Эволюция инновационных хирургических приемов на примере операции селективного спленоренального анастомоза

АКТУАЛЬНОСТЬ       Несмотря на очевидные успехи трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования и ортотопической трансплантации печени в отдельных высокотехнологичных центрах Российской Федерации, актуальность обоснования использования в лечебной программе портальной гипертензии селективных спленоренальных анастомозов, когда ежегодно сотни пациентов после консервативного лечения возвращаются в отделения неотложной хирургии с новыми эпизодами кровотечения, печеночной недостаточностью и высокими показателями летальности, не вызывает сомнения.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ    Обоснование жизнеспособности операции селективного спленоренального анастомоза путем совершенствования техники выполнения интраоперационного маневра сосудистой экспозиции и венозной реконструкции за счет использования оригинальных современных инновационных подходов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ       В ретроспективное контролируемое клиническое исследование были включены 56 больных с внутрипеченочной портальной гипертензией с относительно сохраненной функцией печени, в комплексной лечебной программе которых для вторичной профилактики кровотечений использованы различные варианты операции селективного спленоренального шунтирования. У 21 пациента группы сравнения А, которые проходили лечение в период с 2006 по 2017 год, селективные спленоренальные анастомозы были выполнены по традиционной методике. У 35 пациентов основной группы В, лечившихся в период с 2018 по 2021 год, хирургическая техника была усовершенствована за счет использования двух инновационных хирургических приемов: интраоперационного маневра сосудистой экспозиции и венозной реконструкции при формировании спленоренального шунта.

РЕЗУЛЬТАТЫ                Оригинальный интраоперационный маневр сосудистой экспозиции на первом этапе операции у больных с портальной гипертензией обеспечивает удобные объемно-пространственные отношения в операционной ране, создает комфортные условия для выполнения основного оперативного приема — наложения сосудистого анастомоза. Длительность оперативных вмешательств у пациентов группы А была на 35% больше, а средняя интраоперационная кровопотеря — на 58,6% больше, чем у пациентов в группе В. Разница оказалась статистически значима. Предложенный интраоперационный маневр сосудистой экспозиции обладает минимальным риском развития специфических осложнений, связанных с подходом к сосудам левого забрюшинного пространства.

Через 7 суток после операции у больных обеих групп было отмечено уменьшение размеров воротной и селезеночной вен и объема селезенки. Скоростные показатели кровотока в воротной вене уменьшились, а в селезеночной увеличились. В просвете шунтов имел место турбулентный поток крови. Тромбоза сосудистых кондуитов в раннем послеоперационном периоде по данным ультразвуковой допплерографии не было обнаружено. Наблюдаемые различия были статистически незначимы.

В группе А за исследуемый период погибли 7 (33,3%), а в группе В — 3 больных (8,6%). Различия в летальности были статистически значимы. Выживаемость пациентов группы А была значительно ниже, чем у пациентов группы В.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ           Изменение техники выполнения за счет использования современных инновационных хирургических приемов интраоперационного маневра сосудистой экспозиции и венозной реконструкции при формировании спленоренального шунта позволило статистически значимо улучшить Результаты лечения больных с портальной гипертензией, сократить длительность оперативных вмешательств с 305,5±44,3 до 198,6±21,1 мин (р=0,00155), среднюю интраоперационную кровопотерю с 930,0±198,6 до 385,1±84,7 мл (р=0,00004), снизить частоту осложнений в раннем послеоперационном периоде, в том числе послеоперационного панкреатита — с 19,0% до 0, тромбоза анастомоза — с 28,6 до 5,7%, и летальность с 33,3 до 8,6% (p<0,05), увеличить показатели 8-недельной выживаемости, тем самым подтвердив жизнеспособность операции селективного спленоренального анастомоза, обусловленную заложенным в нее авторами резервом для эволюционирования.

При выполнении в центре с техническим опытом операция обеспечивает долгосрочную выживаемость и надежный гемостаз, потенциально устраняя необходимость в трансплантации печени у значительного числа правильно подобранных больных с портальной гипертензией с относительно сохраненной функцией печени.

1. Warren WD, Zeppa R, Fomon JJ. Selective trans-splenic decompression of gastroesophageal varices by distal splenorenal shunt. Ann Surg. 1967;166(3):437–455. PMID: 6068492 https://doi.org/10.1097/00000658-196709000-00011

2. Warren WD, Fomon JJ, Zeppa R. Further evaluation of selective decompression of varices by distal splenorenal shunt. Ann Surg. 1969;169(5):652–660. PMID: 5779126. https://doi.org/10.1097/00000658-196905000-00002

3. Henderson JM, Millikan WJ, Warren WD. The distal splenorenal shunt: An update. World J. Surg. 1984;8(5):722–732. PMID: 6390991 https://doi.org/10.1007/BF01655769

4. Henderson JM, Gilmore GT, Hooks MA, Galloway JR, Dodson TF, Hood MM, et al. Selective shunt in the management of variceal bleeding in the era of liver transplantation. Ann Surg. 1992;216(3):248–254; discussion 254–255. PMID: 1417174 https://doi.org/10.1097/00000658-199209000-0000

5. Wright AS, Rikkers LF. Current management of portal hypertension. J Gastrointest Surg. 2005;9(7):992–1005. PMID: 16137597 https://doi.org/10.1016/j.gassur.2004.09.028

6. Livingstone AS, Koniaris LG, Perez EA, Alvarez N, Levi JU, Hutson DG. 507 Warren-Zeppa distal splenorenal shunts: a 34-year experience. Ann Surg. 2006;243(6):884–892; discussion 892–894. PMID: 16772792 https://doi.org/10.1097/01.sla.0000219681.08312.87

7. Elwood DR, Pomposelli JJ, Pomfret EA, Lewis WD, Jenkins RL. Distal Splenorenal Shunt Preferred Treatment for Recurrent Variceal Hemorrhage in the Patient with Well-Compensated Cirrhosis. Arch Surg. 2006;141(4):385–388. PMID: 16618897 https://doi.org/10.1001/archsurg.141.4.385

8. Gerunda GE, Faccioli AM. The Distal Splenorenal Shunt. In: Rossi P. (eds.) Portal Hypertension: Diagnostic Imaging and Imaging-Guided Therapy. Springer-Verlag Berlin Heidelberg; 2000. pp. 183–189. https://doi.org/10.1007/978-3-642-57116-9_16

9. McCulloch P, Cook JA, Altman DG, Heneghan C, Diener MK. IDEAL framework for surgical innovation 1: the idea and development stages. BMJ. 2013;346:f3012 https://doi.org/10.1136/bmj.f3012

10. Hutchison K, Rogers W, Eyers A, Lotz M. Getting Clearer About Surgical Innovation: A New Definition and a New Tool to Support Responsible Practice. Ann Surg. 2015;262(6):949–954. PMID: 25719812 https://doi.org/10.1097/SLA.0000000000001174

11. Анисимов А.Ю. Очерки хирургии портальной гипертензии. Казань: Медицина; 2023.

12. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA. Москва: МедиаСфера; 2006.

13. Kaplan EL, Meier P. Nonparametric estimation from incomplete observations. J Amer Statist Assoc. 1958;53(282):457–481. https://doi.org/10.2307/2281868. JSTOR 2281868

14. Riddell AG, Bloor K, Hobbs KEF, Jacquet N. Clinical Problems: Elective Splenorenal Anastomosis. Br Med J. 1972;1(5802):731–732. PMID: 4536911 https://doi.org/10.1136/bmj.1.5802.731

15. Затевахин И.И., Шиповский В.Н., Цициашвили М.Ш., Монахов Д.В. Портальная гипертензия. Диагностика и лечение. [Москва]: Буки Веди; 2015.

16. Mattox KL, Whisennand HH, Espada R, Beall ACJr. Management of acute combined injuries to the aorta and inferior vena cava. Am J Surg. 1975;130(6):720–724. PMID: 1200288 https://doi.org/10.1016/0002-9610(75)90428-6

17. Mattox KL. Abdominal venous injuries. Surgery. 1982;91(5):497–501. PMID:7071738

18. Анисимов А.Ю., Андреев А.И., Ибрагимов Р.А., Анисимов А.А., Калимуллин И.А. Клинико-анатомическое обоснование доступа к селезеночной и левой почечной венам при операции дистального спленоренального анастомоза. Журнал им. Н.В. Склифосовского Неотложная медицинская помощь. 2021;10(2):293–302. https://doi.org/10.23934/2223-9022-2021-10-2-293-302

19. Barsoum M.S., Rizk-Allah M.A., El-Said Khedr M., Khattar N. Y. A new posterior exposure of the splenic vein for an H-graft splenorenal shunt. BJS Society. 1982;69(7):376–379. PMID: 7104604 https://doi.org/10.1002/bjs.1800690706

20. Batignani G, Vizzutti F, Rega L, Zuckermann M, Fratini G, Pinzani M, et al. Small diameter H-graft porta-caval shunt performed at different stages of liver disease. Hepatobiliary Pancreat. Dis. Int. 2004;3(4):516–521. PMID: 15567736

21. Восканян С.Э., Шабалин М.В., Воеводин А.Л., Артемьев А.И., Колышев И.Ю., Найденов Е.В. и др. Н-образное парциальное спленоренальное шунтирование с использованием армированного протеза из пористого политетрафторэтилена. Ангиология и сосудистая хирургия. 2020;26(1):103–112. PMID: 32240144 https://doi.org/10.33529/ANGIO2020116

22. Анисимов А.Ю., Анисимов А.А., Андреев А.И., Ибрагимов Р.А., Гараев А.Т. Первый клинический опыт венозной реконструкции аутологичным сосудистым протезом из серповидной связки печени при парциальном портосистемном шунтировании. Журнал им. Н.В. Склифосовского Неотложная медицинская помощь. 2021;10(3):589–597. https://doi.org/10.23934/2223-9022-2021-10-3-589-597