Тромболитическая и антикоагулянтная терапия при тромбоэмболии легочной артерии с высоким и промежуточным риском ранней смерти. Часть 3. Влияние на легочную перфузию при высоком и промежуточном риске ранней смерти


https://doi.org/10.23934/2223-9022-2018-7-3-209-216

Полный текст:


Аннотация

Введение Преимущество тромболитической терапии (ТЛТ) перед антикоагулянтной (АКТ) у пациентов высокой степени риска ранней смерти (гемодинамические расстройства) при острой легочной эмболии считается доказанным. При промежуточном риске преимущество ТЛТ перед АКТ остается неопределенным. Перфузионная сцинтиграфия легких позволяет провести количественное сравнение изменений легочного кровотока при использовании разных методов лечения в подгруппах высокого и промежуточного риска неблагоприятного исхода.

Цель исследования Провести сравнение эффективности ТЛТ и АКТ при лечении острой легочной эмболии у пациентов высокого и промежуточного риска ранней смерти по динамике нарушения легочной перфузии. ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ Проспективное нерандомизированное исследование. Вмешательством являлось введение тромболитика. Группа сравнения — пациенты, которым вводили антикоагулянт. Тромболизис пациентам с промежуточным риском назначали при отсутствии потенциальной угрозы  геморрагических осложнений, дефиците легочной перфузии свыше 40%, высоком уровне легочной гипертензии и высокой вероятности сердечной декомпенсации. Метод сравнения — количественный результат дефицита легочной перфузии.

Описание метода Радионуклидные и КТ-исследования проводили на гибридной системе ОФЭКТ/КТ «Discovery NM/ CT 670» (GE, США): перфузию оценивали с 80–120 МБк радиофармпрепарата (РФП) «99mTc-макротех» (эффективная эквивалентная доза облучения — 0,8–1,3 мЗв), КТ-ангиографию выполняли с 70–100 мл рентгеноконтрастного вещества «Визипак» (эффективная эквивалентная доза облучения — 9,4–10,3 мЗв). Дефект накопления площадью, равной сегменту, принимают за дефицит перфузии в 5% (субсегментарный — 2,5%), площадью, равной нижней доле — 25%, площадью, равной правому легкому — 55%, левому — 45%

Характеристика выборки В выборке из 503 человек, проходивших лечение в отделении реанимации и интенсивной терапии для хирургических больных НИИ СП им. Н.В. Склифосовского в период с 2011 по 2016 г., общая летальность составила 14,7% (95% ДИ 11,7; 18,1) (74/503); в том числе при проведении АКТ — 17,8% (95% ДИ 13,5; 22,8) (50/281); при проведении ТЛТ — 10,8% (95% ДИ 7,1; 15,6) (24/222); р=0,031, критерий Фишера, Р=0,60. При высокой степени риска ранней смерти летальность в группе с ТЛТ составила 30,2% (19/63) против 47,1% (32/68) — в группе АКТ; р=0,051, критерий Фишера; Р=0,51. При промежуточном риске ранней смерти она была 3,2% (5/158) и 8,4% (8/214); р=0,049, критерий Фишера, Р=0,54.

Изменения дефицита легочной перфузии в результате лечения  проводили у 169 человек, которым своевременно было выполнено первичное и повторное динамическое сцинтиграфическое исследование: у 127 пациентов после тромболизиса (из них 38 — высокого риска и 88 — промежуточного) и у 42, которых лечили антикоагулянтом (5 — высокого риска, 37 — промежуточного). Группы не различались по возрастному и половому составу: средний возраст 59±16; Ме 61 (49; 71) и 57±14 лет; Ме 58 (43; 67) соответственно; р=0,50 критерий Манна–Уитни; мужчины/женщины: 50/77 и 12/30; р=0,27, критерий Фишера. Группы различались по наличию онкологического заболевания: в группе АКТ доля пациентов с онкозаболеванием составила 21,4% (9/42), а в группе ТЛТ — 4,7% (6/127), р=0,003, тест Фишера, Р=0,85.

Результаты Пациенты высокого и промежуточного риска ранней смерти, получившие тромболитик, по исходным характеристикам были существенно тяжелее. Оба метода лечения были результативными. У пациентов высокого риска ранней смерти дефицит перфузии регрессировал: при ТЛТ с 57±10% (Ме 60 (50; 65)) до 31±15% (Ме 30 (20; 40)), р<0,00001, тест Вилкоксона, Es=2,08, Р=1,00; при АКТ с 38±9% (Ме 40 (35; 40)) до 14±8% (Ме 10 (10; 20)), р=0,043, тест Вилкоксона, Es=2,72, Р=0,93. У пациентов промежуточного риска дефицит перфузии регрессировал: при ТЛТ с 48±9% (Ме 50 (40; 55)) до 24±13% (Ме 20 (15; 30)), р<0,00001, тест Вилкоксона; при АКТ с 38±11% (Ме 40 (30; 45)) до 24±15% (Ме 15 (15; 30)), р=0,00003, тест Вилкоксона. Сила эффекта при ТЛТ Es=2,16, при АКТ Es=1,13. Мощность исследования Р=1,00 и Р=0,99.

Заключение Тромболитическая терапия проявила более высокую эффективность в восстановлении легочной перфузии по сравнению с антикоагулянтной при промежуточном риске ранней смерти: сила полученного эффекта от тромболизиса была бóльшей по сравнению с эффектом антикоагулянтной терапии (Es=2,16 и Es=1,13). Отсутствие эффекта восстановления легочной перфузии при проведении тромболизиса отмечалось реже по сравнению с результатами антикоагулянтной терапии: в 5,5% (95% ДИ 2,2–11,0) против 19,0% (95% ДИ 8,6–34,1).


Об авторах

О. В. Никитина
ГБУЗ НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения г. Москвы
Россия

Никитина Ольга Владимировна - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения неотложной хирургии, эндоскопии и интенсивной терапии.

129090 Москва, Б. Сухаревская пл., д. 3



И. П. Михайлов
ГБУЗ НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения г. Москвы
Россия

Михайлов Игорь Петрович - доктор медицинских наук, заведующий научным отделением неотложной сосудистой хирургии.

129090 Москва, Б. Сухаревская пл., д. 3



Н. Е. Кудряшова
ГБУЗ НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения г. Москвы
Россия

Кудряшова Наталья Евгеньевна - доктор медицинских наук, главный научный сотрудник отделения радиоизотопной диагностики.

129090 Москва, Б. Сухаревская пл., д. 3



Е. В. Мигунова
ГБУЗ НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения г. Москвы
Россия

Мигунова Екатерина Валентиновна - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения радиоизотопной.

129090 Москва, Б. Сухаревская пл., д. 3



А. Г. Дорфман
ГБУЗ НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения г. Москвы
Россия

Дорфман Александр Григорьевич - доктор медицинских наук, главный научный сотрудник отделения реанимации и интенсивной терапии для хирургических больных.

129090 Москва, Б. Сухаревская пл., д. 3



В. И. Авфуков
ГБУЗ НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения г. Москвы
Россия

Авфуков Владимир Иванович - кандидат медицинских наук, заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии для хирургических больных.

129090 Москва, Б. Сухаревская пл., д. 3



Список литературы

1. Савельев В.С., Чазов Е.И., Гусев Е.И., Кириенко А.И. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений. Флебология. 2010; (4, Вып. 2): 3–37.

2. Konstantinides S.V., Torbicki A., Agnelli G. et al. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur. Heart J. 2014; 35(43): 3033–3069, 3069a–3069k. PMID: 25173341. DOI: 10.1093/eurheartj/ehu283.

3. Kearon C., Kahn S.R., Agnelli G., et al. American College of Chest Physicians. Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest. 2008; 133(6, Suppl.): 454S–545S. PMID: 18574272. DOI: 10.1378/chest.08-0658.

4. Jaff M.R., McMurtry M.S., Archer S.L., et al. Management of Massive and Submassive Pulmonary Embolism, Iliofemoral Deep Vein Thrombosis, and Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2011; 123(16): 1788–1830. PMID: 21422387. DOI: 10.1161/CIR.0b013e318214914f.

5. British Thoracic Society Standards of Care Committee Pulmonary Embolism Guideline Development Group. British Thoracic Society guidelines for the management of suspected acute pulmonary embolism. Thorax. 2003; 58(6): 470–484. PMID: 12775856.

6. Stein P.D., Matta F. Thrombolytic therapy in unstable patients with acute pulmonary embolism: saves lives but underused. Am. J. Med. 2012; 125(5): 465–470. PMID: 22325236. DOI: 10.1016/j.amjmed.2011.10.015.

7. Meyer G., Vicaut E., Danays T., et al. Fibrinolysis for patients with intermediate-risk pulmonary embolism. N. Engl. J. Med. 2014; 370(15): 1402–1411. PMID: 24716681. DOI: 10.1056/NEJMoa1302097.

8. Konstantinides S.V., Barco S. Systemic Thrombolytic Therapy for Acute Pulmonary Embolism: Who Is a Candidate? Semin Respir Crit Care Med. 2017; 38(1): 56–65. PMID: 28208199. DOI: 10.1055/s-0036-1597560.

9. Felgendreher R., Härtel D., Brockmeier J. et al. Acute pulmonary embolism: still a diagnostic and therapeutic challenge? Med Klin Intensivmed Notfmed. 2017; 112(6): 499–509. PMID: 27807613. DOI: 10.1007/s00063-016-0221-5.

10. Konstantinides S.V., Barco S., Lankeit M., Meyer G. Management of Pulmonary Embolism: An Update. J Am Coll Cardiol. 2016; 67(8): 976–990. PMID: 26916489. DOI: 10.1016/j.jacc.2015.11.061.

11. Marti C., John G., Konstantinides S. et al. Systemic thrombolytic therapy for acute pulmonary embolism: a systematic review and meta-analysis. Eur Heart J. 2015; 36(10): 605–614. PMID: 24917641. DOI: 10.1093/eurheartj/ehu218.

12. Meyer G., Planquette B., Sanchez O. Fibrinolysis for Acute Care of Pulmonary Embolism in the Intermediate Risk Patient. Curr Atheroscler Rep. 2015; 17(12): 68. PMID: 26486512. DOI: 10.1007/s11883-0150546-1.

13. Marshall P.S., Tapson V., Jiménez D. Controversies in the Management of Life-Threatening Pulmonary Embolism. Semin Respir Crit Care Med. 2015; 36(6): 835–841. PMID: 26595043. DOI: 10.1055/s-0035-1564733.

14. Sanchez O., Planquette B., Meyer G. Management of massive and submassive pulmonary embolism: focus on recent randomized trials. Curr Opin Pulm Med. 2014; 20(5): 393–399. PMID: 25029299. DOI: 10.1097/MCP.0000000000000089.

15. Sharifi M., Bay C., Skrocki L. et al. Moderate pulmonary embolism treated with thrombolysis (from the “MOPETT” Trial). Am J Cardiol. 2013; 111(2): 273–277. PMID: 2310288. DOI: 10.1016/j.amjcard.2012.09.027.

16. Hao Q., Dong B.R., Yue J. et al. Thrombolytic therapy for pulmonary embolism. Cochrane Database Syst. Rev. 2015; (9): CD004437. PMID: 26419832. DOI: 10.1002/14651858.CD004437.pub4.

17. Савельев В.С., Яблоков Е.Г., Кириенко А.И. Массивная эмболия легочной артерии. М.: Медицина, 1990. 336 с.

18. Cohen J. Statistical power analysis for the behavioral sciences. 2nd ed. Hillsdale, New Jersey: Lawrence Erlbaum Associates, Publishers, 1988. 567 p.


Дополнительные файлы

Для цитирования: Никитина О.В., Михайлов И.П., Кудряшова Н.Е., Мигунова Е.В., Дорфман А.Г., Авфуков В.И. Тромболитическая и антикоагулянтная терапия при тромбоэмболии легочной артерии с высоким и промежуточным риском ранней смерти. Часть 3. Влияние на легочную перфузию при высоком и промежуточном риске ранней смерти. Журнал им. Н.В. Склифосовского «Неотложная медицинская помощь». 2018;7(3):209-216. https://doi.org/10.23934/2223-9022-2018-7-3-209-216

For citation: Nikitina O.V., Mikhailov I.P., Kudryashova N.Y., Migunova E.V., Dorfman A.G., Avfukov V.I. Thrombolytic and Anticoagulant Therapy for Pulmonary Embolism with High and Intermendiate Risk of Early Death. Part 3. An Effect on Pulmonary Perfusion with High and Intermediate Risk of Early Death. Russian Sklifosovsky Journal "Emergency Medical Care". 2018;7(3):209-216. (In Russ.) https://doi.org/10.23934/2223-9022-2018-7-3-209-216

Просмотров: 65

Обратные ссылки

  • Обратные ссылки не определены.


Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2223-9022 (Print)
ISSN 2541-8017 (Online)