Проблемы нутритивно-метаболической терапии пациентов с кишечными свищами

Кишечные свищи до настоящего времени остаются мультидисциплинарной, нередко угрожающей жизни, проблемой клинической медицины. Подобные пациенты в процессе их как консервативного, так и хирургического этапов лечения длительное время пребывают в состоянии системной метаболической дисфункции, которая, как правило, сопровождается явлениями трофологической недостаточности различной степени выраженности. В этой связи одним из важнейших направлений лечения подобной категории пациентов является нутритивно-метаболическая терапия (НМТ), направленная на минимизацию последствий, а по возможности и купирование катаболической направленности обмена, что будет способствовать стабилизации трофологического статуса пациентов и улучшению результатов их лечения. НМТ больных с кишечными свищами до настоящего времени остаётся весьма сложной и недостаточно решённой проблемой, требующей дальнейшего изучения. В статье рассматриваются особенности и дискуссионные вопросы НМТ данной категории пациентов, а также рациональный выбор питательных доступов и оптимального энергетического и белкового их обеспечения при реализации клинического питания в зависимости от анатомической принадлежности свища и степени его продукции.

1. Makhdoom ZA, Komar MJ, Still CD. Nutrition and enterocutaneous fistulas. J Clin Gastroenterol. 2000;31(3):195–204. PMID: 11033997 http://doi.org/10.1097/00004836-200010000-00003

2. Левчик Е.Ю. Совершенствование методов оперативного лечения наружных кишечных свищей: автореф. дис. … д-ра мед. наук. Екатеринбург; 2004.

3. Стручков В.Ю., Берелавичус С.В., Ахтанин Е.А., Горин Д.С., Двухжилов М.В., Гоев А.А. и др. Двухэтапное лечение тонкокишечных свищей. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2023;33(4):58–69. https://doi.org/10.22416/1382-4376-2023-33-4-58-69

4. Додай В.А., Борисов Д.Л., Терюшкова Ж.И. Опыт применения вакуумной терапии в лечении наружных несформированных кишечных свищей. Раны и раневые инфекции. Журнал имени проф. Б.М. Костючёнка. 2016;3(4):24–33. https://doi.org/10.17650/2408-9613-2016-3-4-24-33

5. Фомин Д.В. Дифференцированный подход к диагностике и лечению несформированных тонкокишечных свищей: автореф. дис. … канд. мед наук. Санкт-Петербург; 2024.

6. Кригер А.Г., Кубышкин В.А., Берелавичус С.В., Горин Д.С., Калдаров А.Р., Гогия Б.Ш. и др. Хирургическое лечение больных с тонкокишечными свищами. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2015;(12):86–95. http://doi.org/10.17116/hirurgia20151286-95

7. Базаев А.В. О классификации кишечных свищей. Журнал МедиАль. 2013;3(8):39–41.

8. Байчоров Э.X., Вафин А.З., Куджева Ф.А. Комплексное лечение несформированных тонкокишечных свищей. Медицинский вестник Северного Кавказа. 2006(3):7–9.

9. Campos AC, Andrade DF, Campos GM, Matias JE, Coelho JC. A multivariate model to determine prognostic factors in gastrointestinal fistulas. J Am Coll Surg. 1999;188(5):483–490. PMID: 10235575 http://doi.org/10.1016/s1072-7515(99)00038-1

10. Altomare DF, Serio G, Pannarale OC, Lupo L, Palasciano N, Memeo V, et al. Prediction of mortality by logistic regression analysis in patients with postoperative enterocutaneous fistulae. Br J Surg. 1990;77(4):450–453. PMID: 234039 http://doi.org/10.1002/bjs.1800770428

11. Lévy E, Frileux P, Cugnenc PH, Honiger J, Ollivier JM, Parc R. High-output external fistulae of the small bowel: management with continuous enteral nutrition. Br J Surg. 1989;76(7):676–679. PMID: 2504436 http://doi.org/10.1002/bjs.1800760708

12. Li J, Ren J, Zhu W, Yin L, Han J. Management of enterocutaneous fistulas: 30-year clinical experience. Chin Med J (Engl). 2003;116(2):171–175. PMID: 12775223 http://doi.org/10.1117/12.538864

13. Hollington P, Mawdsley J, Lim W, Gabe SM, Forbes A, Windsor AJ. An 11-year experience of enterocutaneous fistula. Br J Surg. 2004;91(12):1646–1651. PMID: 15505866 http://doi.org/10.1002/bjs.4788

14. Berry SM, Fischer JE. Classification and pathophysiology of enterocutaneous fistulas. Surg Clin North Am. 1996;76(5):1009–1018. PMID: 8841361 http://doi.org/10.1016/s0039-6109(05)70495-3

15. Луфт В.М. (ред.) Руководство по клиническому питанию. 4-е изд., обновл., перераб. Санкт-Петербург: Арт-Экспресс; 2023.

16. Петриков С.С., Хубутия М.Ш., Попова Т.С. (ред.) Парентеральное и энтеральное питание: национальное руководство. 2-е изд. Москва: ГЭОТАР-Медиа; 2023.

17. Kumpf VJ, de Aguilar-Nascimento JE, Diaz-Pizarro Graf JI, Hall AM, McKeever L, Steiger E, et al.; FELANPE; American Society for Parenteral and Enteral Nutrition. ASPEN-FELANPE Clinical Guidelines. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2017;41(1):104–112 PMID: 27913762 http://doi.org/10.1177/0148607116680792

18. Pironi L, Arends J, Baxter J, Bozzetti F, Peláez RB, Cuerda C, et al.; Home Artificial Nutrition & Chronic Intestinal Failure; Acute Intestinal Failure Special Interest Groups of ESPEN. ESPEN endorsed recommendations. Definition and classification of intestinal failure in adults. Clin Nutr. 2015;34(2):171–180. PMID: 25311444 http://doi.org/10.1016/j.clnu.2014.08.017

19. Базаев А.В., Овчинников В.А., Соловьев В.А., Пузанов А.В. Результаты лечения наружных кишечных свищей. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2004;1: 30–33. – Edn Ysfjqi.

20. Пантелеев В.С., Иштуков Р.Р., Дорофеев В.Д., Логинов М.О., Зарипов Ш.А. Совершенствование методов лечения несформированных дуоденальных и высоких тонкокишечных свищей. Acta Biomedica Scientifica. 2017;2(6):142–145. https://doi.org/10.12737/article_5a0a8cf22510c8.61983622.

21. Величко А.В. Энтеральное питание в лечении больных с высокими несформированными кишечными свищами. Проблемы здоровья и экологии. 2005;2(4):93–97.

22. Демко А.Е., Батыршин И.М., Шляпников С.А., Остроумова Ю.С., Склизков Д.С., Фомин Д.В., и др. Этапный подход в лечении больных с несформированными кишечными свищами. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2020;(11):66–73. https://doi.org/10.17116/hirurgia202011166

23. Chamberlain RS, Kaufman HL, Danforth DN. Enterocutaneous fistula in cancer patients: etiology, management, outcome, and impact on further treatment. Am Surg. 1998;64(12):1204–1211. PMID: 9843347

24. Fan CG, Ren JA, Wang XB, Li JS. Refeeding syndrome in patients with gastrointestinal fistula. Nutrition. 2004;20(4):346–350. PMID: 15043849 http://doi.org/10.1016/j.nut.2003.12.005

25. White JV, Guenter P, Jensen G, Malone A, Schofield M; Academy of Nutrition and Dietetics Malnutrition Work Group; A.S.P.E.N. Malnutrition Task Force; A.S.P.E.N. Board of Directors. Consensus statement of the Academy of Nutrition and Dietetics/American Society for Parenteral and Enteral Nutrition: characteristics recommended for the identification and documentation of adult malnutrition (undernutrition). J Acad Nutr Diet. 2012;112(5):730–738. PMID: 22709779 http://doi.org/10.1016/j.jand.2012.03.012

26. Detsky AS, McLaughlin JR, Baker JP, Johnston N, Whittaker S, Mendelson RA, et al. What is subjective global assessment of nutritional status? JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1987;11(1):8–13. PMID: 3820522 http://doi.org/10.1177/014860718701100108

27. Gibbs J, Cull W, Henderson W, Daley J, Hur K, Khuri SF. Preoperative serum albumin level as a predictor of operative mortality and morbidity: results from the National VA Surgical Risk Study. Arch Surg. 1999;134(1):36–42. PMID: 9927128 http://doi.org/10.1001/archsurg.134.1.36

28. Fazio VW, Coutsoftides T, Steiger E. Factors influencing the outcome of treatment of small bowel cutaneous fistula. World J Surg. 1983;7(4):481–488. PMID: 6624123 http://doi.org/10.1007/BF01655937

29. Lu CY, Wu DC, Wu IC, Chu KS, Sun LC, Shih YL, et al. Serum albumin level in the management of postoperative enteric fistula for gastrointestinal cancer patients. J Invest Surg. 2008;21(1):25–32. PMID: 18197531 http://doi.org/10.1080/08941930701833959

30. Mawdsley JE, Hollington P, Bassett P, Windsor AJ, Forbes A, Gabe SM. An analysis of predictive factors for healing and mortality in patients with enterocutaneous fistulas. Aliment Pharmacol Ther. 2008;28(9):1111–1121. PMID: 18671774 http://doi.org/10.1111/j.1365-2036.2008.03819.x

31. Kuvshinoff BW, Brodish RJ, McFadden DW, Fischer JE. Serum transferrin as a prognostic indicator of spontaneous closure and mortality in gastrointestinal cutaneous fistulas. Ann Surg. 1993;217(6):615–622. PMID: 8507110 http://doi.org/10.1097/00000658-199306000-00003

32. Dudrick SJ, Maharaj AR, McKelvey AA. Artificial nutritional support in patients with gastrointestinal fistulas. World J Surg. 1999;23(6):570–576. PMID: 10227926 http://doi.org/10.1007/PL00012349

33. González-Pinto I, González EM. Optimising the treatment of upper gastrointestinal fistulae. Gut. 2001;49(Suppl 4):iv22–31. PMID: 11878791 http://doi.org/10.1136/gut.49.suppl_4.iv21

34. Polk TM, Schwab CW. Metabolic and nutritional support of the enterocutaneous fistula patient: a three-phase approach. World J Surg. 2012;36(3):524–533. PMID: 22033622 http://doi.org/10.1007/s00268-011-1315-0

35. Chapman R, Foran R, Dunphy Je. Management Of Intestinal Fistulas. Am J Surg. 1964;108:157–164. PMID: 14195208 http://doi.org/10.1016/0002-9610(64)90005-4

36. Soeters PB, Ebeid AM, Fischer JE. Review of 404 patients with gastrointestinal fistulas. Impact of parenteral nutrition. Ann Surg. 1979;190(2):189–202 PMID: 111638 http://doi.org/10.1097/00000658-197908000-00012

37. Traverso LW, Abou-Zamzam AM, Maxwell DS, Lacy SM, Tompkins RK. The effect of total parenteral nutrition or elemental diet on pancreatic proteolytic activity and ultrastructure. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1981;5(6):496–500. PMID: 6801282 http://doi.org/10.1177/0148607181005006496

38. Bleier JI, Hedrick T. Metabolic support of the enterocutaneous fistula patient. Clin Colon Rectal Surg. 2010;23(3):142–148. PMID: 21886463 http://doi.org/10.1055/s-0030-1262981

39. Evenson AR, Fischer JE. Current management of enterocutaneous fistula. J Gastrointest Surg. 2006;10(3):455–464. PMID: 16504896 http://doi.org/10.1016/j.gassur.2005.08.001

40. Meguid MM, Campos AC. Nutritional management of patients with gastrointestinal fistulas. Surg Clin North Am. 1996;76(5):1035–1080. PMID: 8841363 http://doi.org/0.1016/s0039-6109(05)70497-7

41. Conter RL, Roof L, Roslyn JJ. Delayed reconstructive surgery for complex enterocutaneous fistulae. Am Surg. 1988;54(10):589–593. PMID: 3178043

42. Sobotka L. (ed.) Basics in clinical nutrition. 5 th ed. Prague: Galen; 2019.

43. Dardai E, Pirityi S, Nagy L. Parenteral and enteral nutrition and the enterocutaneous fistula treatment. II. Factors influencing the outcome of treatment. Acta Chir Hung. 1991;32(4):305–318. PMID: 1844622

44. Dardai E, Pirityi S, Nagy L. Parenteral and enteral nutrition and the enterocutaneous fistula treatment. I. Investigations on fistula output, nutritional status complications. Acta Chir Hung. 1991;32(4):287–303. PMID: 1844621

45. Yuan Y, Ren J, Gu G, Chen J, Li J. Early enteral nutrition improves outcomes of open abdomen in gastrointestinal fistula patients complicated with severe sepsis. Nutr Clin Pract. 2011;26(6):688–694. PMID: 22205557 http://doi.org/10.1177/0884533611426148

46. Haffejee AA. Surgical management of high output enterocutaneous fistulae: a 24-year experience. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 200;7(3):309–316. PMID: 15075923 http://doi.org/10.1097/00075197-200405000-00011

47. Xeropotamos N, Nastos D, Nousias V, Katsanos KH, Chrisdodoulou D, Tsianos EV, et al. Octreotide plus total parenteral nutrition in patients with external digestive tract fistulas—an evaluation of our experience. Ann Gastroenterol. 2005;18(4):427–433. https://www.researchgate.net/publication/228348669

48. Yanar F, Yanar H. Nutritional support in patients with gastrointestinal fistula. Eur J Trauma Emerg Surg. 2011;37(3):227. PMID:26815104 http://doi.org/10.1007/s00068-011-0105-6

49. Dudrick SJ, Panait L. Metabolic consequences of patients with gastrointestinal fistulas. Eur J Trauma Emerg Surg. 2011;37(3):215–225. PMID: 26815103 http://doi.org/10.1007/s00068-011-0102-9

50. Evenson AR, Fischer JE. Current management of enterocutaneous fistula. J Gastrointest Surg. 2006;10(3):455–464. PMID: 16504896 http://doi.org/10.1016/j.gassur.2005.08.001

51. de Aguilar-Nascimento JE, Caporossi C, Dock-Nascimento DB, de Arruda IS, Moreno K, Moreno W. Oral glutamine in addition to parenteral nutrition improves mortality and the healing of high-output intestinal fistulas. Nutr Hosp. 2007;22(6):672–676. PMID: 18051993 https://www.researchgate.net/publication/5796086