Барбакадзе Заали - врач-нейрохирург отделения для лечения больных с сосудистыми заболеваниями головного мозга ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ».
129090, Москва, Большая Сухаревская пл., д. 3
Zaali A. Barbakadze - Neurosurgeon, Department for the Treatment of Patients with Cerebrovascular Diseases.
Bolshaya Sukharevskaya Sq. 3, Moscow, 129090
Лукьянчиков Виктор Александрович - доктор медицинских наук, врач-нейрохирург отделения для лечения больных с сосудистыми заболеваниями головного мозга ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ»; заместитель директора института функциональной нейрохирургии ФГБНУ РЦНН.
129090, Москва, Большая Сухаревская пл., д. 3; 125367, Москва, Волоколамское шоссе, д. 80
Viktor A. Lukyanchikov - Doctor of Medical Sciences, Neurosurgeon, Department for the Treatment of Patients with Cerebrovascular Diseases, N.V. Sklifosovsky RIEM; Deputy Director, Institute of Functional Neurosurgery, Research Center of Neurology and Neurosciences.
Bolshaya Sukharevskaya Sq. 3, Moscow, 129090; Volokolamskoe Highway 80, Moscow, 125367
Синкин Михаил Владимирович - доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник неотложной нейрохирургии ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ»; доцент, заведующий кафедрой медицинских нейротехнологий ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» МЗ РФ.
129090, Москва, Большая Сухаревская пл., д. 3; 125367, Москва, Волоколамское шоссе, д. 80
Mikhail V. Sinkin - Doctor of Medical Sciences, Leading Researcher, Department of Emergency Neurosurgery, N.V. Sklifosovsky RIEM; Associate Professor, Head, Department of Medical Neurotechnology, N.I. Pirogov Russian National Research Medical University.
Bolshaya Sukharevskaya Sq. 3, Moscow, 129090; Volokolamskoe Highway 80, Moscow, 125367
Далибалдян Ваган Ашикович - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения неотложной нейрохирургии; врач-нейрохирург отделения для лечения больных с сосудистыми заболеваниями головного мозга ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ».
129090, Москва, Большая Сухаревская пл., д. 3
Vagan A. Dalibaldyan - Candidate of Medical Sciences, Senior Researcher, Department of Emergency Neurosurgery, Neurosurgeon, Department for the Treatment of Patients with Cerebrovascular Diseases, N.V. Sklifosovsky Research Institute for Emergency Medicine.
Bolshaya Sukharevskaya Sq. 3, Moscow, 129090
Крылов Владимир Викторович - академик РАН, профессор, доктор медицинских наук, главный научный сотрудник отделения неотложной нейрохирургии ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ»; директор института функциональной нейрохирургии ФГБНУ РЦНН, заведующий кафедрой фундаментальной нейрохирургии ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» МЗ РФ (Пироговский Университет).
129090, Москва, Большая Сухаревская пл., д. 3; 125367, Москва, Волоколамское шоссе, д. 80; 117513, Москва, ул. Островитянова, д. 1
Vladimir V. Krylov - Doctor of Medical Sciences, Chief Researcher, Department of Emergency Neurosurgery, N.V. Sklifosovsky RIEM; Director, Institute of Functional Neurosurgery, Research Center of Neurology and Neurosciences; Head, Department of Fundamental Neurosurgery, N.I. Pirogov RNRMU.
Bolshaya Sukharevskaya Sq. 3, Moscow, 129090; Volokolamskoe Highway 80, Moscow, 125367; Ostrovityanova Str. 1, Moscow, 117997
Введение Эффективность хирургического лечения аневризмы сосудов головного мозга (АСГМ) обусловлена совершенствованием хирургических и анестезиологических методов, которые позволяют осуществлять выключение аневризм из кровотока, важным условием безопасного выделения и клипирования аневризмы является временное выключение кровотока в артерии, в частности, временное клипирование (ВК) артерии, несущей аневризму. Для прогнозирования ишемических осложнений при лечении внутричерепной аневризмы с использованием ВК было предложено осуществлять интраоперационный нейрофизиологический мониторинг (ИОНМ). Однако сведения о результатах применения ИОНМ при клипирования аневризм головного мозга противоречивы.
Цель исследования Оценить эффективность применения интраоперационного нейромониторинга при хирургическом лечении АСГМ.
Материал и методы Проведено обследование и хирургическое лечение 93 пациентов с АСГМ, которые были распределены на две группы: — группа 1 (без ИОНМ) — 48 пациентов, которым выполнено открытое клипирование аневризмы без использования интраоперационного нейромониторинга (контрольная группа); — группа 2 (ИОНМ) — 45 пациентов, которым в ходе проведения хирургического лечения АСГМ в бассейнах внутренней сонной артерии и средней мозговой артерии проводили ИОНМ. Результаты лечения оценивали по показателям радикальности выключения аневризмы из кровотока, функциональные исходы — по шкале исходов Глазго и по шкале Rankin. В процессе ИОНМ проводили транскраниальную электростимуляцию (ТЭС), при этом импульс подавали через кости черепа от электродов, расположенных на поверхности скальпа, и регистрировали моторные вызванные потенциалы (МВП), проводили прямую электростимуляцию коры головного мозга (ПСК-МВП) с помощью электрода-полоски, уложенного вдоль прецентральной извилины. После выделения несущего сосуда с целью препарирования аневризмы от окружающих тканей выполняли ВК.
Результаты Установлено, что применение ИОНМ во время выключения кровотока при хирургическом лечении АСГМ сопровождается снижением (по сравнению с группой пациентов без применения нейромониторинга) количества случаев выполнения временного клипирования на 33%, повышением суммарной продолжительности ВК на 25%, снижением количества реперфузий на 50%, суммарной продолжительности реперфузий — в 3 раза, а длительности одного сеанса ВК — на 10%, уменьшением объёмного кровотока по несущим артериями на 18,1%. При этом статистически значимых межгрупповых различий показателей системной гемодинамики не наблюдается. Также во время выполнения ИОНМ в 93,3% отсутствует снижение амплитуды МВП–ТЭС, у 77,8–91,2% пациентов не изменяется амплитуда вызванных потенциалов, тогда как ход операции изменяется у 33,3% больных. В раннем послеоперационном периоде у больных, которым в процессе выполнения ВК, применяли ИОНМ, доля пациентов с уровнем оценки по шкале комы Глазго 14–15 баллов была выше на 51%, с оценкой 9–13 баллов в 8,8 раза ниже (чем в группе без ИОНМ), речевые нарушения выявляются в 2,5 раза реже, наличие зон ишемии головного мозга отмечается в 1,8 раза реже.
Заключение Благодаря обратной связи, которую обеспечивает использование интраоперационного нейрофизиологического мониторинга в режиме реального времени, хирург всегда может немедленно отреагировать на развитие структурных повреждений головного мозга, что в свою очередь позволяет предотвращать неврологические нарушения при хирургическом лечении аневризм сосудов головного мозга. Применение интраоперационного нейрофизиологического мониторинга во время открытого клипирования аневризм позволяет увеличить количество отличных исходов лечения на 44%.
Introduction The effectiveness of surgical treatment for cerebral aneurysms is due to the improvement of surgical and anesthetic methods that allow for the exclusion of aneurysms from the blood flow. An important condition for the safe isolation and clipping of an aneurysm is the temporary shutdown of blood flow in the artery, in particular, temporary clipping (TC) of the artery carrying the aneurysm. Intraoperative neurophysiological monitoring (IONM) was proposed to predict ischemic complications in the treatment for intracranial aneurysms using TC. However, data on the results of using IONM in clipping cerebral aneurysms are contradictory.
The aim of the study was to evaluate the effectiveness of intraoperative neuromonitoring in the surgical treatment for cerebral aneurysms.
Material and methods The examination and surgical treatment of 93 patients with cerebral aneurysms was performed; patients were divided into 2 groups: Group 1 (no IONM) — 48 patients who underwent open clipping of the aneurysm without the use of intraoperative neuromonitoring (control group); Group 2 (IONM) — 45 patients who underwent IONM during surgical treatment for cerebral aneurysms in the internal carotid artery and middle cerebral artery.
The treatment outcomes were assessed by the indicators of the radicality of exclusion of the aneurysm from the blood flow, functional outcomes - by the Glasgow Outcome Scale and the Rankin scale. During IONM, transcranial electrical stimulation (TES) was performed, with the impulse being delivered through the bones of the skull from electrodes located on the scalp surface, and motor evoked potentials (MEP) were recorded, direct electrical stimulation of the cerebral cortex (DES-MEP) was performed using a strip electrode laid along the precentral gyrus. After isolating the parent vessel, TC was performed in order to dissect the aneurysm from the surrounding tissues.
Results It was found that the use of IONM during blood flow interruption in surgical treatment for cerebral aneurysms was accompanied by a decrease (compared to the group of patients without neuromonitoring) in the number of cases of temporary clipping by 33%, an increase in the total duration of TC by 25%, a decrease in the number of reperfusions by 50%, a decrease in the total duration of reperfusions by 3 times, a decrease in the duration of one ТC session by 10%, and a decrease in the volumetric blood flow through the carrier arteries by 18.1%.
At the same time, no significant intergroup differences in systemic hemodynamic parameters were observed. Also, during IONM, there was no decrease in the amplitude of the MEP-TES in 93.3% of patients, the amplitude of evoked potentials did not change in 77.8–91.2% of patients, while the course of the operation changed in 33.3% of patients. In the early postoperative period, in patients who underwent IONM during TC performance, the proportion of patients with a Glasgow Coma Scale score of 14–15 points was 51% higher, and with a score of 9–13 points 8.8 times lower (than in the group without IONM), speech disorders were detected 2.5 times less often, the presence of cerebral ischemia zones was noted 1.8 times less often.
Conclusion Thanks to the feedback provided by the use of IONM in real time, the surgeon can always immediately respond to the development of structural damage to the brain, which in turn helps prevent neurological disorders during surgical treatment of cerebral aneurysms. The use of IONM during open clipping of aneurysms allows increasing the number of excellent treatment outcomes by 44%.
The authors declare that there are no conflicts of interest present.