Preview

Журнал им. Н.В. Склифосовского «Неотложная медицинская помощь»

Расширенный поиск
Том 7, № 3 (2018)
Скачать выпуск PDF
https://doi.org/10.23934/2223-9022-2018-7-3

МНЕНИЕ ЭКСПЕРТА

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

202-208 175
Аннотация

Актуальность Старение человека — это универсальный и закономерный процесс, характеризующийся неравномерностью и неуклонным прогрессированием, неизбежно затрагивающий в той или иной степени все уровни биологической организации. В структуре острых экзотоксикозов пациенты геронтологического возраста составляют от 10,3 до 12,9%. После 60 лет с увеличением возраста отмечается рост летальности от 9,8% у пожилых больных до 25,5% у долгожителей. Определенную роль в ее генезе играет преморбидный фон, т.е. соматические заболевания, предшествующие и сопутствующие острым экзотоксикозам.

Цель исследования. Выявить роль сопутствующих заболеваний в течении и исходе острых отравлений психофармакологическими препаратами у больных старше 60 лет.

Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ «Карты стационарного больного» 99 пациентов в возрасте от 60 до 90 лет, умерших от отравлений психофармакологическими препаратами в НИИ СП им. Н.В.Склифосовского в период с 2013 по 2016 год, актов вскрытия, судебно-химического и судебно-гистологического исследований.

Результаты. У геронтологических больных с острыми отравлениями психофармакологическими препаратами основным преморбидным фоном (100%) является атеросклеротическое поражение сердца и сосудов различной степени и протяженности. При смертельных исходах в токсикогенной стадии отравления на первичных электрокардиограммах в 76,9% случаев определяется ишемия миокарда, у всех больных выявлены нарушения сердечного ритма, наиболее часто в виде наджелудочковых экстрасистол (38,4%) и мерцательной аритмии (23,1%). У умерших в соматогенной стадии отравления преимущество имеют нарушения сердечной проводимости (31,3%). Сопутствующие хронические поражения бронхолегочной системы, включая терминальные бронхи, способствуют развитию гипостатических пневмоний и их длительному, мигрирующему течению. В 50% наблюдений выявлена крупно- и мелкокапельная жировая дистрофия печени, которая может оказывать негативное влияние на течение отравления, изменяя биотрансформацию токсикантов.

Заключение. Атеросклеротическое поражение сердца и сосудов, а также хроническое поражение бронхолегочной системы и жировая дистрофия печени являются основным преморбидным фоном, оказывающим негативное влияние на течение и исход острых отравлений психофармакологическими препаратами.

209-216 243
Аннотация

Введение Преимущество тромболитической терапии (ТЛТ) перед антикоагулянтной (АКТ) у пациентов высокой степени риска ранней смерти (гемодинамические расстройства) при острой легочной эмболии считается доказанным. При промежуточном риске преимущество ТЛТ перед АКТ остается неопределенным. Перфузионная сцинтиграфия легких позволяет провести количественное сравнение изменений легочного кровотока при использовании разных методов лечения в подгруппах высокого и промежуточного риска неблагоприятного исхода.

Цель исследования Провести сравнение эффективности ТЛТ и АКТ при лечении острой легочной эмболии у пациентов высокого и промежуточного риска ранней смерти по динамике нарушения легочной перфузии. ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ Проспективное нерандомизированное исследование. Вмешательством являлось введение тромболитика. Группа сравнения — пациенты, которым вводили антикоагулянт. Тромболизис пациентам с промежуточным риском назначали при отсутствии потенциальной угрозы  геморрагических осложнений, дефиците легочной перфузии свыше 40%, высоком уровне легочной гипертензии и высокой вероятности сердечной декомпенсации. Метод сравнения — количественный результат дефицита легочной перфузии.

Описание метода Радионуклидные и КТ-исследования проводили на гибридной системе ОФЭКТ/КТ «Discovery NM/ CT 670» (GE, США): перфузию оценивали с 80–120 МБк радиофармпрепарата (РФП) «99mTc-макротех» (эффективная эквивалентная доза облучения — 0,8–1,3 мЗв), КТ-ангиографию выполняли с 70–100 мл рентгеноконтрастного вещества «Визипак» (эффективная эквивалентная доза облучения — 9,4–10,3 мЗв). Дефект накопления площадью, равной сегменту, принимают за дефицит перфузии в 5% (субсегментарный — 2,5%), площадью, равной нижней доле — 25%, площадью, равной правому легкому — 55%, левому — 45%

Характеристика выборки В выборке из 503 человек, проходивших лечение в отделении реанимации и интенсивной терапии для хирургических больных НИИ СП им. Н.В. Склифосовского в период с 2011 по 2016 г., общая летальность составила 14,7% (95% ДИ 11,7; 18,1) (74/503); в том числе при проведении АКТ — 17,8% (95% ДИ 13,5; 22,8) (50/281); при проведении ТЛТ — 10,8% (95% ДИ 7,1; 15,6) (24/222); р=0,031, критерий Фишера, Р=0,60. При высокой степени риска ранней смерти летальность в группе с ТЛТ составила 30,2% (19/63) против 47,1% (32/68) — в группе АКТ; р=0,051, критерий Фишера; Р=0,51. При промежуточном риске ранней смерти она была 3,2% (5/158) и 8,4% (8/214); р=0,049, критерий Фишера, Р=0,54.

Изменения дефицита легочной перфузии в результате лечения  проводили у 169 человек, которым своевременно было выполнено первичное и повторное динамическое сцинтиграфическое исследование: у 127 пациентов после тромболизиса (из них 38 — высокого риска и 88 — промежуточного) и у 42, которых лечили антикоагулянтом (5 — высокого риска, 37 — промежуточного). Группы не различались по возрастному и половому составу: средний возраст 59±16; Ме 61 (49; 71) и 57±14 лет; Ме 58 (43; 67) соответственно; р=0,50 критерий Манна–Уитни; мужчины/женщины: 50/77 и 12/30; р=0,27, критерий Фишера. Группы различались по наличию онкологического заболевания: в группе АКТ доля пациентов с онкозаболеванием составила 21,4% (9/42), а в группе ТЛТ — 4,7% (6/127), р=0,003, тест Фишера, Р=0,85.

Результаты Пациенты высокого и промежуточного риска ранней смерти, получившие тромболитик, по исходным характеристикам были существенно тяжелее. Оба метода лечения были результативными. У пациентов высокого риска ранней смерти дефицит перфузии регрессировал: при ТЛТ с 57±10% (Ме 60 (50; 65)) до 31±15% (Ме 30 (20; 40)), р<0,00001, тест Вилкоксона, Es=2,08, Р=1,00; при АКТ с 38±9% (Ме 40 (35; 40)) до 14±8% (Ме 10 (10; 20)), р=0,043, тест Вилкоксона, Es=2,72, Р=0,93. У пациентов промежуточного риска дефицит перфузии регрессировал: при ТЛТ с 48±9% (Ме 50 (40; 55)) до 24±13% (Ме 20 (15; 30)), р<0,00001, тест Вилкоксона; при АКТ с 38±11% (Ме 40 (30; 45)) до 24±15% (Ме 15 (15; 30)), р=0,00003, тест Вилкоксона. Сила эффекта при ТЛТ Es=2,16, при АКТ Es=1,13. Мощность исследования Р=1,00 и Р=0,99.

Заключение Тромболитическая терапия проявила более высокую эффективность в восстановлении легочной перфузии по сравнению с антикоагулянтной при промежуточном риске ранней смерти: сила полученного эффекта от тромболизиса была бóльшей по сравнению с эффектом антикоагулянтной терапии (Es=2,16 и Es=1,13). Отсутствие эффекта восстановления легочной перфузии при проведении тромболизиса отмечалось реже по сравнению с результатами антикоагулянтной терапии: в 5,5% (95% ДИ 2,2–11,0) против 19,0% (95% ДИ 8,6–34,1).

217-221 404
Аннотация

Актуальность Остро возникшее головокружение может быть единственным симптомом острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК). Частота данного заболевания среди пациентов с изолированным головокружением значительно различается и зависит от дизайна исследования, критериев включения и методов диагностики. В доступной литературе мы не обнаружили проспективных исследований, авторы которых применяли бы магнитно-резонансную томографию, позиционные маневры и тест Хальмаги–Кертойза для уточнения структуры заболеваний с изолированным остро возникшим головокружением и подозрением на ОНМК.

Цель исследования. Определить структуру причин головокружения у больных с подозрением на ОНМК.

Материал и методы. Обследовали 160 больных, поступивших с подозрением на ОНМК и госпитализированных в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского с единственной или ведущей жалобой на головокружение. Всем больным определяли неврологический статус, проводили позиционные маневры Дикса– Холлпайка и МакКлюра–Пагнини, тест Хальмаги–Кертойза, выполняли триплексное сканирование брахиоцефальных артерий, трансторакальную эхокардиографию, компьютерную томографию (КТ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ) головного мозга с индукцией магнитного поля 1,5 Тл. МРТ головного мозга проводили пациентам, у которых ОНМК не было подтверждено по данным КТ, и пациентам с ишемическим инсультом с неустановленным патогенетическим вариантом по классификации TOAST.

Результаты У 16 пациентов (10%) причиной головокружения явились сосудистые заболевания головного мозга: ишемический инсульт (n=14; 88%), геморрагический инсульт (n=1; 6%), транзиторная ишемическая атака в вертебробазилярном бассейне (n=1; 6%). У 70,6% больных (n=113) причиной головокружения была периферическая вестибулопатия: доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (n=85; 75%), вестибулярный нейронит (n=19; 17%), болезнь Меньера (n=7; 6%), лабиринтит (n=2; 1,3%). У 6,9% пациентов (n=11) причиной головокружения была гипертоническая энцефалопатия, у 1,9% (n=3) — нарушение ритма сердца, у 9,4% (n=15) — психогенное головокружение, у 0,6% (n=1) — демиелинизирующее заболевание, у 0,6 % (n=1) — гемическая гипоксия на фоне железодефицитной анемии.

Выводы У 70,6% больных с остро возникшим головокружением, поступающих в стационар с подозрением на ОНМК, выявляют периферические вестибулопатии. Только у 10% пациентов причиной головокружения являются острые нарушения мозгового кровообращения.

222-226 163
Аннотация

Цель исследования Изучение роли соляной кислоты в генезе эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки пищеварительного тракта у пострадавших с обширными ожогами.

Материал и методы Представлены результаты обследования 30 пациентов с тяжелой термической травмой. Для оценки морфологических изменений слизистой оболочки выполняли эндоскопическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК), кислотопродуцирующую функцию желудка исследовали методом эндоскопической рН-метрии.

Результаты Ранний период ожоговой болезни сопровождается подавлением кислотообразующей функции (pH 3,8–4,2) и субкомпенсацией ощелачивающей функции (pH 2,8–4,8) желудка. Восстановление достаточной продукции соляной кислоты происходит не ранее 14-х сут от момента термической травмы. Однако, несмотря на значительное снижение дебита хлористоводородной кислоты, стресс-индуцированные повреждения слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта диагностированы у 86% пострадавших с шокогенной термической травмой. Полученные данные свидетельствуют о том, что в условиях ожогового шока факторы защиты слизистой оболочки желудка угнетаются настолько, что для ее повреждения достаточно минимального количества соляной кислоты.

Вывод Угнетение кислотопродуцирующей функции желудка характерно для раннего периода ожоговой болезни. Соляная кислота не играет ведущей роли в генезе стресс-индуцированных поражений желудка и ДПК у пациентов с тяжелой термической  травмой.

227-233 270
Аннотация

Введение По мере увеличения продолжительности жизни и улучшения качества здравоохранения все больше людей достигают преклонного возраста, в связи с чем растет и число людей с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Одной из актуальных проблем среди пациентов старшего возраста на сегодняшний день является дегенеративный стеноз аортального клапана (АК). Консервативное лечение симптомов хронической сердечной недостаточности при стенозе АК улучшает состояние больного лишь на время, тогда как хирургическое лечение в виде замены несостоятельного АК признано основным эффективным методом лечения порока. В последнее время разработаны альтернативные технологии протезирования АК, направленные на снижение неблагоприятного влияния искусственного кровообращения (ИК) на пациентов высокого риска и минимизацию объема оперативного вмешательства.

Цель исследования Оценить непосредственные результаты хирургического лечения аортального стеноза с использованием различных методов у пациентов старше 70 лет.

Материал и методы В статье представлены результаты лечения 64 пациентов старше 70 лет с изолированным стенозом АК, оперированных по различным хирургическим методикам с июля 2016 г. по январь 2018 г. Все пациенты были разделены на три группы, различающиеся по тяжести исходного состояния пациентов и методу лечения. Группу 1 (транскатетерная имплантация протеза АК, EuroSCORE II — 21,81%) составили 19 пациентов, группу 2 (бесшовная имплантация протеза Perceval в условиях ИК, EuroSCORE II — 13,81%) — 13 пациентов и группу 3 («стандартное» протезирование АК, EuroSCORE II — 9,89%) — 32 пациента.

Результаты В 1-й группе умерли 2 пациента, госпитальная летальность составила 10,5%. Во 2-й и 3-й  группах умерли по одному пациенту, госпитальная летальность составила 7,6% и 3,1% соответственно. Трем пациентам (15,7%) из группы TAVI после установки протезов Medtronic Core Valve и двум пациентам (15,3%) из группы Perceval потребовалась имплантация постоянного электрокардиостимулятора.

Заключение Полученные результаты протезирования АК по различным методикам позволили расширить показания к коррекции стеноза АК у пациентов старшей возрастной группы с высоким хирургическим риском операции в условиях ИК, которые ранее не рассматривались кандидатами на хирургическое лечение аортального порока из-за возраста и тяжести сопутствующей патологии.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

234-243 248
Аннотация

Несмотря на значительный прогресс медицины, внегоспитальная остановка кровообращения (ВГОК) остается одной из лидирующих причин смерти во всем мире. Эпидемиологические данные свидетельствуют о широкой распространенности ВГОК в Российской Федерации при малой частоте проведения реанимации и низкой результативности реанимационных мероприятий. Принятие мер, направленных на снижение смертности от ВГОК, а также контроль эффективности таких мер должны базироваться на актуальных и достоверных сведениях об эпидемиологии остановки кровообращения и показателях функционирования системы первой помощи и медицинской помощи в стране и регионах. Цель настоящего обзора состоит в обосновании целесообразности создания отечественного регистра ВГОК как главного инструмента сбора, систематизации, хранения, обработки и представления сведений об эпидемиологии остановки кровообращения и действенности помощи при ВГОК. В обзоре представлен анализ отечественных исследований эпидемиологии ВГОК, описывается общая концепция и зарубежный опыт создания регистров ВГОК, обсуждаются международные рекомендации Utstein по унифицированному сообщению сведений о ВГОК.

244-252 205
Аннотация

Представленные данные отечественной и зарубежной литературы раскрывают этиологию и патогенез ожоговой анемии, обусловленной развитием у обожженных системного воспалительного ответа (СВО) и кровопотерей. Проявления СВО характеризуются уменьшением зон эритропоэза, неадекватной реакцией на эндогенный и экзогенный эритропоэтин, снижением содержания сывороточного железа, гибелью эритроцитов в результате эндогенной интоксикации, развития ДВС-синдрома, термического и неиммунного гемолиза эритроцитов, тяжелых метаболических нарушений. Развивающаяся  ожоговая анемия прогрессирует в результате кровопотери при многократных перевязках и операциях, а также кровотечении при эрозивно-язвенном поражении желудочно-кишечного тракта. Отечественный и зарубежный опыт применения гемотрансфузий ожоговым пациентам в прошлом веке указывает на их необходимость при развитии анемии средней степени тяжести (содержание гемоглобина ниже 90 г/л), что позволяет повысить эффективность лечения, сокращает сроки пребывания больных в стационаре и уменьшает экономические затраты.

ПРАКТИКА ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

253-259 224
Аннотация

Цель Оценка инфузионно-трансфузионного сопровождения при операции кесарева сечения у беременных с предлежанием и врастанием плаценты в реализации органосохраняющей тактики оперативного лечения.

Материал и методы Группу исследования составили 15 пациенток с предлежанием и врастанием плаценты. Сроки родоразрешения составили 32–36 нед. Использовались клинические, лабораторные и специальные методы исследования. Проведен анализ течения беременности, объемов кровотечения, инфузионно-трансфузионной терапии, показателей системы гемостаза и гемограммы.

Результаты Средний возраст беременных составил 33,8±4,3 года. Всем беременным произведено донное кесарево сечение. Органосохраняющая операция (метропластика) проведена 12 женщинам (80%), гистерэктомия — 3 пациенткам (20%). Объем интраоперационной кровопотери в среднем составил 2471,42±1528,53 мл. Объем кристаллоидных растворов: стерофундина — 1361,53±1052,40, других растворов — 688,4± 123,5 мл. Из коллоидных растворов 80% пациенток введены: гелофузин в среднем 969,66±351,86 мл, гелоплазма в среднем 620,8±124,8 мл. Объем растворов гидроксиэтилкрахмала 6% 130/04 в среднем составил 744,4± 120,45 мл. 60% женщин перелита свежезамороженная плазма в объеме 1526,7±762,83, доза транексамовой кислоты в среднем составила 2,6±0,84 г. Фактор rFVIIa (Коагил VII) вводили трем пациенткам из расчета 90 мкг/кг. Трем пациенткам вводили концентрат протромбинового комплекса 1200 ЕД. Объем реинфузируемых аутоэритроцитов в среднем составил 793,7±424,17 мл. Объем инфузии донорских эритроцитов во время операции составил 775,1±120,2 мл.

Заключение Беременные с предлежанием и врастанием плаценты  представляют группу высокого риска по развитию массивного коагулопатического кровотечения и послеоперационных осложнений. Эти пациентки должны быть родоразрешены в плановом порядке в учреждениях третьего уровня оказания акушерской помощи. Значимое место в вопросе реализации органосохраняющей тактики при врастании плаценты занимает адекватное, своевременное инфузионное и трансфузионное обеспечение оперативного вмешательства при данной патологии с использованием современных кровесберегающих технологий, переливанием достаточных объемов компонентов крови, ингибиторов фибринолиза, факторов коагуляции, современных сбалансированных кристаллоидных и коллоидных растворов.

КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ

260-264 220
Аннотация

В статье приводится описание клинического случая  развития у пациента четырех рецидивирующих эпизодов головной боли, тошноты и очаговой неврологической симптоматики (гемипарез, сенсомоторная афазия, адверсивные эпилептические припадки) с быстрым наступлением ремиссии. Клиническая картина заболевания сочеталась с лимфоцитарным плеоцитозом и клеточнобелковой диссоциацией в ликворе, что позволило диагностировать доброкачественный рецидивирующий лимфоцитарный менингит Молларе и провести патогенетическую терапию. Целью данной работы является улучшение диагностики доброкачественного рецидивирующего лимфоцитарного менингита Молларе, редко встречающегося неврологического заболевания.

265-268 197
Аннотация

Уксусная кислота обладает местным прижигающим действием по типу коагуляционного некроза и выраженным резорбтивным гемато-, нефро- и гепатотоксическим влиянием, обусловленным гемолизом эритроцитов, развитием токсической коагулопатии и синдрома рассеянного внутрисосудистого свертывания крови. Наступающие тяжелая гипоксия, расстройство микроциркуляции, нарушение функции печени и почек значительно ухудшают пролиферативные процессы в области химического ожога, что приводит к возникновению таких грозных поздних осложнений, как позднее пищеводно-желудочное кровотечение и рубцовый стеноз пищевода и желудка. Поэтому профилактика данных осложнений должна включать не только местное лечение ожоговой поверхности, но и комплексную терапию, направленную на восстановление функции пораженных органов на раннем госпитальном этапе и этапе реабилитации. В статье описан случай практического применения алгоритма интенсивной терапии, включающего введение с момента поступления препаратов, улучшающих микроциркуляцию, антигипоксанта на основе янтарной кислоты цитофлавина, стимулятора пролиферации актовегина, длительное применение глюкокортикоидов и активную нутритивную поддержку с использованием белково-углеводной смеси.

269-271 136
Аннотация

Авторы представляют случай из практики: инородное тело (открытая английская булавка) в пищеводе у годовалого ребенка. Данный случай подчеркивает риск случайного проглатывания ребенком английской булавки, которая может привести к серьезным осложнениям.

ЮБИЛЕЙНЫЕ ДАТЫ

 
272 47
Аннотация

Лариса  Константиновна Мошетова -  академик Российской академии наук, ректора ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» МЗ РФ

 
273 42
Аннотация

Олег  Борисович Лоран - академик Российской академии наук, заведующий кафедрой урологии и хирургической андрологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» МЗ РФ, Заслуженный деятель науки Российской Федерации

 
274 48
Аннотация

Сергей  Павлович Миронов - академик Российской академии наук, директор ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии имени Н.Н. Приорова», Заслуженный деятельнауки Российской Федерации

ДОКАЗАТЕЛЬНАЯ МЕДИЦИНА

СТРАНИЦА БИБЛИОГРАФА

АНОНС



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2223-9022 (Print)
ISSN 2541-8017 (Online)