Preview

Журнал им. Н.В. Склифосовского «Неотложная медицинская помощь»

Расширенный поиск
Том 6, № 3 (2017)
Скачать выпуск PDF
https://doi.org/10.23934/2223-9022-2017-6-3

МНЕНИЕ ЭКСПЕРТА

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

210-215 224
Аннотация
У 47 больных старше 60 лет с различным течением и исходом острых отравлений психофарма- кологическими препаратами изучен апоптоз клеток периферической крови. Показано, что для объективной оценки нарушений следует формировать контрольную группу из добровольцев та- кого же возраста. Выявлены отклонения показателей апоптоза от значений контрольной группы. Однако не удалось установить их информативность для прогноза течения и исхода заболевания.
216-220 255
Аннотация

АКТУАЛЬНОСТЬ. Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) — широко распространенное заболевание, не имеющее специфических симптомов, вследствие чего нередко остающееся нераспознанным. Немаловажную роль для его диагностики играет определение уровня Д-димера в крови. Обладая малой специфичностью, данный маркер имеет высокую предсказательную ценность отрицательного результата. Нормальный уровень Д-димера при низкой клинической вероятности ТЭЛА позволяет исключить этот диагноз с точностью до 97%. По последним данным Европейского общества кардиологов, специфичность Д-димера можно повысить, проведя коррекцию верхнего уровня его референсных значений у пациентов в различных возрастных группах. Определение коэффициента коррекции верхней границы нормы Д-димера в зависимости от возраста для оптимизации диагностики ТЭЛА у больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) явилось целью исследования.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ. Обследованы 160 пациентов в возрасте старше 50 лет, страдавших ХСН III–IV функционального класса (ф.к.) по NYHA, у которых была заподозрена ТЭЛА. Всем больным выполняли общеклинические и биохимические исследования крови, определяли содержание в ней Д-димера, выполняли эхо­кардиографию, ультразвуковую допплерографию вен нижних конечностей и компьютерно-томографическую ангиографию легочных артерий. На основании результатов обследования диагноз ТЭЛА был установлен у 102 пациентов. Уровень проксимальной окклюзии был следующим: главная легочная артерия — 41%, долевые — 31%, сегментарные артерии — 28% больных. У всех пациентов был невысокий риск ТЭЛА-ассоциированной смерти. У 58 больных с ХСН III–IV ф.к. по NYHA с уровнем Д-димера выше референсных значений диагноз тромбоза глубоких вен и ТЭЛА был исключен при помощи инструментальных методов диагностики.

 РЕЗУЛЬТАТЫ И ЗАКЛЮЧЕНИЕ. У больных с ХСН III–IV ф.к. по NYHA в возрасте старше 50 лет проведение коррекции верхнего уровня референсных значений Д-димера с коэффициентом 0,012 позволяет увеличить специфичность данного маркера в диагностике ТЭЛА на 40%.

221-227 214
Аннотация

ВВЕДЕНИЕ. Одной из основных причин ишемического инсульта и дисциркуляторной энцефалопатии является стенозирующий атеросклероз внутренних сонных артерий (ВСА). Он служит причиной до 40% случаев ишемических нарушений мозгового кровообращения. В настоящее время стратегию профилактики инсульта определяет интенсивное развитие хирургических методов лечения, прежде всего патологии брахиоцефальных артерий (БЦА). По результатам ряда международных мультицентровых рандомизированных исследований сформулированы показания к проведению реконструктивных операций на БЦА и тактика ведения пациентов в послеоперационном периоде. Ряд пациентов с атеросклеротическим поражением БЦА имеют сниженные когнитивные функции. Целью работы явилось сравнение когнитивных функций у пациентов, у которых использован различный хирургический подход при лечении стенозирующего атеросклероза ВСА.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ. Изучены высшие психические функции у 116 больных со стенозирующим односторонним или двухсторонним поражением ВСА. Исследование КФ проводилось до каротидной эндартерэктомии (КЭЭ, группа 1, n=73) и транслюминальной баллонной ангиопластики ВСА (ТБА ВСА, группа 2, n=43), а также на 5–7-е сут и 30–31-е сут после реваскуляризации головного мозга. Для оценки общей тяжести когнитивных нарушений использовались суммарные показатели основных скрининговых нейропсихологических тестов: Mini Mental State Examination — MMSE; Montreal Cognitive Assasment — МоСА; Батарея тестов для оценки лобной дисфункции (БТЛД); шкала (тест-опросник) депрессии Бека и шкала Гамильтона.

РЕЗУЛЬТАТЫ. Нарушения при нейропсихологическом исследовании до операции обнаружены у 98% больных. Выявлено исходно сопоставимое состояние высших психических функций в группах с КЭЭ и ТБА ВСА.

При MMSE2 выявлено статистически значимое улучшение показателей в группе 1 как в сравнении с исходными данными (p<0,05), так и в сравнении с показателями второго тестирования груп пы 2. При этом сравнение данных MMSE1 и MMSE2 в группе 2 статистически значимых отличий не выявило (p>0,05). Данные по MMSE3 показали наличие статистически значимого улучшения в результатах тестирования в каждой из групп в сравнении с данными MMSE1 и MMSE2. При этом показатели MMSE3 были статистически значимо лучше (p<0,01) в группе 1, чем в группе 2.

При MoCA-тестировании пациентов наибольшие отличия в результатах тестирования получены в группе 1, где имело место статистически значимое снижение когнитивной дисфункции в тестах MoCA1, MoCA2, MoCA3 и внутри группы (p<0,05), так и в сравнении данных MoCA3 между группой КЭЭ и группой ТБА (p><0,01).

 Тесты на оценку лобной дисфункции (БТЛД-тестирование) показали, что тест БТЛД2 составил 16,2 балла в группе с КЭЭ и 14,6 балла в группе с ТБА ВСА. Значительное улучшение показателей мнестических функций отмечалось при осмотре пациентов в динамике БТЛД3: 17,3 балла и 15,6 балла соответственно. Различия в обоих случаях оказались статистически значимыми (p<0,05).

При оценке по шкалам Гамильтона и Бека в обеих группах пациентов отмечался умеренный уровень тревоги и депрессивной подавленности (по шкале Гамильтона 12,4 и 15,8 балла (p><0,05), по шкале Бека 12,3 и 14,4 балла (p>0,05)). При втором тестировании отмечалось статистически значимое снижение уровня депрессивного настроя пациентов (по шкале Гамильтона 8,4 и 13,8 балла (p<0,05), по шкале Бека 9,1 и 11,2 балла (p<0,05) статистически значимо в обоих случаях). При третьем тестировании пациентов в обеих группах отмечалось улучшение психологического фона. В группе с КЭЭ по шкале Гамильтона уровень достигал 5,8 балла, что в сравнении с группой с ТБА ВСА (11,0 баллов) имело наиболее статистически значимую разницу (p<0,001). Показатели, полученные при тестировании по шкале Бека, имели статистически значимые отличия (p<0,05) как внутри групп в динамике, так и между группами 1 и 2.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. При сравнении ВПФ у пациентов, которым был использован различный хирургический подход (КЭЭ и трансбалонная ангиопластика) при лечении стенозирующего атеросклеротического поражения ВСА нами было выявлено, что: максимальное улучшение высших психических функций формируется к 30-м сут послеоперационного периода по сравнению с дооперационными по- казателями; наиболее значимое улучшение показателей тестов высших психических функций к 30-м сут послеоперационного периода отмечается в группе, в которой в качестве метода хирургической реваскуляризации головного мозга была использована КЭЭ.

228-232 214
Аннотация

ЦЕЛЬ. Критический клинический анализ первых собственных результатов лечения больных панкреато- генным сепсисом путем включения в комплексную лечебную программу метода отрицательного переменного давления с оценкой возможности использования Negative pressure wound treatment (NPWT) — терапии в качестве альтернативы традиционной оментобурсостомии.

МЕТОДЫ. Представлены литературные данные и собственный первый клинический опыт лечения пациентов панкреатогенным сепсисом методом отрицательного переменного давления.

РЕЗУЛЬТАТЫ. Мы использовали метод отрицательного переменного давления. К его преимуществам следует отнести более раннее купирование синдрома системной воспалительной реакции, непрерывную эвакуацию экссудата и эффективное очищение раневой полости, стимуляцию пролиферации грануляционной ткани, уменьшение риска развития компартмент-синдрома, сокращение сроков стационарного лечения у больных с благоприятным исходом и улучшение качества жизни пациентов во время пребывания в стационаре. К недостаткам метода NPWT следует отнести развитие петехиальных и аррозивных кровотечений в 12,5% случаев и возникновение кишечных свищей также в 12,5% клинических наблюдений.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.  На сегодняшний день нет окончательной ясности, насколько прочное место в алгоритме лечения больных панкреатогенным сепсисом займет методика NPWT-терапии. Данные, полученные в ходе проведенного литературного поиска и анализа собственного клинического опыта использования метода терапии переменным отрицательным давлением, указывают на необходимость подтверждения первоначальных клинических результатов в дальнейших сравнительных рандомизированных контролируемых исследованиях.

ОБЗОРЫ ЛИТЕРАТУРЫ

233-237 211
Аннотация
Такой феномен, как расширение костных тоннелей после пластики передней крестообразной связки с использованием сухожилий подколенных мышц, известен на протяжении 30 лет. Несмотря на длительную историю данной проблемы, этиология остается до конца не изученной. На процесс расширения костных тоннелей влияет множество факторов, таких как метод фиксации трансплантата, особенности хирургической техники, протокол реабилитации, а также различные биологические факторы. Считается, что на функциональные результаты лечения данный феномен не влияет, но может создать серьезные проблемы при ревизионной пластике передней крестообразной связки. Учитывая возрастающий интерес к использованию трансплантатов из сухожилий подколенных мышц для пластики передней крестообразной связки, увеличение количества данных операций и, как следствие, ревизионных вмешательств, поиск методов профилактики расширения костных тоннелей становится все более актуальным.
238-245 188
Аннотация
В обзоре представлены результаты экспериментальных и клинических исследований влияния раннего остеосинтеза при переломе бедренной кости на развитие системных осложнений и исхода политравмы с повреждениями груди. Рассмотрена роль сочетания торакальных повреждений с переломом бедренной кости, а также ее интрамедуллярного остеосинтеза в механизмах формирования местной и системной воспалительной реакции, коагулопатии, жировой и тромбоэмболии в легких, дыхательной недостаточности. Изложены концепции «немедленной тотальной помощи», «контроля ортопедических повреждений» применительно к переломам бедренной кости, сочетанных с травмой груди. Приведены критерии относительной безопасности выполнения окончательного остеосинтеза бедренной кости при политравме с торакальными повреждениями

ОРГАНИЗАЦИЯ НЕОТЛОЖНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

246-250 216
Аннотация
ГБУЗ «НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения г. Москвы» является основной клинической базой для медицинской ликвидации последствий массовых катастроф, куда направляются около 20% госпитализируемых пострадавших при чрезвычайных ситуациях в г. Москве. Сложившаяся к настоящему времени клиническая структура НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского предусматривает обеспечение квалифицированной медицинской помощью большого числа пациентов при массовых поступлениях. В институте организованы реанимационные отделения различных профилей. При ликвидации медицинских последствий массовых катастроф непосредственно используются 11 клинических отделений с коечным фондом 544 койки и 9 реанимационных отделений. Коечная мощность реанимаций — 101 койка — позволяет осуществлять единовременный прием большого числа тяжелопострадавших, в том числе с комбинированной и сочетанной травмой, а также осуществлять повторные госпитализации после операционных вмешательств с учетом профиля травмы.

ПРАКТИКА ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

251-256 158
Аннотация

РЕЗЮМЕ. Выполнен анализ отдаленных результатов операции коронарного шунтирования у пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС). За период с 2002 по 2014 г. были прооперированы 489 пациентов с ОКС. Информацию для анализа получали на основании анкетирования при телефонном разговоре, а также в ходе амбулаторного или стационарного обследования пациентов. Двенадцатилетняя выживаемость составила 98%. Повторные хирургические вмешательства у обследованной группы пациентов не выполнялись.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Полученные нами отдаленные результаты хирургического лечения пациентов с ОКС были расценены как хорошие.

257-262 204
Аннотация

РЕЗЮМЕ. Одним из важных компонентов интенсивной терапии пострадавших с сочетанной черепно-мозговой травмой (СЧМТ) является раннее начало искусственного питания (ИП). Приоритетным является энтеральное питание (ЭП). Парентеральное питание (ПП) показано при невозможности или недостаточности ЭП для покрытия расчетных потребностей в различных субстратах. Однако необходимо учитывать, что помимо положительных эффектов, проведение ПП может сопровождаться рядом осложнений: гипергликемией, гипертриглицеридемией, нарушением легочной функции, усилением тромбообразования.

ЦЕЛЬ. Оценить безопасность ПП, применяемого в составе смешанного ИП, у пострадавших с СЧМТ.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ. Обследованы 20 пострадавших с СЧМТ с угнетением уровня бодрствования до 6–13 баллов по шкале комы Глазго и тяжестью состояния по шкале тяжести сочетанной травмы ISS 30–55 баллов при поступлении в стационар. Возраст пострадавших составил 40,2±13,1 года, отношение мужчины/женщины — 17/3. У всех пострадавших был установлен диагноз ушиба головного мозга. У 9 больных выявлены острые субдуральные гематомы, в связи с чем им были выполнены декомпрессивная краниотомия и удаление гематом. Расчет энергопотребности проводили при помощи уравнения Харриса–Бенедикта с поправочными коэффициентами и методом непрямой калориметрии (НК). НК осуществляли круглосуточно с определением дыхательного коэффициента. Для оценки выраженности гиперкатаболизма исследовали азотистый баланс. Всем пострадавшим со 2-х сут после получения травмы начинали ЭП. В связи с невозможностью полной компенсации белково-энергетических потребностей при помощи ЭП на 8,8±1,3 сут было добавлено ПП. Для ПП использовали инфузию трехкомпонентной смеси Нутрифлекс Липид 70/180 (В.Braun, Германия), объемом 625 мл (1 раз в сут). Ежедневно определяли концентрацию триглицеридов (ТГ) и глюкозы в плазме венозной крови, а также отношение напряжения кислорода в артериальной крови к фракции кислорода во вдыхаемой смеси (PaO2 /FiO2).

РЕЗУЛЬТАТЫ. У всех пациентов до начала проведения смешанного ИП отмечали наличие гиперкатаболизма, выраженность которого на фоне проведения смешанного ИП снижалась: у 11 пострадавших с 3-х сут от его начала, у 3 пострадавших — с 5-х сут, а у 6 — к 7-м сут после его начала. Введение ПП «три в одном» сопровождалось незначительным увеличением концентрации ТГ через 2 ч после начала инфузии и не оказывало влияния на динамику состояния легочного газообмена. Введение ПП сопровождалось развитием гипергликемии. Повышение уровня глюкозы в сыворотке венозной крови отмечали через 2 ч и через 12 ч после начала ПП.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Проведение смешанного ИП пострадавшим с тяжелой СЧМТ не приводит к развитию гипертриглицеридемии и нарушению легочного газообмена и позволяет достичь целей нутритивной терапии.

КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ

263-265 488
Аннотация
Проблема хирургического лечения цервикоторакальных ранений занимает особое место в неотложной хирургии. Ранение двух анатомических областей создает дополнительные трудности при ревизии раневого канала, выявлению всех повреждений. Недиагностированные повреждения приводят к развитию различных осложнений, в том числе к образованию свищей полых органов.
266-270 135
Аннотация
Представлено клиническое наблюдение успешного консервативного лечения пострадавшей с отравлением и термомеханической травмой, осложнившейся острой почечной недостаточнос- тью и спонтанным разрывом обеих почек с образованием забрюшинного кровоизлияния.

ИСТОРИЯ НЕОТЛОЖНОЙ МЕДИЦИНЫ И ЮБИЛЕЙНЫЕ ДАТЫ

271-279 200
Аннотация
Научная школа академика РАН Е.А. Лужникова — наиболее крупная и авторитетная отечествен- ная школа в клинической токсикологии в России, объединяющая около 150 ученых, исследова- ния которых продолжают и развивают идеи, взгляды и методические подходы, предложенные Учителем. Научные достижения школы Е.А. Лужникова обладают высокой степенью актуальности и новизны. Ряд исследований научной школы Е.А. Лужникова носят фундаментальный характер. Особенностью научной школы Е.А. Лужникова является ее большая научно-организационная де- ятельность, которая заключается в становлении и развитии токсикологической службы в стране, что позволило существенно улучшить результаты лечения острых отравлений в России.
280-286 191
Аннотация
Профессор В.А. Соколов — один из основателей направления, связанного с лечением сочетанных травм в СССР и России, основатель научной школы, длительное время руководил отделением со- четанной и множественной травмы НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. Благодаря его работе созданы алгоритмы сохранения жизни и восстановления функции тяжелопострадавших пациентов. Профессор является автором 6 монографий и около 300 публикаций. Он также автор 32 патентов, часть его изобретений получила широкое распространение и выпускалась серийно. Под его руководством велась активная научная работа, которая легла в основу 6 докторских и 15 кан­дидатских диссертаций.

ЮБИЛЕЙНЫЕ ДАТЫ

ДОКАЗАТЕЛЬНАЯ МЕДИЦИНА

СТРАНИЦА БИБЛИОГРАФА

АНОНС



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2223-9022 (Print)
ISSN 2541-8017 (Online)