Желудочно-кишечные кровотечения на фоне антикоагулянтной и антиагрегантной терапии

ВВЕДЕНИЕ    Лечение желудочно-кишечных кровотечений у больных, получающих антикоагулянтную и антиагрегантную терапию, является крайне сложной и актуальной проблемой. Риски рецидива кровотечения у таких пациентов крайне высокие, при этом эффективность стандартных методов лечения желудочно-кишечных кровотечений у данной категории больных ниже в сравнении с общей популяцией. Вышесказанное послужило предпосылкой к данному исследованию.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ       В период с 2020 по 2023 год в ГКБ им. О.М. Филатова по поводу желудочно-кишечного кровотечения проходили лечение 362 пациента, получавших антиагрегантную или антикоагулянтную терапию. Всем пациентам выполняли эндоскопическое исследование желудочно-кишечного тракта, при этом первичный эндоскопический гемостаз потребовался 126 больным (34,8%). У 35 пациентов (9,6%) была выполнена эндоваскулярная эмболизация сосуда — источника кровотечения. Проанализированы факторы риска смертельного исхода, необходимости оперативного вмешательства и рецидива кровотечения. Изучена чувствительность и специфичность шкал Rockall и Glasgow–Blatchford для оценки риска рецидива кровотечения и необходимости оперативного вмешательства у данной категории больных.

РЕЗУЛЬТАТЫ                Антикоагулянтная терапия была статистически значимо ассоциирована с увеличением риска смертельного исхода. Среди факторов риска смертельного исхода статистически значимыми оказались инфекция COVID-19, возраст более 75 лет и артериальная гипертензия. Наибольшую эффективность гемостаза продемонстрировала эндоваскулярная эмболизация, частота рецидива кровотечения при этом вмешательстве составила 5,7%, против 32,5% при эндоскопических вмешательствах. Прогностическая значимость шкал Rockall и Glasgow–Blatchford по результатам нашего исследования была недостаточной.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ           Результаты исследования согласуются с данными мировой литературы. Следует учитывать высокую эффективность эндоваскулярной эмболизации у данной категории больных при выборе метода гемостаза. Факторы риска, ассоциированные со смертельным исходом, также не противоречат общепринятой концепции. При этом целесообразность и задачи применения актуальных прогностических шкал у таких пациентов требуют дальнейшего изучения.

Пациенты старше 75 лет, получающие антикоагулянтную терапию, а также больные COVID-19 имеют набольшие риски смертельного исхода, что обязательно следует учитывать при лечении подобных больных (p<0,01).

Целесообразность использования прогностических шкал Rockall и Glasgow–Blatchford у данной категории пациентов невысока, о чем свидетельствуют низкие показатели площади под кривой AUC для шкалы Rockall — 0,6 и для шкалы Glasgow–Blatchford — 0,48.

1. St Mauro A, De Grazia F, Lenti MV, Penagini R, Frego R, Ardizzone S, et al. Upper gastrointestinal bleeding in COVID-19 inpatients: Incidence and management in a multicenter experience from Northern Italy. Clin Res Hepatol Gastroenterol. 2021;45(3):101521. PMID: 32888875 https://doi.org/10.1016/j.clinre.2020.07.025

2. Burr N, Lummis K, Sood R, Kane JS, Corp A, Subramanian V. Risk of gastrointestinal bleeding with direct oral anticoagulants: a systematic review and network meta-analysis. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2017;2(2):85–93. PMID: 28403994 https://doi.org/10.1016/S2468-1253(16)30162-5

3. Ingason AB, Hreinsson JP, Björnsson ES. Gastrointestinal Bleeding on Oral Anticoagulation: What is Currently Known. Drug safety. 2022;45(12):1449–1456. PMID: 36227528 https://doi.org/10.1007/s40264-022-01243-7

4. Gutermann IK, Niggemeier V, Zimmerli LU, Holzer BM, Battegay E, Scharl M. Gastrointestinal bleeding and anticoagulant or antiplatelet drugs: systematic search for clinical practice guidelines. Medicine (Baltimore). 2015;94(1):e377. PMID: 25569664 https://doi.org/10.1097/MD.0000000000000377

5. Radadiya D. Devani, K, Brahmbhatt B, Reddy C. Major gastrointestinal bleeding risk with direct oral anticoagulants: Does type and dose matter? – A systematic review and network meta-analysis. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2021;33(1S Suppl 1):e50–e58. PMID: 33470705 https://doi.org/10.1097/MEG.0000000000002035

6. Valgimigli M, Bueno H, Byrne RA, Collet JP, Costa F, Jeppsson A, et al. 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS. Eur J Cardiothorac Surg. 2018;53(1):34–78. PMID: 29045581 https://doi.org/10.1093/ejcts/ezx334

7. Mehta S, Bainey KR, Cantor WJ, Lordkipanidzé M, Marquis-Gravel G, Robinson SD, et al. 2018 Canadian Cardiovascular Society/Canadian Association of Interventional Cardiology Focused Update of the Guidelines for the Use of Antiplatelet Therapy. Can J Cardiol. 2018;34(3):214–233. PMID: 29475527 https://doi.org/10.1016/j.cjca.2017.12.012

8. Лапина Н.С., Алексеева А.А., Вершинина А.Д., Хрулева Н.С., Мурадова Ф.Н., Королева Л.Ю. Желудочно-кишечные кровотечения на фоне антитромботической терапии у пациентов с ишемической болезнью сердца: факторы риска, патогенетические аспекты, лечение. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2020;30(3):14–23. https://doi.org/10.22416/1382-4376-2020-30-3-14-23

9. Мороз Е.В., Каратеев А.Е., Крюков Е.В., Чернецов В.А. Желудочно-кишечные кровотечения при использовании новых пероральных антикоагулянтов: эпидемиология, факторы риска, лечение и профилактика. Научно-практическая ревматология. 2017;55(6):675–684.

10. Kaminskis A, Kratovska A, Ponomarjova S, Tolstova A, Mukans M, Stabiņa S, et al. Preventive transarterial embolization in upper nonvariceal gastrointestinal bleeding. World J Emerg Surg. 2017;12:3. PMID: 28101125 https://doi.org/10.1186/s13017-016-0114-1

11. Kaminskis A, Ivanova P, Kratovska A, Ponomarjova S, Ptašņuka M, Demičevs J, et al. Endoscopic hemostasis followed by preventive transarterial embolization in high-risk patients with bleeding peptic ulcer: 5-year experience. World J Emerg Surg. 2019:14:45. PMID: 31516544 https://doi.org/10.1186/s13017-019-0264-z

12. Mille M, Huber J, Wlasak R, Engelhardt T, Hillner Y, Kriechling H, et al. Prophylactic Transcatheter Arterial Embolization After Successful Endoscopic Hemostasis in the Management of Bleeding Duodenal Ulcer. J Clin Gastroenterol. 2015;49(9):738–745. PMID: 25319738 https://doi.org/10.1097/MCG.0000000000000259

13. Yu Q, Liu C, Collura B, Navuluri R, Patel M, Yu Z, Ahmed O. Prophylactic transcatheter arterial embolization for high-risk ulcers following endoscopic hemostasis: a meta-analysis. World J Emerg Surg. 2021;16(1):29. PMID: 34112185 https://doi.org/10.1186/s13017-021-00371-2

14. Boros E, Sipos Z, Hegyi P, Teutsch B, Frim L, Váncsa S, et al. Prophylactic transcatheter arterial embolization reduces rebleeding in non-variceal upper gastrointestinal bleeding: A meta-analysis. World J Gastroenterol. 2021;27(40):6985–6999. PMID: 34790019 https://doi.org/10.3748/wjg.v27.i40.6985