ТРОМБОЛИТИЧЕСКАЯ И АНТИКОАГУЛЯНТНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ: ВЛИЯНИЕ НА ЛЕГОЧНУЮ ПЕРФУЗИЮ (ЧАСТЬ 2)

Актуальность. Перфузионная сцинтиграфия выявляет дефекты перфузии при окклюзии легочных сосудов любого калибра и дает возможность проводить количественную оценку нарушений легочного кровотока, что позволяет использовать метод для сравнения эффективности тромболитической (ТЛТ) и антикоагулянтной (АКТ) терапии у пациентов с острой легочной эмболией.

Цель исследования. Провести сравнение эффективности ТЛТ и АКТ при лечении острой легочной эмболии по динамике нарушения легочной перфузии. Дизайн исследования Проспективное нерандомизированное исследование. Сравнивали количественный результат дефицита легочной перфузии, полученный при проведении перфузионной сцинтиграфии, у пациентов с тромбоэмболией легочной артерии, получавших лечение тромболитиком или антикоагулянтом в двух точках: до начала лечения и в динамике. Динамику оценивали на следующие сутки после введения тромболитика и на 4–5-е сут после начала проведения АКТ. Предварительный анализ указанных параметров в группе с АКТ через сутки от начала введения (по аналогии с ТЛТ) не выявил статистически значимых различий. Описание метода Радионуклидные и КТ-исследования проводили на гибридной системе ОФЭКТ/КТ «Discovery NM/CT 670» (GE, США): перфузию оценивали с 80–120 МБк радиофармпрепарата (РФП) «99mTcмакротех», КТ-ангиографию выполняли с 70–100 мл рентгеноконтрастного вещества «Визипак». Для определения суммарного дефицита перфузии каждый дефект накопления площадью, равной сегменту, принимали за дефицит перфузии в 5% (субсегментарный — 2,5%), равной нижней доле — 25% площадью, равной правому легкому — 55%, левому — 45%. Характеристика выборки Из 503 пациентов с диагнозом «Легочная эмболия» высокого/промежуточного риска ранней смерти, проходивших лечение в отделении реанимации и интенсивной терапии для хирургических больных НИИ СП им. Н.В. Склифосовского в период с 2011 по 2016 г., в 381 наблюдении была проведена перфузионная сцинтиграфия. В 166 случаях из 381 был проведен тромболизис; в 215 — назначен антикоагулянт. Группы не различались по возрасту и половому составу: 60±16 лет; Ме 61 (50; 71) и 62±15 лет; Ме 63 (53; 74); р=0,22, тест Манна–Уитни; мужчины/женщины: 73/93 и 89/126; р=0,68, тест Фишера.

Результаты. В 96,1% (366/381) нарушения перфузии наблюдали в обоих легких; в 3,9% (15/381) отмечено одностороннее поражение. Сравнение эффективности лечения провели у 169 человек: у 127 — на следующие сутки после введения тромболитика, у 42 — на 4–5-е сут назначения антикоагулянта. В группе с ТЛТ исходный дефицит перфузии был статистически значимо выше по сравнению с группой АКТ: 50±10%; Ме 50 (40; 60) против 39±10; Ме 40 (30; 45); р<0,00001, тест Манна–Уитни. Уровень легочной гипертензии также был более высоким: систолическое давление в легочной артерии 56±17 Ме 54 (45; 68) против 40±24 Ме 40 (22; 56); р<0,00001, тест Манна–Уитни. В результате лечения дефицит перфузии статистически значимо снизился в обеих группах: в группе с ТЛТ с 50±10%, Ме 50 (40; 60) до 26±14%; Ме 25 (15; 35); р<0,00000,1, тест Вилкоксона, а при лечении антикоагулянтом — с 39±10%, Ме 40 (30; 45) до 23±15%; Ме 15(15; 30); р<0,0001, тест Вилкоксона. В группе с ТЛТ эффект регресса перфузионных расстройств был сильнее по сравнению с АКТ и регистрировался уже на следующие сутки после введения тромболитика: стандартизированный эффект Es=2,0 и Es=1,2. При лечении антикоагулянтом статистически значимые различия были выявлены только на 4–5-е сут от начала введения. Мощность исследования для обеих групп составила 1,00. После тромболизиса в ближайшие сутки систолическое давление в легочной артерии статистически значимо снизилось: с 56±17 мм рт.ст., Ме 54 (45; 68) до 36±14 мм рт.ст., Ме 35 (25; 43); р=0,0002, тест Вилкоксона; Es=1,3; Р=1,00. При лечении антикоагулянтом через 4–5 сут от начала лечения статистически значимых изменений давления в легочной артерии не произошло: 40±24 мм рт.ст., Ме 40 (22; 56) и 50±31 мм рт.ст., Ме 48 (30; 58); р=0,72, тест Вилкоксона. 

Заключение. Преимуществом тромболизиса перед антикоагулянтной терапией явилась способность быстро, в минимальные сроки улучшить легочный кровоток, снизить легочную гипертензию и стабилизировать состояние пациентов. Антикоагулянтная терапия не позволяла достигнуть подобного эффекта в короткие сроки: статистически значимое снижение дефицита легочной перфузии происходило только на 4–5-е сут лечения и было менее выраженным; статистически значимого регресса легочной гипертензии в эти сроки не происходило. 

1. Dong B., Pineo G., Mulrooney T. Thrombolytic therapy for pulmonary embolism. Cochrane Database Syst. Rev. 2002; (3): CD004437. DOI: 10.1002/14651858.CD004437

2. Dong B.R., Yue J., Liu G.J., et al. Thrombolytic therapy for pulmonary embolism. Cochrane Database Syst. Rev. 2006; (2): CD004437. PMID: 16625603. DOI: 10.1002/14651858.CD004437.pub2.

3. Dong B.R., Hao Q., Yue J., et al. Thrombolytic therapy for pulmonary embolism. Cochrane Database Syst. Rev. 2009; (3): CD004437. PMID: 19588357. DOI: 10.1002/14651858.CD004437.pub3.

4. Hao Q., Dong B.R., Yue J., et al. Thrombolytic therapy for pulmonary embolism. Cochrane Database Syst. Rev. 2015; (9): CD004437. PMID: 26419832. DOI: 10.1002/14651858.CD004437.pub4.

5. Meyer G., Vicaut E., Danays T., et al. Fibrinolysis for patients with intermediate-risk pulmonary embolism. N. Engl. J. Med. 2014; 370(15): 1402–1411. PMID: 24716681. DOI: 10.1056/NEJMoa1302097.

6. Cook G.J.R. Clinical Nuclear Medicine. London; New York, 2006. 915 p.

7. Konstantinides S.V., Torbicki A., Agnelli G., et al. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur. Heart J. 2014; 35(43): 3033-3069, 3069a-3069k. PMID: 25173341. DOI: 10.1093/eurheartj/ehu283.

8. Torbicki A., Perrier A., Konstantinides S., et al. Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism: the Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC). Eur. Heart J. 2008; 29(18): 2276–2315. PMID: 18757870. DOI: 10.1093/eurheartj/ehn310.

9. Pistolesi M., Lavorini F., Miniati M. Diagnostic strategies for suspected pulmonary embolism. European respiratory monograph. 2004. Monograph 30. Ch.6: Imaging: 89–105.

10. Van Beek E., Moody A.R., Oudkerk M. Imaging of pulmonary embolism: an overview. In: European respiratory monograph. 2003. Monograph 27. Ch.7: Pulmonary Vascular Pathology: A Clinical Update: 110–123.

11. Bajc M., Olsson B., Palmer J., et al. Ventilation / Perfusion SPECT for diagnostics of pulmonary embolism in clinical practice. J. Intern. Med. 2008; 264(4): 379–387. PMID: 18823506. DOI: 10.1111/j.1365- 2796.2008.01980.x.

12. Collart J.P., Roelants V., Vanpee D., et al. Is a Lung perfusion scan obtained by using single photon emission computed tomography able to improve the radionuclide diagnosis of pulmonary embolism? Nucl. Med. Commun. 2002; 23(11): 1107–1113. PMID: 12411840. DOI: 10.1097/01.mnm.0000040972.43128.16.

13. Corbus H.F., Seitz J.P., Larson R.K., et al. Diagnostic usefulness of lung SPECT in pulmonary thromboembolism: an outcome study. Nucl. Med. Commun. 1997; 18 (10): 897–906. PMID: 9392789.

14. Reinartz P., Wildberger J.E., Schaefer W., et al. Tomographic imaging in the diagnosis of pulmonary embolism: a comparison between V/Q lung scintigraphy in SPECT technique and multislice spiral CT. J. Nucl. Med. 2004; 45(9): 1501–1508. PMID: 15347717.

15. Gutte H., Mortensen J., Jensen C.V., et al. Detection of pulmonary embolism with combined ventilation-perfusion SPECT and low-dose CT: head-to-head comparison with multidetector CT angiography. J. Nucl. Med. 2009; 50(12): 1987–1992. PMID: 19910421. DOI: 10.2967/ jnumed.108.061606.

16. Савельев В.С., Яблоков Е.Г., Кириенко А.И. Массивная эмболия легочной артерии. М.: Медицина, 1990. 336 c.

17. Бокарев И.Н., Попова Л.В. Венозный тромбоэмболизм и тромбоэмболия легочной артерии. М.: МИА, 2005. 208 с.