ТРОМБОЛИТИЧЕСКАЯ И АНТИКОАГУЛЯНТНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ С ВЫСОКИМ И ПРОМЕЖУТОЧНЫМ РИСКОМ РАННЕЙ СМЕРТИ. ЧАСТЬ 1. ЛЕТАЛЬНОСТЬ И ОСЛОЖНЕНИЯ

АКТУАЛЬНОСТЬ Преимущества тромболитической терапии перед антикоагулянтной в лечении острой легочной эмболии неопределенны.

Цель исследования Провести сравнительный анализ первичных исходов — летальности и частоты развития осложнений у пациентов с тромбоэмболией легочной артерии высокого и промежуточного риска при проведении тромболитической (ТЛТ) или антикоагулянтной терапии (АКТ). Оценить эффективность и безопасность ТЛТ и АКТ.

Дизайн исследования Проспективное нерандомизированное исследование. Вмешательством являлось введение тромболитика, группой контроля — пациенты, которым вводился антикоагулянт.

Характеристика выборки 503 пациентов высокого и промежуточного риска ранней смерти в возрасте от 16 до 93 лет (средний возраст 61±16, Ме 63 (51; 74) лет), поступивших в реанимационное отделение в 2011–2016 гг; 290 женщин, 213мужчин; тромболитик вводился 222 больным, гепарин — 281.

Результаты Летальность при лечении тромболитиком 10,8% (24/222) против 17,8% (50/281) при лечении антикоагулянтом; отношение шансов 0,56, 95% доверительный интервал 0,32; 0,97; р=0,031; мощность (P) 0,60. Летальность в подгруппе с нестабильной гемодинамикой при введении тромболитика 30,2% (19/63) против 47,1% (32/68) при введении антикоагулянта; отношение шансов (ОШ) 0,49 (0,22; 1,06); р=0,051; Р=0,51. Летальность в подгруппе промежуточного риска 3,1% (5/159) против 8,5% (18/213); ОШ 0,35 (0,11; 1,04); р=0,048; Р=0,58. Использование тромболитика было ассоциировано со снижением летальности: в возрастной подгруппе< 75 лет (летальность 5,5% (10/181) против 16,2% (33/204); ОШ 0,30 (0,14; 0,67); р=0,001; Р=0,92); в подгруппе с острыми нарушениями сердечного ритма (летальность 4,5% (1/22) против 44,0% (11/25); ОШ 0,061 (0,003; 0,557), р=0,002; Р=0,91); в подгруппе с отсутствием госпитального рецидива эмболии (летальность 1,6% (3/188) против 12,9% (32/248); ОШ 0,14 (0,03; 0,46); р<0,001; Р=1,0). При тромболизисе реже развивалась инфарктная пневмония: в 19,8% (44/222) против 28,8% (81/281); ОШ 0,61(0,39; 0,95); р=0,022; Р=0,64. Не было выявлено различий в частоте геморрагических осложнений при лечении тромболитиком по сравнению с антикоагулянтом: 7,7% (17/222) против 10,3% (29/281); ОШ 0,72 (0,37; 1,40); р=0,35; Р=0,17. Тяжелые кровотечения (включая интракраниальные): 2,7% (6/22) против 3,2% (9/281); ОШ 0,84 (0,26; 2,62); р=0,80; Р=0,06. Незначительные кровотечения: 5,0% (11/222) против 7,1% (20/281); ОШ 0,72 (0,31; 1,63); р=0,36; Р=0,16. Интракраниальные кро- вотечения: 0,90% (2/222) против 0,71% (2/281); ОШ 1,27 (0,13; 12,67); р=0,81; Р=0,13). Не раз- личалась и частота повторных эмболий: 15,3% (34/222) и 11,7% (33/281); ОШ 1,36 (0,79; 2,35); р=0,29; Р=0,22. Заключение Тромболитическая терапия по сравнению с антикоагулянтной была эффективней для выживания; при этом статистически значимых различий в частоте развития осложнений не было выявлено. Ключевые слова: легочная эмболия, тромболитическая терапия, антикоагулянтная терапия, промежуточный риск неблагоприятного исхода, летальность, интракраниальные кровотечения, нарушения сердечного ритма>< 0,001; Р=1,0). При тромболизисе реже развивалась инфарктная пневмония: в 19,8% (44/222) против 28,8% (81/281); ОШ 0,61(0,39; 0,95); р=0,022; Р=0,64. Не было выявлено различий в частоте геморрагических осложнений при лечении тромболитиком по сравнению с антикоагулянтом: 7,7% (17/222) против 10,3% (29/281); ОШ 0,72 (0,37; 1,40); р=0,35; Р=0,17. Тяжелые кровотечения (включая интракраниальные): 2,7% (6/22) против 3,2% (9/281); ОШ 0,84 (0,26; 2,62); р=0,80; Р=0,06. Незначительные кровотечения: 5,0% (11/222) против 7,1% (20/281); ОШ 0,72 (0,31; 1,63); р=0,36; Р=0,16. Интракраниальные кровотечения: 0,90% (2/222) против 0,71% (2/281); ОШ 1,27 (0,13; 12,67); р=0,81; Р=0,13). Не различалась и частота повторных эмболий: 15,3% (34/222) и 11,7% (33/281); ОШ 1,36 (0,79; 2,35); р=0,29; Р=0,22.

Заключение Тромболитическая терапия по сравнению с антикоагулянтной была эффективней для выживания; при этом статистически значимых различий в частоте развития осложнений не было выявлено.

1. Савельев В.С., Чазов Е.И., Гусев Е.И., Кириенко А.И. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений. Флебология. 2010; 44(2–1): 3–37.

2. Konstantinides S.V., Torbicki A., Agnelli G., et al. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur. Heart J. 2014; 35(43): 3033–3069, 3069a–3069k. PMID: 25173341. DOI: 10.1093/eurheartj/ehu283.

3. Kearon C., Kahn S.R., Agnelli G., et al. American College of Chest Physicians. Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest. 2008; 133(6 Suppl): 454S–545S. PMID: 18574272. DOI: 10.1378/chest.08-0658.

4. Jaff M.R., McMurtry M.S., Archer S.L., et al. Management of Massive and Submassive Pulmonary Embolism, Iliofemoral Deep Vein Thrombosis, and Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2011; 123(16): 1788–1830. PMID: 21422387. DOI: 10.1161/ CIR.0b013e318214914f.

5. British Thoracic Society Standards of Care Committee Pulmonary Embolism Guideline Development Group. British Thoracic Society guidelines for the management of suspected acute pulmonary embolism. Thorax 2003; 58(6): 470–484. PMID: 12775856.

6. Torbicki A., Perrier A., Konstantinides S., et al. Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism: the Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2008; 29(18): 2276–2315. PMID: 18757870. DOI: 10.1093/eurheartj/ehn310.

7. Dong B., Pineo G., Mulrooney T. Thrombolytic therapy for pulmonary embolism. Cochrane Database Syst. Rev. 2002; (3). DOI: 10.1002/14651858.CD004437.

8. Dong B.R., Yue J., Liu G.J., et al. Thrombolytic therapy for pulmonary embolism. Cochrane Database Syst. Rev. 2006 Apr 19; (2): CD004437. PMID: 16625603. DOI: 10.1002/14651858.CD004437.pub2.

9. Dong B.R., Hao Q., Yue J., et al. Thrombolytic therapy for pulmonary embolism. . Cochrane Database Syst. Rev. 2009 Jul 8; (3): CD004437. PMID: 19588357. DOI: 10.1002/14651858.CD004437.pub3.

10. Hao Q., Dong B.R., Yue J., et al. Thrombolytic therapy for pulmonary embolism. Cochrane Database Syst. Rev. 2015 Sep 30; (9): CD004437. PMID: 26419832. DOI: 10.1002/14651858.CD004437.pub4.

11. Meyer G., Vicaut E., Danays T., et al. Fibrinolysis for patients with intermediate-risk pulmonary embolism. N. Engl. J. Med. 2014; 370(15): 1402–1411. PMID: 24716681. DOI: 10.1056/NEJMoa1302097.

12. Chatterjee S., Chakraborty A., Weinberg I., et al. Thrombolysis for pulmonary embolism and risk of all-cause mortality, major bleeding, and intracranial hemorrhage: a meta-analysis. JAMA. 2014; 311(23): 2414–2421. PMID: 24938564. DOI: 10.1001/jama.2014.5990.

13. Stein P.D., Matta F. Thrombolytic therapy in unstable patients with acute pulmonary embolism: saves lives but underused. Am J Med. 2012; 125(5): 465–470. PMID: 22325236. DOI: 10.1016/j.amjmed.2011.10.015.