Актуальность Важнейшей частью социально-экономической политики государства является оптимизация системы здравоохранения, ошибки и сбои в работе которой приводят к потере общественного здоровья и экономическому ущербу. На этом фоне прогнозирование работы лечебных учреждений является основой для успешного развития здравоохранения, учитывая однако, что в настоящее время система здравоохранения, показатели и нормативы медико-социального обеспечения все еще нестабильны, а также не отработана четкая стратегия развития на ближайшие и отдаленные сроки.

Цель исследования Определение оптимального метода прогнозирования работы медицинского учреждения, основанного на выделении главных тенденций временнóго ряда при построении модели зависимости параметров или определении поведения данных как стохастического ряда (т.е. моделирование случайных процессов и случайных событий с некоторой случайной ошибкой).

Материал и методы Для прогнозирования основных статистических показателей работы НИИ СП им. Н.В. Склифосовского на основании ретроспективного анализа использовались данные, представленные в городское бюро медицинской статистики и внесенные в официальные формы отчетности (форма № 30. Утв. пост. Госкомстата РФ от 10.09.02 № 175): количество госпитализированных больных и показатели летальности по стационарным и реанимационным отделениям. Для выбора оптимальной методики экспериментальной модели прогноза были использованы статистические данные по больнице за период с 1991 по 2016 г. Показатели 2017 года были приняты за контрольные значения.

Результаты В результате сравнения нескольких методов (метод сглаживания по скользящей средней, метод наименьших квадратов, модель Брауна, метод Хольта–Уинтерса, модель автокорреляции, метод Бокса–Дженкинса) применительно к работе ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ» была выбрана модель Хольта–Уинтерса как наиболее отвечающая характеристикам данных.

Выводы 1. При использовании методов сглаживания по скользящей средней, наименьших квадратов, Бокса–Дженкинса, а также моделей Брауна и автокорреляции на результат прогноза влияют не всегда строго прямолинейные показатели динамического ряда в силу неоднородности динамических рядов и наличия так называемых выскакивающих величин (особенно часто выделяющихся в медицинском учреждении, оказывающем неотложную помощь), которые приводят к значительному снижению достоверности прогнозирования. 2. Применение модели Хольта–Уинтерса, которая учитывает экспоненциальный тренд (тенденция изменения показателей временнóго ряда) и аддитивную сезонность (периодические колебания, наблюдаемые на временных рядах), является наиболее целесообразным для обработки статистических данных и прогнозирования на дальнесрочные, среднесрочные и краткосрочные периоды с учетом специфики стационара, оказывающего неотложную помощь. 3. Выбор оптимального метода прогнозирования работы медицинского учреждения, основанного на выделении главных тенденций временнóго ряда с учетом большинства особенностей при моделировании случайных процессов и событий, позволил уменьшить относительную ошибку прогноза.

Актуальность Проблема диагностики и лечения пациентов с острой ишемией конечностей на фоне тромбоза и атеросклеротического поражения магистральных артерий конечностей остается весьма сложной и требует применения различных диагностических методов, в числе которых ведущее место занимает лучевая диагностика.

Цель исследования Разработка радионуклидной семиотики острой ишемии нижних конечностей и оценка эффективности лечения пациентов ангиохирургического профиля с помощью трехфазной сцинтиграфии.

Материал и методы Радионуклидным методом обследованы 264 больных с острым тромбозом магистральных артерий на фоне атеросклеротического поражения артериального русла нижних конечностей и клиническими признаками острой ишемии нижних конечностей 1–3-й степени по классификации И.И. Затевахина.

Результаты Выделены количественные и визуальные признаки острой ишемии, разработана радионуклидная семиотика, позволившая детализировать ишемическое повреждение тканей нижних конечностей и оценить эффективность проведенного консервативного или хирургического лечения. Исследование иллюстрировано клиническими примерами пациентов с различной степенью острой ишемии нижних конечностей.

Заключение Разработанная радионуклидная семиотика ишемии при остром тромбозе магистральных артерий нижних конечностей позволила определить уровень артериальной окклюзии и степень острой ишемии, а также выявить зоны отсутствия кровоснабжения и некроза, не имеющие клинических признаков, на ранней стадии их формирования для оптимизации лечебной тактики.

Анестезиологи и реаниматологи находятся в группе высокого риска развития выгорания, которое может приводить к различным неблагоприятным последствиям, таким как суицид и/или медицинские ошибки.

Цель исследования Изучение зависимости счастья (удовлетворенность жизнью) и эмоционального выгорания сотрудников отделений анестезиологии и реанимации.

Материал и методы Мультицентровое анонимное слепое наблюдательное исследование. В ходе работы использован опросник Maslach Burnout Inventory (MBI) и шкалы Flourishing Scale (FS), Satisfaction with Life Scale (SWLS), в анализ также были включены ответы на серию общих вопросов (пол, возраст, специализация, субъективное определение понятия «счастье»). В исследование включен 361 участник, из них 311 специалистов отделений анестезиологии и интенсивной терапии, контрольная группа — 50 человек немедицинских работников.

Результаты По данным MBI, высокие баллы эмоционального выгорания отмечены по всем трем субшкалам: 15% анестезиологов, 17,5% реаниматологов, 9,9% медсестер и младших медсестер, 0% в контрольной группе. Высокие показатели наблюдались по некоторым из трех субшкал выгорания: 82% анестезиологов, 66,25% реаниматологов, 59,4% медсестер и младших медсестер, 14% в контрольной группе. Уровень удовлетворенности жизнью оказался статистически значимо ниже у всех групп медицинских работников в исследовании по сравнению с контрольной группой. Только чуть больше половины медицинских работников (56,59%) никогда не задумывались о самоубийстве, а это значит, что почти половина сотрудников отделений анестезиологии и реанимации в той или иной степени задумывались о суициде.

Заключение Растет осознание проблемы профессионального стресса и выгорания в анестезиологии-реаниматологии. Необходимым сегодня является своевременное выявление первых симптомов выгорания и предоставление сотрудникам анестезиологии-реанимации психологических инструментов/психологической поддержки для борьбы с профессиональным стрессом и выгоранием.

Актуальность Хроническая посттромбоэмболическая легочная гипертензия (ХТЭЛГ) является осложнением тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) почти у каждого 10-го больного. Особую группу составляют больные с умеренно-высоким риском ТЭЛА-ассоциированной смерти согласно стратификации вероятности ранней смерти Европейского общества кардиологов. Развитие этого состояния потенциально предотвратимо при своевременной и адекватной терапии. Нами усовершенствован подход к лечению больных с ТЭЛА, позволяющий уточнить и расширить показания для проведения тромболитической терапии (ТЛТ). Оценить его эффективность через 6 месяцев, а также проанализировать качество жизни пациентов с массивной ТЭЛА, которым была проведена тромболитическая и антикоагулянтная (АКТ) терапия, стало целью данного ретроспективного исследования.

Материал и методы Проведено лечение, а также анализ результатов терапии и качества жизни через 6 месяцев у 71 больного в возрасте от 29 до 88 лет с диагностированной ТЭЛА умеренно-высокого риска ранней смерти. Всем больным выполняли общеклинические и биохимические исследования крови, исследование на D-димер, электрокардиографию, эхокардиографию (ЭхоКГ), ультразвуковую допплерографию вен нижних конечностей, компьютерную томографическую ангиопульмонографию. Через 6 месяцев проводили контроль динамики ЭхоКГ-симптомов перегрузки правых отделов сердца (размеров правого желудочка, легочной гипертензии, степени трикуспидальной регургитации), а также оценивали качество жизни на основании опроса с установлением появления одышки, тахикардии, частоты госпитализаций по поводу сердечной недостаточности за исследуемый период. В зависимости от вида терапии больные были разделены на две группы: с проведенной ТЛТ — 38 пациентов и с АКТ — 33 пациента. В дальнейшем проводили сравнительный анализ полученных данных.

Результаты У пациентов с ТЭЛА умеренно-высокого риска ранней смерти, которым проводили ТЛТ, в 2,9 раза реже развивалась ХТЭЛГ и сохранялось более высокое качество жизни, чем у пациентов, получавших антикоагулянтные препараты.

Актуальность Ингаляционная травма (ИТ) — комбинированное поражение дыхательных путей, паренхимы легких и центральной нервной системы. Наиболее полно в литературе описаны изменения слизистой оболочки при термохимическом ожоге дыхательных путей (ОДП) в результате ингаляции продуктов горения, в то время как поражение паренхимы легких при ИТ практически не изучено.

Цель исследования Определить возможности и значение рентгенологического метода при исследовании легких у пациентов с ИТ.

Материал и методы Обследованы 184 пострадавших с ИТ, из них с 1-й степенью ОДП — 53, со 2-й — 92, с 3-й — 39 больных. Использованы методы: рентгенологический, рентгеновская компьютерная томография (РКТ) грудной клетки, ультразвуковое исследование грудной клетки, изучение функции внешнего дыхания (ФВД), морфологическое исследование легких, статистические методы.

Результаты При рентгенологическом исследовании у большинства пациентов с ИТ выявлены изменения в периферических отделах обоих легких по типу ячеистой деформации легочного рисунка с образованием фигур, напоминающих «тутовую ягоду» или «гроздь винограда». Изучение ФВД обнаружило признаки снижения вентиляции легких и обструктивные изменения в бронхиолах. При РКТ у отдельных больных в периферических отделах легких выявлены множественные локальные участки пониженной плотности без видимых стенок, соответствующие альвеолам при задержке в них воздуха. При гистологическом исследовании периферических отделов легких обнаружены округлые воздушные образования — значительно расширенные альвеолы. Такие изменения связаны с нарушением выдоха вследствие сужения респираторных бронхиол.

Заключение Рентгенологический метод позволяет выявить признаки повреждения паренхимы легких у пациентов с ИТ. С помощью статистической оценки нами показано, что наличие ячеистой деформации легочного рисунка при ИТ является объективным признаком, подтвержденным коэффициентом каппы Коэна (0,6±0,14; 95% ДИ [0,32–,88]).

Актуальность Местные анестетики, проникая внутрь клетки, кроме блокады натриевых каналов воздействуют на другие структуры и процессы, приводя к развитию повреждения клетки.

Цель исследования Изучить повреждающее действие бупивакаина на седалищный нерв и двуглавую мышцу бедра крыс.

Материал и методы Двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Плацебо — введение 0,9% раствора хлорида натрия. Исследуемые концентрации бупивакаина — 0,2%, 0,5%, 0,75% и 1%. Под ультразвуковым контролем вводили по 0,2 мл в седалищный нерв параневрально и 0,2 мл внутрь двуглавой мышцы. Забор препаратов: 1-й этап — через 1 час после введения, 2-й этап — через 14 суток.

Результаты При инъекции 0,9% раствора хлорида натрия некроза клеток или апоптоза в мышце и нерве обнаружено не было, выявлены единичные клетки воспалительного типа. Введение всех концентраций бупивакаина вызывало повреждение и воспалительную инфильтрацию мышечной ткани и нервных структур по сравнению с действием 0,9% раствора хлорида натрия. В седалищном нерве выявлены дистрофические изменения нервных волокон, нейтрофильная инфильтрация. В двуглавой мышце бедра определены перимускулярный отек, апоптоз, некроз и полихромазия с исчезновением поперечной исчерченности мускулатуры, формирование сократительных контрактур, появление скоплений воспалительных клеток. Среди воспалительных клеток преобладали нейтрофилы и макрофаги, умеренное количество лимфоцитов. Через 14 суток признаки повреждения и воспалительной инфильтрации уменьшились, но продолжали сохраняться. Исследование показало наличие нейротоксичности и миотоксичности всех четырех концентраций бупивакаина по сравнению с действием 0,9% раствором хлорида натрия. Выявлено сохранение признаков повреждения и воспалительной инфильтрации через 14 суток после введения бупивакаина.

Выводы Показатели повреждения и воспалительной инфильтрации в двуглавой мышце и седалищном нерве через 1 час после введения 0,2, 0,5, 0,75 и 1% растворов бупивакаина больше в сравнении с действием 0,9% раствора хлорида натрия. На 14-е сутки после введения бупивакаина полного восстановления мышечной ткани и периферического нерва не происходило.

Различные обстоятельства травмы ведут к образованию разных видов повреждения головного мозга. Основные типы деструктивного воздействия по биомеханике возникновения травмы — ударно-противоударный и «ускорение–замедление». При высокой интенсивности травмирующей силы создаются условия для возникновения сочетаний различных видов повреждений, что ведет к утяжелению патологических процессов, вызванных травмой, к усложнению клинической картины, трудностям диагностики и прогноза лечения, пролонгирует процесс выздоровления, а также требует дополнительных методов исследования и лечения пострадавших. Определение генеза симптомов, наблюдаемых при неврологическом осмотре, и особенно дифференциальная диагностика между первичными и вторичными поражениями ствола мозга необходимы для выбора экстренной помощи пострадавшим с тяжелой черепно-мозговой травмой, а также для прогноза исходов лечения. Динамика неврологических симптомов (уровня бодрствования, размеров зрачков, подвижности глазных яблок, нарушений мышечного тонуса и движений в конечностях, патологических стопных знаков) имеет значительные отличия у пациентов с различными видами повреждения мозга, что делает крайне важной регулярную оценку неврологического статуса у этой категории пациентов.

Ишемический инсульт является гетерогенным синдромом с множеством потенциально возможных этиологических факторов. Рутинная диагностика не всегда позволяет установить причину острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), в таких случаях принято говорить о криптогенном ишемическом инсульте, частота которого составляет 20–40%. Категория пациентов с криптогенным инсультом впервые была охарактеризована и выделена в отдельную группу в базе данных Национального института неврологических заболеваний и инсульта США, а впоследствии в исследовании TOAST. Диагноз криптогенного инсульта, как правило, базируется на исключении хорошо известных причин ОНМК, таких как атеросклероз, нарушения ритма сердца, артериальная гипертензия. В связи со значительной вариабельностью понятия криптогенного инсульта в 2014 г. был введен термин ESUS (Embolic Stroke of Undetermined Source — эмболический инсульт с неустановленным источником) и сформулированы критерии, которые четко характеризуют таких пациентов: нелакунарный инфаркт мозга по данным компьютерной и/или магнитно-резонансной томографии, отсутствие атеросклеротического поражения, стенозирующего инсультсвязанную артерию более чем на 50%, отсутствие источников кардиоэмболии высокого риска, отсутствие других причин инсульта, таких как диссекция артерии, питающей область инфаркта мозга, мигрень, артериит. Среди потенциальных причин и источников церебральной эмболии у пациентов с криптогенным инсультом должны быть рассмотрены сердце, вены нижних конечностей и таза, нестенозирующий атеросклероз брахиоцефальных артерий, атеромы дуги аорты, парадоксальная эмболия, неатеросклеротическая васкулопатия, моногенные заболевания, гиперкоагуляционные состояния и др. Следует отметить, что в доступной нам литературе имеется большое количество исследований, посвященных описанию возможных причин криптогенного инсульта, однако единые подходы к систематизации этиологических факторов и протокола обследования пациентов отсутствуют. Высокая частота развития криптогенного инсульта, значительная гетерогенность его этиопатогенетических механизмов, необходимость дифференцированных подходов ко вторичной профилактике данного типа ОНМК обуславливают актуальность дальнейших исследований при данной патологии.

Во всем мире отмечается появление новых синтетических наркотических средств, что вызывает значительные трудности в оказании помощи больным для врачей-токсикологов, реаниматологов, наркологов и врачей клинической лабораторной диагностики, связанные с отсутствием доступных данных с описанием клинической картины отравлений подобными соединениями и необходимых методов лабораторной диагностики. Клиническая картина наркотического опьянения или отравления новыми синтетическими веществами в большинстве случаев отличается от симптомов, вызываемых ранее известными наркотическими средствами, такими как кокаин, опиаты. Поэтому химико-токсикологическое исследование является одним из важных аспектов для установления факта опьянения или отравления.

В статье приводится ситуационная задача с подробным решением, отражающая принципы и порядок оказания скорой медицинской помощи вне медицинской организации при техногенной чрезвычайной ситуации (взрыв с последующим пожаром) с несколькими пострадавшими. Данный тип образовательных технологий применим как при проведении практических занятий с элементами симуляционного обучения, так и для контроля уровня подготовки медицинского персонала.

Посттравматическая диафрагмальная грыжа (ПДГ) — редкий вид осложнения, чаще возникающего после тупой травмы груди и живота. Преобладание в остром периоде после травмы симптомов неотложных состояний и отсутствие патогномоничных признаков повреждений диафрагмы обусловливают высокую частоту диагностических ошибок. Нераспознанный дефект диафрагмы со временем увеличивается, что в соответствии с градиентом давления приводит к миграции органов из брюшной полости в плевральную. Клинические симптомы диафрагмальной грыжи, как правило, не выражены, при этом длительность бессимптомного грыженосительства может достигать нескольких лет и даже десятилетий. Прогрессирующие в этот период структурные изменения брюшной стенки приводят к снижению объема полости живота, что делает сложной реконструктивную операцию при низведении органов в брюшную полость, сопровождается повышением внутрибрюшного давления и развитием рецидива заболевания. В таких случаях хирургам приходится прибегать к сложным техническим приемам, которые позволяют увеличить объем брюшной полости за счет пластики брюшной стенки местными тканями или имплантации искусственного протеза. Однако в современной клинической практике до сих пор нет четких рекомендаций, которые определяют, на какую величину следует увеличить площадь брюшной стенки, чтобы создать адекватный объем брюшной полости с учетом перемещенных в нее органов. Для решения этой задачи авторы настоящей работы предложили простую методику, позволяющую достаточно точно рассчитать эту величину, и применили ее на практике. В данной статье авторы описывают клинический случай пациентки с гигантской ПДГ, длительность анамнеза грыженосительства которой составила 48 лет. Первая операция по низведению органов из плевральной полости в брюшную и ушиванию дефекта диафрагмы привела к развитию рецидива заболевания на 2-е сутки, что в значительной степени было связано с возникновением высокого давления в брюшной полости. При выполнении второй (спустя 4 месяца) реконструктивной операции авторы применили свою методику увеличения объема брюшной полости за счет увеличения площади брюшной стенки и получили хороший результат в ближайшем и отдаленном периоде.

Представлены результаты изучения клинических проявлений, химико-токсикологических исследований эффективности комплексного лечения, включающего антидотную терапию, кишечный лаваж и симптоматическое лечение пациентов с острым отравлением таллием, госпитализированных в отделение лечения острых отравлений НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, а также проходивших амбулаторное лечение.

Актуальность Инородные тела пищевода (ИТП) могут быть безопасно удалены при ригидной эзофагоскопии, но эндоскопические методы не всегда успешны, что требует проведения оперативного вмешательства.

Цель Представить случай необычного ИТП.

Материал и методы Пациент Т. 34 лет с ИТП. Для диагностики ИТП выполнены эндоскопические, рентгенологические и лабораторные методы диагностики.

Результаты Представлено редкое клиническое наблюдение пациента Т. 34 лет с ИТП (пакет с психоактивными веществами). После безуспешной попытки извлечения инородного тела с помощью эзофагоскопии проведена торакотомия, механическое низведение инородного тела в желудок без вскрытия просвета пищевода. В послеоперационном периоде состояние тяжелое, сознание на уровне комы в течение 10 суток, гектическая лихорадка на 7-е сутки. На 9-е сутки реторакотомия слева, при ревизии повреждений пищевода нет. Проведен анализ мочи на психоактивные вещества (ПАВ), выявлены тетрагидроканнабиноловая кислота, аминохлорбензофенон — производное 1,4-бензодиазепина. На 9-е сутки после повторной операции больной в сознании, подтвердил факт проглатывания пакета с ПАВ. На 14-е сутки после повторной операции больной переведен в областную наркологическую больницу.

Заключение У больных с инородным телом пищевода в сложных клинических ситуациях необходимо тщательно собирать анамнез, применять эндоскопические, рентгенологические и лабораторные методы диагностики, в том числе анализ мочи на психоактивные вещества.