Preview

Журнал им. Н.В. Склифосовского «Неотложная медицинская помощь»

Расширенный поиск
Том 7, № 1 (2018)
Скачать выпуск PDF
https://doi.org/10.23934/2223-9022-2018-7-1

ИСТОРИЯ НЕОТЛОЖНОЙ МЕДИЦИНЫ

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

13-19 196
Аннотация

До сих пор отсутствуют сведения о динамике про- и противовоспалительных цитокинов и маркеров септического процесса еще до клинического проявления сепсиса.

Изучение динамики концентраций биомаркеров воспалительного и септического процессов в ранние сроки у пациентов с ургентной патологией в зависимости от развившегося впоследствии сепсиса.

Начиная с первых суток с момента поступления в стационар и далее с интервалом 3–5 сут исследовали концентрацию в крови ПКТ, СРБ, ЛСБ, ИЛ-6, ИЛ-10, ИЛ-2R у 61 пациента с высоким риском развития сепсиса. В 1-ю группу включены 29 пациентов с верифицированным сепсисом. Все пациенты этой группы выжили. Умершие от сепсиса и септического шока пациенты составили 2-ю группу (8 больных). В 3-ю группу включены 24 больных, не имевших клинической картины сепсиса. Все больные этой группы выздоровели.

Выявлены существенные различия концентраций маркеров системного воспалительного ответа и динамики их изменений в период, предшествующий клиническим проявлениям сепсиса. Установлено, что с большой статистической вероятностью можно предсказать развитие сепсиса и его неблагоприятного исхода при исследовании парных образцов сыворотки крови больных, полученных в 1-е–3-и и 4–6-е сут от начала заболевания или тяжелой травмы. Прогностически значимыми являются разнонаправленность изменения концентраций ИЛ-6 и ИЛ-10, ЛСБ и более чем трехкратное увеличение уровня ИЛ-2R на фоне высоких концентраций ПКТ и СРБ.

Наиболее высокие концентрации ПКТ, СРБ, ИЛ-10 и ИЛ-2R выявлены в первые 3 сут у пациентов, умерших от сепсиса. Высокие концентрации ИЛ-6 и ИЛ-10 в первые 3 сут и разнонаправленность их концентраций в течение следующих 4–6 сут указывает на развитие сепсиса с неблагоприятным исходом. Снижение содержания ИЛ-2R и ИЛ-6 и повышение ИЛ-10 в течение первой недели от начала заболевания или травмы являются предикторами смертельного исхода.

 


 

20-29 271
Аннотация

АКТУАЛЬНОСТЬ Преимущества тромболитической терапии перед антикоагулянтной в лечении острой легочной эмболии неопределенны.

Цель исследования Провести сравнительный анализ первичных исходов — летальности и частоты развития осложнений у пациентов с тромбоэмболией легочной артерии высокого и промежуточного риска при проведении тромболитической (ТЛТ) или антикоагулянтной терапии (АКТ). Оценить эффективность и безопасность ТЛТ и АКТ.

Дизайн исследования Проспективное нерандомизированное исследование. Вмешательством являлось введение тромболитика, группой контроля — пациенты, которым вводился антикоагулянт.

Характеристика выборки 503 пациентов высокого и промежуточного риска ранней смерти в возрасте от 16 до 93 лет (средний возраст 61±16, Ме 63 (51; 74) лет), поступивших в реанимационное отделение в 2011–2016 гг; 290 женщин, 213мужчин; тромболитик вводился 222 больным, гепарин — 281.

Результаты Летальность при лечении тромболитиком 10,8% (24/222) против 17,8% (50/281) при лечении антикоагулянтом; отношение шансов 0,56, 95% доверительный интервал 0,32; 0,97; р=0,031; мощность (P) 0,60. Летальность в подгруппе с нестабильной гемодинамикой при введении тромболитика 30,2% (19/63) против 47,1% (32/68) при введении антикоагулянта; отношение шансов (ОШ) 0,49 (0,22; 1,06); р=0,051; Р=0,51. Летальность в подгруппе промежуточного риска 3,1% (5/159) против 8,5% (18/213); ОШ 0,35 (0,11; 1,04); р=0,048; Р=0,58. Использование тромболитика было ассоциировано со снижением летальности: в возрастной подгруппе< 75 лет (летальность 5,5% (10/181) против 16,2% (33/204); ОШ 0,30 (0,14; 0,67); р=0,001; Р=0,92); в подгруппе с острыми нарушениями сердечного ритма (летальность 4,5% (1/22) против 44,0% (11/25); ОШ 0,061 (0,003; 0,557), р=0,002; Р=0,91); в подгруппе с отсутствием госпитального рецидива эмболии (летальность 1,6% (3/188) против 12,9% (32/248); ОШ 0,14 (0,03; 0,46); р<0,001; Р=1,0). При тромболизисе реже развивалась инфарктная пневмония: в 19,8% (44/222) против 28,8% (81/281); ОШ 0,61(0,39; 0,95); р=0,022; Р=0,64. Не было выявлено различий в частоте геморрагических осложнений при лечении тромболитиком по сравнению с антикоагулянтом: 7,7% (17/222) против 10,3% (29/281); ОШ 0,72 (0,37; 1,40); р=0,35; Р=0,17. Тяжелые кровотечения (включая интракраниальные): 2,7% (6/22) против 3,2% (9/281); ОШ 0,84 (0,26; 2,62); р=0,80; Р=0,06. Незначительные кровотечения: 5,0% (11/222) против 7,1% (20/281); ОШ 0,72 (0,31; 1,63); р=0,36; Р=0,16. Интракраниальные кро- вотечения: 0,90% (2/222) против 0,71% (2/281); ОШ 1,27 (0,13; 12,67); р=0,81; Р=0,13). Не раз- личалась и частота повторных эмболий: 15,3% (34/222) и 11,7% (33/281); ОШ 1,36 (0,79; 2,35); р=0,29; Р=0,22. Заключение Тромболитическая терапия по сравнению с антикоагулянтной была эффективней для выживания; при этом статистически значимых различий в частоте развития осложнений не было выявлено. Ключевые слова: легочная эмболия, тромболитическая терапия, антикоагулянтная терапия, промежуточный риск неблагоприятного исхода, летальность, интракраниальные кровотечения, нарушения сердечного ритма>< 0,001; Р=1,0). При тромболизисе реже развивалась инфарктная пневмония: в 19,8% (44/222) против 28,8% (81/281); ОШ 0,61(0,39; 0,95); р=0,022; Р=0,64. Не было выявлено различий в частоте геморрагических осложнений при лечении тромболитиком по сравнению с антикоагулянтом: 7,7% (17/222) против 10,3% (29/281); ОШ 0,72 (0,37; 1,40); р=0,35; Р=0,17. Тяжелые кровотечения (включая интракраниальные): 2,7% (6/22) против 3,2% (9/281); ОШ 0,84 (0,26; 2,62); р=0,80; Р=0,06. Незначительные кровотечения: 5,0% (11/222) против 7,1% (20/281); ОШ 0,72 (0,31; 1,63); р=0,36; Р=0,16. Интракраниальные кровотечения: 0,90% (2/222) против 0,71% (2/281); ОШ 1,27 (0,13; 12,67); р=0,81; Р=0,13). Не различалась и частота повторных эмболий: 15,3% (34/222) и 11,7% (33/281); ОШ 1,36 (0,79; 2,35); р=0,29; Р=0,22.

Заключение Тромболитическая терапия по сравнению с антикоагулянтной была эффективней для выживания; при этом статистически значимых различий в частоте развития осложнений не было выявлено.

30-36 209
Аннотация

Сепсис является основной причиной летальных исходов у пациентов с тяжёлым острым панкреатитом (ТОП). Высокая летальность при остром панкреатите обусловлена, в основном, гнойно-вос- палительными процессами в парапанкреатической клетчатке. Ранняя лабораторная диагностика инфицирования является крайне важной для своевременного определения показаний к хирургическим вмешательствам и залогом успешного лечения пациентов с ТОП. Цель исследования Сравнительный анализ прогностической и диагностической значимости уровня PSEP и белков острой фазы (С-реактивный белок (CRP), прокальцитонин (РСТ)) при формировании гнойно-сеп- тических осложнений у пациентов с ТОП на ранней стадии. Материал и методы Обследовано 37 пациентов с диагнозом ТОП. В зависимости от течения и исхода заболевания пациентов разделили на две группы: 1 гр. (n=10) — умершие пациенты, 2 гр. (n=27) — пациенты с благоприятным исходом. Каждая из этих групп разделена на две подгруппы: 1А гр. (n=8) составили пациенты, умершие от сепсиса, 1В гр. (n=2) — пациенты, умершие от других причин, 2А гр. (n=7) — пациенты с благоприятным исходом сепсиса и, 2В гр. (n=20) — пациенты без септических осложнений. Определение уровня пресепсина (PSEP) выполняли на иммуноферментном анализаторе PATHFAST (LSI Medience corporation, Япония). Описательная статистика количественных признаков представлена медианами и квартилями (Me (LQ; UQ)), значениями площади под ROC-кривой (AUC) и 95% доверительным интервалом. Для сравнения групп применяли U-критерий Манна–Уитни. Результаты Концентрация PSEP 785 пг/мл и выше на 2–5-е сут от начала заболевания указывала на значительный риск гнойных осложнений у пациентов отделений интенсивной терапии с чувствительностью 91,2% (95%Cl, 77,93–97,89) и специфичностью 77,3% (95%Cl, 51,59–97,91). Площадь под кривой для PSEP — 0,859 (AUC). РСТ — 0,804 (AUC), чувствительность — 85%, специфичность — 57%. СRP — 0,718 (AUC), чувствительность 75% и специфичность 50%. Заключение На основании полученных данных можно заключить, что наибольшей информативной значимостью и диагностической чувствительностью, по сравнению с другими маркёрами воспаления, для ранней диагностики сепсиса у пациентов с ТОП обладает PSEP.

37-43 211
Аннотация

АКТУАЛЬНОСТЬ Лечение посттравматических дефектов мягких тканей конечностей является актуальной проблемой на стыке травматологии и пластической и реконструктивной хирургии в связи с неубывающей частотой подобных повреждений, продолжительным лечением и высокой частотой осложнений.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Разработка тактики лечения посттравматических дефектов мягких тканей конечностей с использованием васкуляризированных комплексов тканей (лоскутов) и оценка результатов ее применения. Материал и методы В исследование включены 118 пациентов с посттравматическими дефектами мягких тканей конечностей. Пациенты разделены на 2 группы. В группе сравнения (49 пострадавших) применена традиционная тактика лечения посттравматических дефектов, заключающаяся в местном лечении раны с последующей аутодермопластикой. Во второй группе (исследуемой) применена разработанная тактика восстановления покровных тканей с использованием васкуляризированных комплексов тканей (69 пострадавших).

РЕЗУЛЬТАТЫ При применении разработанной тактики лечения удалось снизить частоту развития глубокой раневой инфекции на 13,6%, некроза обнаженных функциональных структур — на 36,3%, хронического остеомиелита — на 17%, контрактур смежных суставов — на 18,2%. В то же время отмечено уменьшение длительности стационарного лечения в среднем на 14,7 койкодня у пострадавших с посттравматическими дефектами мягких тканей конечностей. Вывод Использование разработанной тактики восстановления покровных тканей конечностей с помощью васкуляризированных комплексов тканей позволяет уменьшить частоту осложнений и улучшить функциональные результаты лечения пациентов с посттравматическими дефектами мягких тканей конечностей.

ОБЗОРЫ ЛИТЕРАТУРЫ

44-52 1139
Аннотация

В статье продемонстрирован мировой опыт применения метаболической терапии в лечении ишемического инсульта. Вопрос является резонансным. Целесообразность назначения метаболических препаратов до конца не ясна, эффективность окончательно не доказана, несмотря на многочисленные исследования, которые показывают только тенденции. В статье представлен обзор самых популярных лекарственных препаратов из разных фармакологических групп с метаболическим действием, оказывающих влияние на разные звенья ишемического каскада. Этил- метилгидроксипиридина сукцинат и Цитофлавин обладают преимущественно антигипоксантным действием, улучшают функциональный исход, способствуют восстановлению неврологических функций, а также нормализации общего самочувствия и адаптации. Церебролизин — комплекс низкомолекулярных биологически активных пептидов, полученных из головного мозга свиньи, обладает мульти-модальным действием на головной мозг, способствует уменьшению объема инфаркта головного мозга, восстановлению неврологических функций и улучшению функционального исхода. Кортексин — полипептиды коры головного мозга скота, также обладают комплексным действием, что обеспечивает наиболее полный регресс неврологического дефицита, когнитивных функций и улучшение функционального исхода, препарат также снижает уровень пароксизмальной судорожной готовности и улучшает биоэлектрическую активность головного мозга. Цитиколин является предшественником ключевых ультраструктурных компонентов клеточной мембраны, способствует значительному уменьшению объема кортикального поражения головного мозга, улучшает холинергическую передачу, что сопряжено с лучшим клиническим исходом, даже несмотря на неоднозначное влияние на неврологический статус. Холина альфосцерат является предшественником холина, использование препарата существенно ограничивает увеличение зоны инфаркта мозга с первых суток терапии, приводит к регрессу неврологической симптоматики и достижению поставленных реабилитационных целей. Актовегин — депротеини- зированный гемодериват крови телят, активизирует обмен веществ в тканях, улучшает трофику и стимулирует процесс регенерации. В крупном исследовании доказано, что у пациентов, перенесших инсульт, Актовегин улучшает когнитивные функции. Препарат достоверно не улучшает неврологический статус пациентов после состоявшегося инсульта, однако уменьшает десятилетний риск развития инсульта. Таким образом, разобраны механизмы действия лекарственных веществ и данные экспериментальных и клинических исследований, в том числе после проведения тромболитической терапии и с включением препаратов первичной и вторичной профилактики ишемического инсульта. Целесообразность назначения и эффективности применения комбинации препаратов разных фармакологических групп, влияющих на метаболизм головного мозга, остается спорной, так как полипрогмазия может иметь осложнения. Поднимается вопрос безопасности метаболической терапии, представлены обоснованные сомнения некоторых авторов, что подтверждает необходимость дополнительных крупных независимых исследований.

53-56 186
Аннотация

Целью обзора явилось изучение результатов имплантации кава-фильтров в верхнюю полую вену (ВПВ) для предотвращения тромбоэмболии легочной артерии при тромбозе глубоких вен верхних конечностей (ТГВВК). Главными факторами риска развития являются: наличие центрального венозного катетера, злокачественной опухоли и сопутствующего тромбоза глубоких вен нижних конечностей. Установка кава-фильтра в ВПВ — безопасный и эффективный метод профилактики тромбоэмболии легочной артерии у пациентов с острым ТГВВК, которым антикоагулянтная терапия противопоказана или оказалась неэффективной.

 

 

ПРАКТИКА ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

57-61 837
Аннотация

Актуальность Химические ожоги составляют от 2,5 до 5,1% случаев в общей структуре ожогового травматизма. Ожоги средствами бытовой химии встречаются еще реже. Из-за относительно небольшого удельного веса данной патологии устоявшейся тактики хирургического лечения таких пострадавших нет, она остается предметом дискуссий. Цель исследования Оптимизировать тактику хирургического лечения пострадавших с обширными химическими ожогами средствами бытовой химии. Материал исследования Истории болезни пострадавших от ожогов средствами бытовой химии. Результаты В представленных наблюдениях для обеспечения оттока повреждающего вещества пациентам наносили множественные некротомические разрезы в максимально ранние сроки от момента госпитализации. После стабилизации состояния пострадавших выполняли этапные некрэктомии до уровня поверхностной фасции. Ввиду отсутствия объективных критериев глубины поражения выполнение одномоментной аутопластики считали нецелесообразным, временное закрытие раневых дефектов осуществляли гидроколлоидными раневыми покрытиями. По мере очищения ран и формирования грануляционной ткани осуществляли свободную аутодермопластику расщепленными трансплантатами. Вывод Ранняя «фасциальная» некрэктомия с отсроченной аутодермопластикой является эффективным методом хирургического лечения пострадавших с жизнеугрожающими ожогами средствами бытовой химии.

 

 

 

В ПОМОЩЬ ПРАКТИКУЮЩЕМУ ВРАЧУ

62-64 223
Аннотация

В статье приводится ситуационная задача с подробным решением, отражающая принципы и порядок оказания скорой медицинской помощи вне медицинской организации при дорожно- транспортном происшествии с несколькими пострадавшими. Данный тип образовательных технологий применим как при проведении практических занятий с элементами симуляционного обучения, так и для контроля уровня подготовки медицинского персонала.

 

КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ

65-67 179
Аннотация

Приведенный клинический пример демонстрирует возможность диагностики и хирургического лечения синдрома Дьелафуа редкой локализации, в нашем наблюдении в слепой кишке, при невозможности выполнения адекватного эндоскопического гемостаза. Манифестация заболевания вызвана использованием двойной дезагрегантной терапии после стентирования коронарных артерий по поводу нестабильной стенокардии.

 

 

 

68-70 145
Аннотация

В статье приводится описание клинического наблюдения развития острого инфаркта миокарда, обусловленного сдавлением ствола левой коронарной артерии. Обсуждается этиологическая роль первичных и вторичных опухолей сердца в развитии острого коронарного синдрома.

 

 

71-73 157
Аннотация

Автор представляет клинический случай лечения ребенка в возрасте 12 мес с инородным телом (диодная лампа) гортани. Несмотря на большой размер аспирированного предмета и его локализацию на уровне голосовой щели, ребенок дышал через естественные дыхательные пути. Инородное тело удалось удалить через естественные пути при прямой ларингоскопии, избежав при этом осложнений. Данное наблюдение еще раз подчеркивает необходимость своевременного проведения объективного обследования на предмет выявления инородных тел дыхательных путей у детей младшего возраста.

ЮБИЛЕЙНЫЕ ДАТЫ

ДОКАЗАТЕЛЬНАЯ МЕДИЦИНА

СТРАНИЦА БИБЛИОГРАФА

НЕКРОЛОГИ

АНОНС



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2223-9022 (Print)
ISSN 2541-8017 (Online)