Интраоперационный нейрофизиологический мониторинг в хирургии аневризм сосудов головного мозга

Введение Эффективность хирургического лечения аневризмы сосудов головного мозга (АСГМ) обусловлена совершенствованием хирургических и анестезиологических методов, которые позволяют осуществлять выключение аневризм из кровотока, важным условием безопасного выделения и клипирования аневризмы является временное выключение кровотока в артерии, в частности, временное клипирование (ВК) артерии, несущей аневризму. Для прогнозирования ишемических осложнений при лечении внутричерепной аневризмы с использованием ВК было предложено осуществлять интраоперационный нейрофизиологический мониторинг (ИОНМ). Однако сведения о результатах применения ИОНМ при клипирования аневризм головного мозга противоречивы.

Цель исследования Оценить эффективность применения интраоперационного нейромониторинга при хирургическом лечении АСГМ.

Материал и методы Проведено обследование и хирургическое лечение 93 пациентов с АСГМ, которые были распределены на две группы: — группа 1 (без ИОНМ) — 48 пациентов, которым выполнено открытое клипирование аневризмы без использования интраоперационного нейромониторинга (контрольная группа); — группа 2 (ИОНМ) — 45 пациентов, которым в ходе проведения хирургического лечения АСГМ в бассейнах внутренней сонной артерии и средней мозговой артерии проводили ИОНМ. Результаты лечения оценивали по показателям радикальности выключения аневризмы из кровотока, функциональные исходы — по шкале исходов Глазго и по шкале Rankin. В процессе ИОНМ проводили транскраниальную электростимуляцию (ТЭС), при этом импульс подавали через кости черепа от электродов, расположенных на поверхности скальпа, и регистрировали моторные вызванные потенциалы (МВП), проводили прямую электростимуляцию коры головного мозга (ПСК-МВП) с помощью электрода-полоски, уложенного вдоль прецентральной извилины. После выделения несущего сосуда с целью препарирования аневризмы от окружающих тканей выполняли ВК.

Результаты Установлено, что применение ИОНМ во время выключения кровотока при хирургическом лечении АСГМ сопровождается снижением (по сравнению с группой пациентов без применения нейромониторинга) количества случаев выполнения временного клипирования на 33%, повышением суммарной продолжительности ВК на 25%, снижением количества реперфузий на 50%, суммарной продолжительности реперфузий — в 3 раза, а длительности одного сеанса ВК — на 10%, уменьшением объёмного кровотока по несущим артериями на 18,1%. При этом статистически значимых межгрупповых различий показателей системной гемодинамики не наблюдается. Также во время выполнения ИОНМ в 93,3% отсутствует снижение амплитуды МВП–ТЭС, у 77,8–91,2% пациентов не изменяется амплитуда вызванных потенциалов, тогда как ход операции изменяется у 33,3% больных. В раннем послеоперационном периоде у больных, которым в процессе выполнения ВК, применяли ИОНМ, доля пациентов с уровнем оценки по шкале комы Глазго 14–15 баллов была выше на 51%, с оценкой 9–13 баллов в 8,8 раза ниже (чем в группе без ИОНМ), речевые нарушения выявляются в 2,5 раза реже, наличие зон ишемии головного мозга отмечается в 1,8 раза реже.

Заключение Благодаря обратной связи, которую обеспечивает использование интраоперационного нейрофизиологического мониторинга в режиме реального времени, хирург всегда может немедленно отреагировать на развитие структурных повреждений головного мозга, что в свою очередь позволяет предотвращать неврологические нарушения при хирургическом лечении аневризм сосудов головного мозга. Применение интраоперационного нейрофизиологического мониторинга во время открытого клипирования аневризм позволяет увеличить количество отличных исходов лечения на 44%.

1. Рахимов Н.О., Лукьянчиков В.А., Рахмонов Х.Д., Бердиев Р.Н., Шоев С.Н., Давлатов М.В. Современные подходы в диагностике и лечении сосудистых заболеваний головного мозга. Вестник Авиценны. 2022;24(4):541–552. https://doi.org/10.25005/2074-0581-2022-24-4-541-552

2. Tawk RG, Hasan TF, D’Souza CE, Peel JB, Freeman WD. Diagnosis and Treatment of Unruptured Intracranial Aneurysms and Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage. Mayo Clin Proc. 2021;96(7):1970–2000. PMID: 33992453 https://doi.org/10.1016/j.mayocp.2021.01.005

3. Etminan N, de Sousa DA, Tiseo C, Bourcier R, Desal H, Lindgren A, et al. European Stroke Organisation (ESO) guidelines on management of unruptured intracranial aneurysms. Eur Stroke J. 2022;7(3):V. PMID: 36082246 https://doi.org/10.1177/23969873221099736

4. Сенько И.В., Крылов В.В., Дашьян В.Г., Григорьев И.В. Хирургическое лечение дистальных аневризм головного мозга. Нейрохирургия. 2022;24(3):12–22. https://doi.org/10.17650/1683-3295-2022-24-3-12-22

5. Шетова И.М., Штадлер В.Д., Аронов М.С., Пирадов М.А., Крылов В. В., и др. Отдаленные результаты хирургического лечения пациентов с артериальными аневризмами головного мозга. Журнал неврологии и психиатрии им. C.C. Корсакова. 2023;123(3–2):41–49. https://doi.org/10.17116/jnevro202312303241

6. Elkun Y, Cooper J, Kamal H, Dakay K, Nuoaman H, Adnan YA, et al. Management of Small Unruptured Intracranial Aneurysms: To Treat or Not to Treat? Cardiol Rev. 2021;29(1):33–38. PMID: 33278119 https://doi.org/10.1097/CRD.0000000000000333

7. Greve T, Stoecklein VM, Dorn F, Laskowski S, Thon N, Tonn JC, et al. Introduction of intraoperative neuromonitoring does not necessarily improve overall long-term outcome in elective aneurysm clipping. J Neurosurg. 2019;132(4):1188–1196. PMID: 30925469 https://doi.org/10.3171/2018.12.JNS182177

8. Eun C, Lee SJ, Park JC, Ahn JS, Kwun BD, Park W. Efficacy of intraoperative neuromonitoring (IONM) and intraoperative indocyanine green videoangiography (ICG-VA) during unruptured anterior choroidal artery aneurysm clipping surgery. J Cerebrovasc Endovasc Neurosurg. 2023;25(2):150–159. PMID: 36693397 https://doi.org/10.7461/jcen.2023.E2022.10.008

9. Pontes FGB, da Silva EM, Baptista-Silva JC, Vasconcelos V. Treatments for unruptured intracranial aneurysms. Cochrane Database Syst Rev. 2021;5(5):CD013312. PMID: 33971026 https://doi.org/10.1002/14651858.CD013312.pub2

10. Шитов А.М., Сазонов И.А., Белоусова О.Б., Элиава Ш.Ш. Периферические аневризмы сосудов головного мозга: клиника и диагностика. Медицинский вестник ГВКГ им. Н.Н. Бурденко. 2023;1(11):39–47. https://doi.org/10.53652/2782-1730-2023-4-1-39-47

11. Sultan I, Brown JA, Serna-Gallegos D, Thirumala PD, Balzer JR, Paras S, et al. Intraoperative neurophysiologic monitoring during aortic arch surgery. J Thorac Cardiovasc Surg. 2023;165(6):1971–1981. PMID: 34384591 https://doi.org/10.1016/j.jtcvs.2021.07.025

12. Крылов В.В., Лукьянчиков В.А., Горожанин В.А., Барбакадзе З.А., Синкин М.В. Методика интраоперационного мониторирования целостности кортикоспинального тракта при помощи электрода с динамическим баллоном. Нейрохирургия. 2023;25(4):96–103. https://doi.org/10.17650/1683-3295-2023-25-4-96-103

13. Clouse JW, Karnati T, Goodrich DJ, Waldau B. How I do it: neuromonitoring-guided clipping of high-riding basilar tip aneurysm. Acta Neurochir (Wien). 2023;165(10):2819–2823. PMID: 37115322 https://doi.org/10.1007/s00701-023-05600-y

14. Hayashi H, Bebawy JF, Koht A, Hemmer LB. Cautionary findings for motor evoked potential monitoring in intracranial aneurysm surgery after a single administration of rocuronium to facilitate tracheal intubation. J Clin Monit Comput. 2021;35(4):903–911. PMID: 32617848 https://doi.org/10.1007/s10877-020-00551-6

15. Sasaki T. What Is the Key Point for Intraoperative Monitoring in Cerebral Aneurysm Surgery? No Shinkei Geka. 2021;49(1):89–92. PMID: 33494054 https://doi.org/10.11477/mf.1436204363

16. Szelényi A, Fernández-Conejero I, Kodama K. Surgery and intraoperative neurophysiologic monitoring for aneurysm clipping. Handb Clin Neurol. 2022;186:375–393. PMID: 35772896 https://doi.org/10.1016/B978-0-12-819826-1.00008-9

17. Лукьянчиков В.А., Синкин М.В., Горожанин В.А., Барбакадзе З.А., Крылов В.В. Патент № 2757371(13) С1 от 31.10.2020 Российская Федерация. Способ и устройство для интраоперационного мониторирования функциональной целостности кортико-спинального тракта при операциях на головном мозге. Заявка № 2020135876 от 31.10.2020, зарегистрирован: 14.10.2021. URL: https://www.elibrary.ru/download/elibrary_47121847_39276864.PDF [Дата обращения 17 марта 2026 г.]

18. Byoun HS, Bang JS, Oh CW, Kwon OK, Hwang G, Han JH, et al. The incidence of and risk factors for ischemic complications after microsurgical clipping of unruptured middle cerebral artery aneurysms and the efficacy of intraoperative monitoring of somatosensory evoked potentials: a retrospective study. Clin Neurol Neurosurg. 2016;151:128–135. PMID: 27838495 https://doi.org/10.1016/j.clineuro.2016.10.008

19. Staarmann B, O’Neal K, Magner M, Zuccarello M. Sensitivity and specifcity of intraoperative neuromonitoring for identifying safety and duration of temporary aneurysm clipping based on vascular territory, a multimodal strategy. World Neurosurg. 2017;100:522–530. PMID: 28089809 https://doi.org/10.1016/j.wneu.2017.01.009

20. Choi HH, Ha EJ, Cho WS, Kang HS, Kim JE. Effectiveness and limitations of intraoperative monitoring with combined motor and somatosensory evoked potentials during surgical clipping of unruptured intracranial aneurysms. World Neurosurg. 2017;108:738–747. PMID: 28951267 https://doi.org/10.1016/j.wneu.2017.09.096

21. Yue Q, Zhu W, Gu Y, Xu B, Lang L, Song J, et al. Motor evoked potential monitoring during surgery of middle cerebral artery aneurysms: a cohort study. World Neurosurg. 2014;82(6):1091–1099. PMID: 25220340 https://doi.org/10.1016/j.wneu.2014.09.004

22. Nasi D, Meletti S, Tramontano V, Pavesi G. Intraoperative neurophysiological monitoring in aneurysm clipping: Does it make a difference? A systematic review and meta-analysis. Clin Neurol Neurosurg. 2020;196:105954. PMID: 32526486 https://doi.org/10.1016/j.clineuro.2020.105954

23. Бобряков Н.А., Петров С.И., Середа Э.В., Москалев А.Г., Пономарев А.А., Казанков И.Ю., и др. Прогнозирование исхода клипирования интракраниальных артериальных аневризм по данным интраоперационного нейрофизиологического мониторинга. Нейрохирургия. 2020;22(4):43–52. https://doi.org/10.17650/1683-3295-2020-22-4-43-52

24. Бобряков Н.А., Петров С.И., Середа Э.В., Москалев А.Г., Пономарев А.А., Казанков И.Ю., и др. Интраоперационный нейрофизиологический мониторинг у пациентов с отсроченной церебральной ишемией после клипирования разорвавшихся артериальных аневризм. Нейрохирургия. 2024;26(2):26–36. https://doi.org/10.17650/1683-3295-2024-26-2-26-36

25. Chung J, Park W, Hong SH, Park JC, Ahn JS, Kwun BD, et al. Intraoperative use of transcranial motor/sensory evoked potential monitoring in the clipping of intracranial aneurysms: evaluation of false-positive and false-negative cases. J Neurosurg. 2018;130(3):936–948. PMID: 29570008 https://doi.org/10.3171/2017.8.JNS17791