nmpЖурнал им. Н.В. Склифосовского «Неотложная медицинская помощь»Russian Sklifosovsky Journal "Emergency Medical Care"2223-90222541-8017“N.V. Sklifosovsky Research Institute for Emergency Medicine”10.23934/2223-9022-2024-13-4-599-605nmp-2001Research ArticleОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИORIGINAL ARTICLESЖелудочно-кишечные кровотечения на фоне антикоагулянтной и антиагрегантной терапииGastrointestinal Bleeding Associated with Anticoagulant and Antiplatelet Therapyhttps://orcid.org/0009-0002-3847-8387СеверцевА. Н.SevertsevA. N.

Северцев Алексей Николаевич - доктор медицинских наук, профессор, и.о. заведующего кафедрой госпитальной хирургии № 1.

117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1

Aleksey N. Severtsev - Doctor of Medical Sciences, Professor, Acting Head, Department of Hospital Surgery No. 1.

Ostrovitianov Str. 1 , Moscow, 117997

sev_alex@mail.ruhttps://orcid.org/0000-0002-8486-7159АносовВ. Д.AnosovV. D.

Аносов Виктор Давидович - кандидат медицинских наук, заместитель главного врача по хирургической помощи.

117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1; 111539, Москва, ул. Вешняковская, д. 23

Victor D. Anosov - Candidate of Medical Sciences, Deputy Chief Physician for Surgical Care.

Ostrovitianov Str. 1 , Moscow, 117997; Veshnyakovskaya Str. 23, Moscow, 111539

avsurg@mail.ruhttps://orcid.org/0000-0001-6759-2491ДомрачевС. А.DomrachevS. A.

Домрачев Сергей Анатольевич - доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник.

111123, Москва, ш. Энтузиастов, д. 86

Sergey A. Domrachev - Doctor of Medical Sciences, Leading Researcher.

Entuziastov Highway 86, Moscow, 111123

domra53@list.ruhttps://orcid.org/0009-0006-0265-4659ОвчинниковС. В.OvchinnikovS. V.

Овчинников Сергей Витальевич - врач хирург.

111539, Москва, ул. Вешняковская, д. 23

Sergey V. Ovchinnikov – Surgeon.

Veshnyakovskaya Str. 23, Moscow, 111539

servio@mail.ruhttps://orcid.org/0000-0002-3983-7890РогожинаЛ. С.RogozhinaL. S.

Рогожина Людмила Сергеевна - врач хирург.

111539, Москва, ул. Вешняковская, д. 23

Ludmila S. Rogozhina – Surgeon.

Veshnyakovskaya Str. 23, Moscow, 111539

rogozhinals@mail.ruhttps://orcid.org/0000-0002-1295-8035СоловьевН. О.SolovyevN. O.

Соловьев Никита Олегович - врач-хирург отделения высокотехнологичной хирургии и хирургической эндоскопии.

111123, Москва, ш. Энтузиастов, д. 86

Nikita O. Solovyev - Surgeon, Department of High-Tech Surgery and Surgical Endoscopy.

Entuziastov Highway 86, Moscow, 111123

niks97@list.ruhttps://orcid.org/0009-0007-8457-6347ЮрченкоИ. В.YurchenkoI. V.

Юрченко Ирина Викторовна          врач кардиолог ГБУЗ «ГКБ № 15 им. О.М. Филатова ДЗМ».

111539, Москва, ул. Вешняковская, д. 23

Irina V. Yurchenko – Cardiologist.

Veshnyakovskaya Str. 23, Moscow, 111539

irinayurchenko28@gmail.comФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» МЗ РФРоссияN.I. Pirogov Russian National Research Medical UniversityRussian FederationФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» МЗ РФ; ГБУЗ «Городская клиническая больница № 15 им. О.М. Филатова ДЗМ»РоссияN.I. Pirogov Russian National Research Medical University; O.М. Filatov City Clinical Hospital No. 15Russian FederationГБУЗ «Московский клинический научно-практический центр им. А.С. Логинова ДЗМ»РоссияA.S. Loginov Moscow Clinical Scientific and Practical CenterRussian FederationГБУЗ «Городская клиническая больница № 15 им. О.М. Филатова ДЗМ»РоссияO.М. Filatov City Clinical Hospital No. 15Russian Federation202428012025134599605Copyright © Северцев А.Н., Аносов В.Д., Домрачев С.А., Овчинников С.В., Рогожина Л.С., Соловьев Н.О., Юрченко И.В., 20252025Северцев А.Н., Аносов В.Д., Домрачев С.А., Овчинников С.В., Рогожина Л.С., Соловьев Н.О., Юрченко И.В.Severtsev A.N., Anosov V.D., Domrachev S.A., Ovchinnikov S.V., Rogozhina L.S., Solovyev N.O., Yurchenko I.V.Данная работа распространяется под лицензией Creative Commons Attribution 4.0.This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 License.https://www.jnmp.ru/jour/article/view/2001

ВВЕДЕНИЕ    Лечение желудочно-кишечных кровотечений у больных, получающих антикоагулянтную и антиагрегантную терапию, является крайне сложной и актуальной проблемой. Риски рецидива кровотечения у таких пациентов крайне высокие, при этом эффективность стандартных методов лечения желудочно-кишечных кровотечений у данной категории больных ниже в сравнении с общей популяцией. Вышесказанное послужило предпосылкой к данному исследованию.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ       В период с 2020 по 2023 год в ГКБ им. О.М. Филатова по поводу желудочно-кишечного кровотечения проходили лечение 362 пациента, получавших антиагрегантную или антикоагулянтную терапию. Всем пациентам выполняли эндоскопическое исследование желудочно-кишечного тракта, при этом первичный эндоскопический гемостаз потребовался 126 больным (34,8%). У 35 пациентов (9,6%) была выполнена эндоваскулярная эмболизация сосуда — источника кровотечения. Проанализированы факторы риска смертельного исхода, необходимости оперативного вмешательства и рецидива кровотечения. Изучена чувствительность и специфичность шкал Rockall и Glasgow–Blatchford для оценки риска рецидива кровотечения и необходимости оперативного вмешательства у данной категории больных.

РЕЗУЛЬТАТЫ                Антикоагулянтная терапия была статистически значимо ассоциирована с увеличением риска смертельного исхода. Среди факторов риска смертельного исхода статистически значимыми оказались инфекция COVID-19, возраст более 75 лет и артериальная гипертензия. Наибольшую эффективность гемостаза продемонстрировала эндоваскулярная эмболизация, частота рецидива кровотечения при этом вмешательстве составила 5,7%, против 32,5% при эндоскопических вмешательствах. Прогностическая значимость шкал Rockall и Glasgow–Blatchford по результатам нашего исследования была недостаточной.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ           Результаты исследования согласуются с данными мировой литературы. Следует учитывать высокую эффективность эндоваскулярной эмболизации у данной категории больных при выборе метода гемостаза. Факторы риска, ассоциированные со смертельным исходом, также не противоречат общепринятой концепции. При этом целесообразность и задачи применения актуальных прогностических шкал у таких пациентов требуют дальнейшего изучения.

Пациенты старше 75 лет, получающие антикоагулянтную терапию, а также больные COVID-19 имеют набольшие риски смертельного исхода, что обязательно следует учитывать при лечении подобных больных (p<0,01).

Целесообразность использования прогностических шкал Rockall и Glasgow–Blatchford у данной категории пациентов невысока, о чем свидетельствуют низкие показатели площади под кривой AUC для шкалы Rockall — 0,6 и для шкалы Glasgow–Blatchford — 0,48.

INTRODUCTION Treatment of gastrointestinal bleeding in patients receiving anticoagulant and antiplatelet therapy is an extremely complex and urgent problem. The risks of recurrent bleeding in such patients are extremely high, while the effectiveness of standard methods of treating gastrointestinal bleeding in this category of patients is lower, compared to the general population. The above served as a prerequisite for this study.

MATERIAL AND METHODS In the period from 2020 to 2023, 362 patients receiving antiplatelet or anticoagulant therapy were treated for gastrointestinal bleeding at the O.I. Filatov City Clinical Hospital. All patients underwent endoscopic examination of the gastrointestinal tract, with primary endoscopic hemostasis required in 126 patients (34.8%). Endovascular embolization of the vessel — the source of bleeding. Risk factors for death, need for surgical intervention and recurrence of bleeding were analyzed. The sensitivity and specificity of the Rockall and Glasgow–Blatchford scales for assessing the risk of recurrence of bleeding and the need for surgical intervention in this category of patients were studied.

RESULTS Anticoagulant therapy was statistically significantly associated with an increased risk of death. Among the risk factors for death, COVID-19 infection, age over 75 years, and arterial hypertension were statistically significant. Endovascular hemostasis demonstrated the greatest effectiveness embolization , the frequency of recurrent bleeding in this intervention was 5.7%, versus 32.5% in endoscopic interventions. The prognostic significance of the Rockall and Glasgow– Blatchford scales according to the results of our study was insufficient.

CONCLUSION The results of the study are consistent with the data of the world literature. It is necessary to take into account the high efficiency of endovascular embolization in this category of patients when choosing a hemostasis method. Risk factors associated with a fatal outcome also do not contradict the generally accepted concept. At the same time, the feasibility and objectives of using current prognostic scales in such patients require further study.

Patients over 75 years of age receiving anticoagulant therapy, as well as patients with COVID-19, have a lower risk of death, which must be taken into account when treating such patients (p<0.01).

The appropriateness of using the Rockall and Glasgow–Blatchford prognostic scales in this category of patients is low, as evidenced by the low area under the curve (AUC) for the Rockall scale (0.6) and for the Glasgow–Blatchford scale (0.48).

желудочно-кишечные кровотечениягемостазсосудистая эмболизацияgastrointestinal bleedinghemostasisvascular embolizationИсследование не имеет спонсорской поддержкиThe study has no sponsorshipReferencesSt Mauro A, De Grazia F, Lenti MV, Penagini R, Frego R, Ardizzone S, et al. Upper gastrointestinal bleeding in COVID-19 inpatients: Incidence and management in a multicenter experience from Northern Italy. Clin Res Hepatol Gastroenterol. 2021;45(3):101521. PMID: 32888875 https://doi.org/10.1016/j.clinre.2020.07.025St Mauro A, De Grazia F, Lenti MV, Penagini R, Frego R, Ardizzone S, et al. Upper gastrointestinal bleeding in COVID-19 inpatients: Incidence and management in a multicenter experience from Northern Italy. Clin Res Hepatol Gastroenterol. 2021;45(3):101521. PMID: 32888875 https://doi.org/10.1016/j.clinre.2020.07.025Burr N, Lummis K, Sood R, Kane JS, Corp A, Subramanian V. Risk of gastrointestinal bleeding with direct oral anticoagulants: a systematic review and network meta-analysis. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2017;2(2):85–93. PMID: 28403994 https://doi.org/10.1016/S2468-1253(16)30162-5Burr N, Lummis K, Sood R, Kane JS, Corp A, Subramanian V. Risk of gastrointestinal bleeding with direct oral anticoagulants: a systematic review and network meta-analysis. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2017;2(2):85–93. PMID: 28403994 https://doi.org/10.1016/S2468-1253(16)30162-5Ingason AB, Hreinsson JP, Björnsson ES. Gastrointestinal Bleeding on Oral Anticoagulation: What is Currently Known. Drug safety. 2022;45(12):1449–1456. PMID: 36227528 https://doi.org/10.1007/s40264-022-01243-7Ingason AB, Hreinsson JP, Björnsson ES. Gastrointestinal Bleeding on Oral Anticoagulation: What is Currently Known. Drug safety. 2022;45(12):1449–1456. PMID: 36227528 https://doi.org/10.1007/s40264-022-01243-7Gutermann IK, Niggemeier V, Zimmerli LU, Holzer BM, Battegay E, Scharl M. Gastrointestinal bleeding and anticoagulant or antiplatelet drugs: systematic search for clinical practice guidelines. Medicine (Baltimore). 2015;94(1):e377. PMID: 25569664 https://doi.org/10.1097/MD.0000000000000377Gutermann IK, Niggemeier V, Zimmerli LU, Holzer BM, Battegay E, Scharl M. Gastrointestinal bleeding and anticoagulant or antiplatelet drugs: systematic search for clinical practice guidelines. Medicine (Baltimore). 2015;94(1):e377. PMID: 25569664 https://doi.org/10.1097/MD.0000000000000377Radadiya D. Devani, K, Brahmbhatt B, Reddy C. Major gastrointestinal bleeding risk with direct oral anticoagulants: Does type and dose matter? – A systematic review and network meta-analysis. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2021;33(1S Suppl 1):e50–e58. PMID: 33470705 https://doi.org/10.1097/MEG.0000000000002035Radadiya D. Devani, K, Brahmbhatt B, Reddy C. Major gastrointestinal bleeding risk with direct oral anticoagulants: Does type and dose matter? – A systematic review and network meta-analysis. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2021;33(1S Suppl 1):e50–e58. PMID: 33470705 https://doi.org/10.1097/MEG.0000000000002035Valgimigli M, Bueno H, Byrne RA, Collet JP, Costa F, Jeppsson A, et al. 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS. Eur J Cardiothorac Surg. 2018;53(1):34–78. PMID: 29045581 https://doi.org/10.1093/ejcts/ezx334Valgimigli M, Bueno H, Byrne RA, Collet JP, Costa F, Jeppsson A, et al. 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS. Eur J Cardiothorac Surg. 2018;53(1):34–78. PMID: 29045581 https://doi.org/10.1093/ejcts/ezx334Mehta S, Bainey KR, Cantor WJ, Lordkipanidzé M, Marquis-Gravel G, Robinson SD, et al. 2018 Canadian Cardiovascular Society/Canadian Association of Interventional Cardiology Focused Update of the Guidelines for the Use of Antiplatelet Therapy. Can J Cardiol. 2018;34(3):214–233. PMID: 29475527 https://doi.org/10.1016/j.cjca.2017.12.012Mehta S, Bainey KR, Cantor WJ, Lordkipanidzé M, Marquis-Gravel G, Robinson SD, et al. 2018 Canadian Cardiovascular Society/Canadian Association of Interventional Cardiology Focused Update of the Guidelines for the Use of Antiplatelet Therapy. Can J Cardiol. 2018;34(3):214–233. PMID: 29475527 https://doi.org/10.1016/j.cjca.2017.12.012Лапина Н.С., Алексеева А.А., Вершинина А.Д., Хрулева Н.С., Мурадова Ф.Н., Королева Л.Ю. Желудочно-кишечные кровотечения на фоне антитромботической терапии у пациентов с ишемической болезнью сердца: факторы риска, патогенетические аспекты, лечение. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2020;30(3):14–23. https://doi.org/10.22416/1382-4376-2020-30-3-14-23Lapina NS, Alekseeva AA, Vershinina AD, Khruleva NS, Muradova FN, Koroleva LY. Gastrointestinal Bleeding in Antithrombotic Therapy in Patients with Coronary Heart Disease: Risk Factors, Pathogenesis and Treatment. Russian Journal of Gastroenterology, Hepatology, Coloproctology. 2020;30(3):14–23. (In Russ.) https://doi.org/10.22416/1382-4376-2020-30-3-14-23Мороз Е.В., Каратеев А.Е., Крюков Е.В., Чернецов В.А. Желудочно-кишечные кровотечения при использовании новых пероральных антикоагулянтов: эпидемиология, факторы риска, лечение и профилактика. Научно-практическая ревматология. 2017;55(6):675–684.Moroz EV, Karateev AE, Kryukov EV, Chernetsov VA. Gastrointestinal bleeding with the use of new oral anticoagulants: epidemiology, risk factors, treatment, and prevention. Rheumatology Science and Practice. 2017;55(6):675–684 (In Russ.). http://doi.org/10.14412/1995-4484-2017-675-684Kaminskis A, Kratovska A, Ponomarjova S, Tolstova A, Mukans M, Stabiņa S, et al. Preventive transarterial embolization in upper nonvariceal gastrointestinal bleeding. World J Emerg Surg. 2017;12:3. PMID: 28101125 https://doi.org/10.1186/s13017-016-0114-1Kaminskis A, Kratovska A, Ponomarjova S, Tolstova A, Mukans M, Stabiņa S, et al. Preventive transarterial embolization in upper nonvariceal gastrointestinal bleeding. World J Emerg Surg. 2017;12:3. PMID: 28101125 https://doi.org/10.1186/s13017-016-0114-1Kaminskis A, Ivanova P, Kratovska A, Ponomarjova S, Ptašņuka M, Demičevs J, et al. Endoscopic hemostasis followed by preventive transarterial embolization in high-risk patients with bleeding peptic ulcer: 5-year experience. World J Emerg Surg. 2019:14:45. PMID: 31516544 https://doi.org/10.1186/s13017-019-0264-zKaminskis A, Ivanova P, Kratovska A, Ponomarjova S, Ptašņuka M, Demičevs J, et al. Endoscopic hemostasis followed by preventive transarterial embolization in high-risk patients with bleeding peptic ulcer: 5-year experience. World J Emerg Surg. 2019:14:45. PMID: 31516544 https://doi.org/10.1186/s13017-019-0264-zMille M, Huber J, Wlasak R, Engelhardt T, Hillner Y, Kriechling H, et al. Prophylactic Transcatheter Arterial Embolization After Successful Endoscopic Hemostasis in the Management of Bleeding Duodenal Ulcer. J Clin Gastroenterol. 2015;49(9):738–745. PMID: 25319738 https://doi.org/10.1097/MCG.0000000000000259Mille M, Huber J, Wlasak R, Engelhardt T, Hillner Y, Kriechling H, et al. Prophylactic Transcatheter Arterial Embolization After Successful Endoscopic Hemostasis in the Management of Bleeding Duodenal Ulcer. J Clin Gastroenterol. 2015;49(9):738–745. PMID: 25319738 https://doi.org/10.1097/MCG.0000000000000259Yu Q, Liu C, Collura B, Navuluri R, Patel M, Yu Z, Ahmed O. Prophylactic transcatheter arterial embolization for high-risk ulcers following endoscopic hemostasis: a meta-analysis. World J Emerg Surg. 2021;16(1):29. PMID: 34112185 https://doi.org/10.1186/s13017-021-00371-2Yu Q, Liu C, Collura B, Navuluri R, Patel M, Yu Z, Ahmed O. Prophylactic transcatheter arterial embolization for high-risk ulcers following endoscopic hemostasis: a meta-analysis. World J Emerg Surg. 2021;16(1):29. PMID: 34112185 https://doi.org/10.1186/s13017-021-00371-2Boros E, Sipos Z, Hegyi P, Teutsch B, Frim L, Váncsa S, et al. Prophylactic transcatheter arterial embolization reduces rebleeding in non-variceal upper gastrointestinal bleeding: A meta-analysis. World J Gastroenterol. 2021;27(40):6985–6999. PMID: 34790019 https://doi.org/10.3748/wjg.v27.i40.6985Boros E, Sipos Z, Hegyi P, Teutsch B, Frim L, Váncsa S, et al. Prophylactic transcatheter arterial embolization reduces rebleeding in non-variceal upper gastrointestinal bleeding: A meta-analysis. World J Gastroenterol. 2021;27(40):6985–6999. PMID: 34790019 https://doi.org/10.3748/wjg.v27.i40.6985

The authors declare that there are no conflicts of interest present.