулярных пептидов, значительное повышение ОКА и ЭКА, а также снижение ИТ. Проведение психометрического исследования обнаружило ряд отклонений от нормальных показателей. У всех пациентов в начале исследований выявлены статистически значимое увеличение длительности выполнения теста связи чисел блока В (ТСЧ-В), теста «Точка в круге» и теста «Лабиринт», а также уменьшение количества заполненных ячеек при выполнении символьно-числового теста относительно нормы. Дальнейший анализ психометрических тестов у пациентов основной группы выявил уменьшение времени выполнения ТСЧ-В, тестов «Точка в круге» и «Лабиринт». Зафиксировано также повышение числа заполненных ячеек символьночислового теста.

Выводы. Полученные данные психометрического исследования подтверждают формирование латентной энцефалопатии при эндогенной интоксикации, вызванной острым деструктивным панкреатитом. Применение лазеротерапии в составе комплексного лечения позволяет уменьшить выраженность эндогенной интоксикации и смягчить проявления энцефалопатии. 

122-128 361
Аннотация

Актуальность. Стопа является особой по своей сложности анатомической структурой. Большое количество суставных и связочных структур обеспечивает эффективную амортизацию и приспособление к особенностям поверхности при ходьбе. Однако при повреждении стопы восстановление ее анатомии — задача для хирурга крайне сложная, она влечет за собой ряд осложнений и последствий. Особенно выражены эти проблемы у пациентов с сочетанной и множественной травмой.

Цель исследования. Выявить наиболее частые причины неудовлетворительных исходов лечения при травме стопы у пациентов с изолированной, множественной и сочетанной травмой.

Материал и методы. Проанализировано лечение 216 пациентов. У 129 выявлен перелом пяточной кости, у 25 — переломы плюсневых костей и/или пальцев стопы, у 21 — перелом таранной кости, у 18 — повреждение сустава Лисфранка, у 13 — переломы костей среднего отдела стопы, а у 10 — множественная травма стопы. Сочетанная травма имела место в 38,4% наблюдений, изолированная травма стопы — в 36,7%, множественная травма скелета — в 24,9%. При оценке результатов учитывали ранние и поздние осложнения, а функциональный результат определяли по шкале Foot Function Index (FFI) в сроки 6, 12 и 24 мес.

Результаты.Среди пациентов с закрытыми переломами пяточной кости проблемы заживления послеоперационной раны фигурировали в 3,5% наблюдений при оперативном лечении. Частота вторичных смещений составила 5,8%. Через 24 мес у пациентов после хирургического либо консервативного лечения наблюдали схожие функциональные исходы. Среди пациентов с открытыми переломами некроз кожи возник в 7 наблюдениях из 25, раневая инфекция — в 15. При фиксации спицами вторичное смещение наблюдали в 4 случаях из 18. Средний бал по шкале FFI через 24 мес составил 59,5. У пациентов с переломами костей переднего отдела стопы осложнения заживления раны возникли в 2 случаях. Средний бал по шкале FFI составил 93,7±8,1. У пациентов с переломами таранной кости раневых осложнений не отмечено, аваскулярный некроз (АВН) развился у 9 пациентов, остеоартроз (ОА) — в 15 наблюдениях. Средний показатель по шкале FFI через 2 г. составил 93,2±5,5 у пациентов без АВН и ОП и 63,6±23,1 — у пациентов с АВН и/или ОА. Среди пациентов с травмой среднего отдела стопы инфекционных осложнений и вторичного смещения не наблюдали. Остеоартроз имел место у 13 пациентов, включая 8 пациентов с повреждениями сустава Лисфранка. Разница в функциональных исходах между пациентами с развившимся ОА и без него отличалась по средним значениям, но не была статистически значимой.

Выводы. Причинами неудовлетворительных исходов лечения при травме стопы являются раневые осложнения на фоне открытых переломов пяточной кости (72,0%), аваскулярный некроз таранной кости (42,8%) и посттравматический артроз суставов стопы (от 38,5 до 71,4% в зависимости от локализации повреждения). Целесообразно продолжение исследований для поиска лучшего алгоритма лечения в этих случаях. 

129-133 547
Аннотация

Актуальность. У больных острым деструктивным аппендицитом в 30% случаев заболевание сопровождается тифлитом, что затрудняет выполнение классических погружных способов обработки культи червеобразного отростка.

Цель исследования. Усовершенствовать способ обработки культи червеобразного отростка при деструктивных формах острого аппендицита, осложненного выраженным тифлитом.

Материал и методы. Клинический материал составили 57 пациентов с острым деструктивным аппендицитом, осложненным тифлитом, которые в зависимости от способа обработки культи червеобразного отростка были разделены на две группы. Первую группу (группа сравнения) составили 30 больных, у которых после аппендэктомии был использован стандартный погружной способ обработки культи червеобразного отростка путем перевязки его у основания лигатурой и погружения в купол слепой кишки отдельными узловыми серозно-мышечными швами или с помощью кисетного и Z-образного швов. Во вторую (основную) группу были включены 27 пациентов, у которых обработка культи червеобразного отростка после аппендэктомии осуществлялась предложенным нами способом. Суть способа состоит в последовательном П-образном прошивании культи червеобразного отростка, в результате которого культя сворачивается в виде улитки, перитонизируется, достигая необходимой герметичности без погружения в купол слепой кишки. При этом пациентам в обеих группах были выполнены адекватная санация и дренирование брюшной полости.

Результаты. В первой группе пациентов возникали технические сложности, связанные с погружением культи червеобразного отростка, что вызвало десерозирование, гематому купола слепой кишки у 7 (23,3%) пациентов первой группы. Во второй группе больных благодаря разработанному способу формирования культи червеобразного отростка технические сложности не возникали, осложнений не было. Продолжительность аппендэктомии в первой группе больных погружным способом обработки культи червеобразного отростка (в отдельные узловые серозно-мышечные швы или в кисетный и Z-образные швы) составила 28,7±5,4 мин, а во второй группе больных аппендэктомия с обработкой культи червеобразного отростка предложенным способом длилась 20,3±6,1 мин, р<0,05 (статистически значимо), что в существенно сокращает время операции. Гнойно-воспалительные раневые осложнения в первой группе выявлены у 7 пациентов (23,3%), а во второй группе — у 1 (3,7%), что статистически значимо меньше на 19,6%.

Заключение. Предлагаемый способ прост в техническом исполнении, так как перитонизация культи червеобразного отростка осуществляется без ее погружения в купол слепой кишки. Применение данного способа показано при деструктивных формах острого аппендицита, осложненного выраженным тифлитом, что значительно снижает травматичность вмешательства и способствует уменьшению числа послеоперационных раневых гнойно-воспалительных осложнений на 19,6%.

Вывод. Предложенный способ обработки культи червеобразного отростка слепой кишки во время аппендэктомии по поводу острого деструктивного аппендицита, осложненного тифлитом, достаточно прост, надежен, отличается малой травматичностью и сокращает продолжительность операции в среднем на 8 мин, р<0,05 (статистически значимо). 

134-143 356
Аннотация

Актуальность. Перфузионная сцинтиграфия выявляет дефекты перфузии при окклюзии легочных сосудов любого калибра и дает возможность проводить количественную оценку нарушений легочного кровотока, что позволяет использовать метод для сравнения эффективности тромболитической (ТЛТ) и антикоагулянтной (АКТ) терапии у пациентов с острой легочной эмболией.

Цель исследования. Провести сравнение эффективности ТЛТ и АКТ при лечении острой легочной эмболии по динамике нарушения легочной перфузии. Дизайн исследования Проспективное нерандомизированное исследование. Сравнивали количественный результат дефицита легочной перфузии, полученный при проведении перфузионной сцинтиграфии, у пациентов с тромбоэмболией легочной артерии, получавших лечение тромболитиком или антикоагулянтом в двух точках: до начала лечения и в динамике. Динамику оценивали на следующие сутки после введения тромболитика и на 4–5-е сут после начала проведения АКТ. Предварительный анализ указанных параметров в группе с АКТ через сутки от начала введения (по аналогии с ТЛТ) не выявил статистически значимых различий. Описание метода Радионуклидные и КТ-исследования проводили на гибридной системе ОФЭКТ/КТ «Discovery NM/CT 670» (GE, США): перфузию оценивали с 80–120 МБк радиофармпрепарата (РФП) «99mTcмакротех», КТ-ангиографию выполняли с 70–100 мл рентгеноконтрастного вещества «Визипак». Для определения суммарного дефицита перфузии каждый дефект накопления площадью, равной сегменту, принимали за дефицит перфузии в 5% (субсегментарный — 2,5%), равной нижней доле — 25% площадью, равной правому легкому — 55%, левому — 45%. Характеристика выборки Из 503 пациентов с диагнозом «Легочная эмболия» высокого/промежуточного риска ранней смерти, проходивших лечение в отделении реанимации и интенсивной терапии для хирургических больных НИИ СП им. Н.В. Склифосовского в период с 2011 по 2016 г., в 381 наблюдении была проведена перфузионная сцинтиграфия. В 166 случаях из 381 был проведен тромболизис; в 215 — назначен антикоагулянт. Группы не различались по возрасту и половому составу: 60±16 лет; Ме 61 (50; 71) и 62±15 лет; Ме 63 (53; 74); р=0,22, тест Манна–Уитни; мужчины/женщины: 73/93 и 89/126; р=0,68, тест Фишера.

Результаты. В 96,1% (366/381) нарушения перфузии наблюдали в обоих легких; в 3,9% (15/381) отмечено одностороннее поражение. Сравнение эффективности лечения провели у 169 человек: у 127 — на следующие сутки после введения тромболитика, у 42 — на 4–5-е сут назначения антикоагулянта. В группе с ТЛТ исходный дефицит перфузии был статистически значимо выше по сравнению с группой АКТ: 50±10%; Ме 50 (40; 60) против 39±10; Ме 40 (30; 45); р<0,00001, тест Манна–Уитни. Уровень легочной гипертензии также был более высоким: систолическое давление в легочной артерии 56±17 Ме 54 (45; 68) против 40±24 Ме 40 (22; 56); р<0,00001, тест Манна–Уитни. В результате лечения дефицит перфузии статистически значимо снизился в обеих группах: в группе с ТЛТ с 50±10%, Ме 50 (40; 60) до 26±14%; Ме 25 (15; 35); р<0,00000,1, тест Вилкоксона, а при лечении антикоагулянтом — с 39±10%, Ме 40 (30; 45) до 23±15%; Ме 15(15; 30); р<0,0001, тест Вилкоксона. В группе с ТЛТ эффект регресса перфузионных расстройств был сильнее по сравнению с АКТ и регистрировался уже на следующие сутки после введения тромболитика: стандартизированный эффект Es=2,0 и Es=1,2. При лечении антикоагулянтом статистически значимые различия были выявлены только на 4–5-е сут от начала введения. Мощность исследования для обеих групп составила 1,00. После тромболизиса в ближайшие сутки систолическое давление в легочной артерии статистически значимо снизилось: с 56±17 мм рт.ст., Ме 54 (45; 68) до 36±14 мм рт.ст., Ме 35 (25; 43); р=0,0002, тест Вилкоксона; Es=1,3; Р=1,00. При лечении антикоагулянтом через 4–5 сут от начала лечения статистически значимых изменений давления в легочной артерии не произошло: 40±24 мм рт.ст., Ме 40 (22; 56) и 50±31 мм рт.ст., Ме 48 (30; 58); р=0,72, тест Вилкоксона. 

Заключение. Преимуществом тромболизиса перед антикоагулянтной терапией явилась способность быстро, в минимальные сроки улучшить легочный кровоток, снизить легочную гипертензию и стабилизировать состояние пациентов. Антикоагулянтная терапия не позволяла достигнуть подобного эффекта в короткие сроки: статистически значимое снижение дефицита легочной перфузии происходило только на 4–5-е сут лечения и было менее выраженным; статистически значимого регресса легочной гипертензии в эти сроки не происходило. 

ОБЗОРЫ ЛИТЕРАТУРЫ

144-151 439
Аннотация
Переломы проксимального отдела плечевой кости чаще всего встречаются у пожилых пациентов и приводят к выраженным функциональным нарушениям. Для лечения подобных травм существует множество консервативных и оперативных методов, таких как иммобилизация и раннее начало движений, чрескожный остеосинтез спицами, остеосинтез пластинами и штифтами, а также протезирование плечевого сустава. Выбор метода лечения зависит от характера перелома, опыта хирурга, возраста пациента и его физического статуса. На сегодняшний день не существует единого алгоритма лечения подобных травм, как не существует и крупных рандомизированных исследований, позволяющих создать такие алгоритмы. Целью данной статьи является обобщение результатов различных методов диагностики и лечения переломов проксимального отдела плечевой кости.

ПРАКТИКА ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

152-155 793
Аннотация
Проанализированы результаты лечения 112 пациентов пожилого и старческого возраста с неметастатическим раком желудка, осложненным кровотечением. Наиболее часто кровотечения возникали при раке желудка III−IV стадии. Преимущественно опухоль локализовалась в теле желудка. У подавляющего большинства пациентов отмечалось только одно осложнение — кровотечение. Во II группе (сравнения) отсутствовал единый лечебно-диагностический алгоритм, и больных обычно оперировали экстренно при поступлении или в случае рецидива кровотечения. Для лечения пациентов I (основной) группы был разработан дифференцированный лечебно-диагностический алгоритм, учитывающий состояние пациента, тяжесть кровопотери и риск рецидива кровотечения. В группе сравнения показаниями к экстренной операции были: продолжающееся кровотечение, неэффективность эндоскопического гемостаза. В основной группе помимо данных показаний учитывали риск рецидива кровотечения, при высоком риске выполняли срочную операцию после полноценной предоперационной подготовки. Кроме того, в основной группе не выполняли резекцию кардии и резекцию 2/3 желудка по причине заведомой нерадикальности. Стоит отметить, что в I группе для эндоскопического гемостаза применяли аргоноплазменную коагуляцию, дополняемую гемостатической системой ЭндоКлот. Следование разработанному алгоритму позволило статистически значимо снизить частоту осложнений с 50 до 28,5% (р<0,05), а уровень летальности — с 28,8 до 3,77% (p<0,001).

В ПОМОЩЬ ПРАКТИКУЮЩЕМУ ВРАЧУ

156-159 425
Аннотация
В статье отражена тактика проведения реанимационных мероприятий выездными бригадами скорой медицинской помощи в зависимости от вида электрической активности сердца при остановке кровообращения. Для усвоения комплекса сердечно-легочной реанимации в структуре последипломного образования приводятся типовые тестовые задания.

КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ

160-164 270
Аннотация
Проникающая черепно-мозговая травма — нечастый и тяжелый вид повреждения головного мозга. В статье описан ход успешного хирургического лечения пострадавшего с колото-резаным ранением левой височной доли, магистральных сосудов и черепных нервов. Пострадавшие с ранением структур средней черепной ямки должны получать хирургическое лечение в специализированном стационаре с возможностью всестороннего дооперационного обследования и наличием отделения реанимации для нейрохирургических больных с полным набором необходимых препаратов. С целью интраоперационного контроля кровотечения необходимо использовать современные гемостатические материалы, при отсутствии которых выполнение операции нецелесообразно.

ЮБИЛЕЙНЫЕ ДАТЫ

ДОКАЗАТЕЛЬНАЯ МЕДИЦИНА

СТРАНИЦА БИБЛИОГРАФА

НЕКРОЛОГИ

АНОНС



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2223-9022 (Print)
ISSN 2541-8017 (Online)