Роль кишечной транслокации в патогенезе пневмонии при острых отравлениях и вклад кишечного лаважа в ее профилактику и разрешение

   АКТУАЛЬНОСТЬ. Среди смертельно опасных осложнений тяжелых отравлений пневмония занимает лидирующее положение, в связи с чем поиск новых решений, направленных на ее профилактику и лечение, является актуальным.

   ЦЕЛЬ. Изучить роль кишечной транслокации в патогенезе пневмонии при острых отравлениях и оценить вклад кишечного лаважа в ее профилактику и разрешение.

   МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ. В ГБУЗ «НИИ СП им. Н. В. Склифосовского ДЗМ» проведен анализ результатов лечения 1124 больных с тяжелыми пероральными отравлениями: с психофармакологическими препаратами (ПФП) 172 и разъедающими веществами (РВ) — 325 человек; при внутривенном введении метадона (М) — 575, а также 52 больных алкогольным делирием (АлД) как осложнения отравлений ПФП и РВ.
При отравлениях ПФП и М больные находились в состоянии комы глубиной 3–5 баллов по шкале комы Глазго (ШКГ) с нарушениями дыхания, требующими искусственной вентиляции легких. Тяжесть отравления РВ была обусловлена химическим ожогом слизистой оболочки рта, глотки, пищевода и желудка 2–3-й степени. Состояние больных с АлД было тяжелым и соответствовало 29,0 (27,0; 30,0) баллам по шкале DELIRIUM RATING SCALE – R – 98. При отравлениях ПФП и РВ изучали состояние микробиоценоза кишечника, проницаемости кишечного барьера по величине индекса концентрации лактулоза/маннит в моче после приема этих препаратов внутрь, содержание эндотоксина грамотрицательных бактерий в крови и интегральных показателей интоксикации. В наблюдаемых группах (655 больных) применяли кишечный лаваж (КЛ). Больные групп сравнения (469) получали стандартную терапию.

   РЕЗУЛЬТАТЫ. Исходно обнаружены: дисбактериоз кишечника II–III степени, повышенная проницаемость кишечного барьера — в 3,8–4,9 раза выше нормы, 10-кратное увеличение содержания эндотоксина в крови и 6-кратное — лейкоцитарного индекса интоксикации. Установлено, что кишечный лаваж эффективно очищает весь желудочно-кишечный тракт, устраняет дисбактериоз кишечника, уменьшает избыточную проницаемость кишечной стенки, сопровождается снижением содержания эндотоксина в крови и лейкоцитарного индекса интоксикации в 2 раза. В итоге пневмония была зарегистрирована при отравлениях ПФП в 2,1; М — в 1,9; РВ — в 2,4, а при АлД — в 9,8 раз реже, чем в группах сравнения. Летальность среди больных с отравлением ПФП снизилась в 7 раз, а при отравлениях М и РВ, а также при АлД смертельных исходов не было, в то время как в одноименных группах сравнения летальность при пневмонии составляла 5,1 %, 7,4 % и 17,4 % соответственно. Различия имели статистическую значимость.

   ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Паттерн в виде дисбактериоза кишечника, избыточной проницаемости кишечного барьера и повышенного содержания в крови эндотоксина может указывать на то, что источником инфекционно-воспалительного процесса в легких при острых отравлениях является кишечник, а причинно-следственная связь между санацией желудочно-кишечного тракта путем лаважа кишечника и снижением частоты пневмонии и летальности подтверждает эту гипотезу.

1. Лужников Е.А., Костомарова Л.Г. Острые отравления : руководство для врачей. Москва: Медицина; 2000.

2. Лодягин А.Н., Ливанов Г.А., Николаева И.П., Батоцыренов Б.В., Шестова Г.В., Федичева Н.С. и др. Острая дыхательная недостаточность при острых отравлениях веществами нейротропного действия. Общая реаниматология. 2008;4(3):30–35. doi: 10.15360/1813-9779-2008-3-30

3. Ливанов Г.А., Шестова Г.В., Батоцыренов Б.В., Лодягин А.Н. Роль легочной гипергидратации в патогенезе острого повреждения легких при тяжелых отравлениях ядами нейротропного действия. Медицина экстремальных ситуаций. 2011;(3):92–99.

4. Ильяшенко К.К., Лужников Е.А. Токсическое поражение дыхательной системы при острых отравлениях. Москва: Медпрактика – М; 2004.

5. Искандаров А.И. Токсикометрическая оценка пневмоний и острой дыхательной недостаточности при отравлениях. Судебно-медицинская экспертиза. 1993;36(3):23–25.

6. Richards MJ, Edwards JR, Culver DH, Gaynes RP. Nosocomial infections in combined medical-surgical intensive care units in the United States. Infect Control Hosp Epidemiol. 2000;21(8):510–515. PMID:10968716 doi: 10.1086/501795

7. Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А., Белоцерковский Б.3., Гельфанд Е. Б., Алексеева Е.А., Никольский В.Е. Нозокомиальная пневмония в отделениях интенсивной терапии. Анестезиология и реаниматология. 1999;(3):38–46.

8. Маев И.В., Бусаров Г.А., Андреев Н.Г. Госпитальные пневмонии. Москва; 2002.

9. Медицинскеий справочник болезней. Болезни органов дыхания. Пневмония. URL: https://www.krasotaimedicina.ru/diseases/zabolevanija_pulmonology/pneumonia [Дата обращения 13. 05. 2024]

10. Батоцыренов Б.В., Ливанов Г.А., Мартынова Е.И., Лодягин А.Н., Антоневич Е.В., Шестова Г.В. Коррекция нарушений иммунной системы при острых отравлениях, осложненных пневмонией. Общая реаниматология. 2007;(3):81. doi: 10.15360/1813-9779-2007-3-81

11. Bezanson JL, Kinney M. Analysis of factors related to the development of ventilator-associated pneumonia: use of existing databases. Am J Crit Care. 2001;10(1):68. PMID: 11153188

12. Парахонский А.П. Нарушения иммунной системы у больных пневмонией и методы их коррекции. Современные наукоемкие технологии. 2005;(1):116–117.

13. Караулов, А.В. Иммунология внебольничных пневмоний. В кн.: Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Чернеховская Н.Е. Пневмония. Москва: Экономика и информатика; 2002. с. 67–92.

14. Проценко Д.Н., Гельфанд Б.Р., Яковлев С.В., Рамишвили В.Ш. Факторы риска развития и неблагоприятного исхода нозокомиальной пневмонии, связанной с искусственной вентиляцией легких, у больных тяжелой травмой. Инфекции и антимикробная терапия. 2002;(4):143–146.

15. Толстокишечная детоксикация и метаболическая коррекция : метод. пособие для врачей. Санкт-Петербург: Изд-во СПб МАПО; 1995.

16. Савельев В.С. (ред.) Синдром кишечной недостаточности в экстренной хирургии органов брюшной полости: усовершенствованная медицинская технология. Москва: МАКС Пресс; 2006.

17. Hartl WH, Jauch KW. [Abdominal infection: surgical domain]. Chirurg. 2006;Suppl:33–34. PMID: 16802425

18. Михайлова З.Ф. Лазебник Л.Б., Парфенов А. И. Бронхолегочные поражения при хронических воспалительных заболеваниях кишечника. Терапевтический архив. 2010;(3):61–64.

19. Костюченко А.Л., Костин Э.Д., Курыгин А.А. Энтеральное искусственное питание в интенсивной медицине. Санкт-Петербург: Специальная литература; 1996.

20. Белобородова Н.В. Интеграция метаболизма человека и его микробиома при критических состояниях. Общая реаниматология. 2012;8(4):42-54.

21. Липополисахариды грамотрицательных бактерий. URL: http://propionix.ru/lipopolisaharidy-gramotricatelnyh-bakterij [Дата обращения 13. 05. 2024]

22. Опарина О.Н. Биологические свойства эндотоксина кишечной микрофлоры. Современные научные исследования и инновации. 2014;(1). URL: https://web.snauka.ru/issues/2014/01/31034?ysclid=llc7bnwdcy907849452 [Дата обращения 13. 05. 2024]

23. Зимина Л.Н., Михайлова Г.В., Баринова М.В., Павленко Е.Ю., Полозов М.А., Попов С.В., и др. Морфологические аспекты острых отравлений азалептином. Судебно-медицинская экспертиза. 2008;(3): 8–10.

24. Лейдерман И.Н., Сенцов В.Г., Воронцов С.В. Феномен повышенной кишечной проницаемости как проявление синдрома кишечной недостаточности (СКН) у больных с отравлениями прижигающими жидкостями средней и тяжелой степени. Интенсивная терапия. 2008;(2). URL: http://icj.ru/journal/number-2-2008/158-fenomen-povyshennoy-kishechnoy-pronicaemosti-kak-proyavlenie-sindroma-kishechnoy-nedostatochnosti-skn-u-bolnyh-s-otravleniyami-prizhigayuschimi-zhidkostyami-sredney-i-tyazheloy-stepeni.html

25. Delirium rating scal –R–98 (DRS-R-98). URL: https://dementiaresearch.org.au/wp-content/uploads/2016/06/DRS-R-98-Form.pdf [Дата обращения 13. 05. 2024]

26. Отраслевой стандарт ОСТ 91500.11.0004-2003 «Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника». Приказ Минздрава РФ от 9 июня 2003 г. № 231. URL: https://base.garant.ru/4179500/?ysclid=llc3gwssab161762958 [Дата обращения 13. 05. 2024]

27. Johnston SD, Smye M, Watson RG, McMillan SA, Trimble ER, Love AH. Lactulose-mannitol intestinal permeability test: a useful screening test for adult coeliac disease. Ann Clin Biochem. 2000;37(Pt 4):512–519. PMID: 10902869 doi: 10.1177/000456320003700413

28. Евдокимова Н.В., Спиридонова Т.Г., Черненькая Т.В. Липополисахариды (эндотоксины) грамотрицательных бактерий как маркеры бактериемии и септического состояния у пациентов с ожогами. Медицина критических состояний. 2009;(5):47–51.

29. Silva-Gomes S., Decout A., Nigou J. Pathogen-Associated Molecular Patterns (PAMPs). In: Parnham MJ. (ed.) Compendium of Inflammatory Diseases. Birkhäuser Basel; 2020. Available at: https://link.springer.com/referenceworkentry/10.1007/978-3-0348-0620-6_35-1 [Accessed 13. 05. 2024]

30. Копылов В.А., Никитенко В.И., Захаров В.В., Бородин А.В., Симоненко Е.В., Фомина М.В. Роль транслокации бактерий в патогенезе хирургической инфекции. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2001;(2):63–66.

31. Третьяков Е.В., Варганов М.В., Нифонтова Е.Е. Современный взгляд на кишечную транслокацию бактерий как основную причину гнойно-септических осложнений при деструктивном панкреатите. Успехи современного естествознания. 2013;(9):78–80.

32. Трухан Д.И., Чусова Н.А. Синдром повышенной эпителиальной проницаемости кишечника в реальной клинической практике. Терапия. 2020;(8):174–185. doi: 10.18565/therapy.2020.8.174-185

33. Usuda H, Okamoto T, Wada K. Leaky Gut: Effect of Dietary Fiber and Fats on Microbiome and Intestinal Barrier/ Haruki Usuda, Takayuki Okamoto and Koichiro Wada. Int J Mol Sci. 2021;22(14):7613. PMID:34299233 doi: 10.3390/ijms22147613

34. Berg RD. Bacterial translocation from the intestines. Jikken Dobutsu. 1985;34(1):1–16. PMID: 3987819 doi: 10.1538/expanim1978.34.1_1

35. Ермолов А.С., Попова Т.С., Пахомова Г.В., Утешев Н.С. Синдром кишечной недостаточности в неотложной абдоминальной хирургии (от теории к практике). Москва: МедЭксперт-Пресс; 2005.

36. Дремина Н.Н., Чепурных Е.Е., Фадеева Т.В., Шурыгина И.А. Бактериальная транслокация при перитоните. Современные проблемы науки и образования. 2018;(6). URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=28251 [Дата обращения 13. 05. 2024].

37. Nault JC, Mégarbane B, Théodore J, Deye N, Nemeth J, Valleur P, et al. Poisoning-related bowel infarction: Characteristics and outcomes. Clin Toxicol (Phila). 2009;47(5):412–418. PMID: 19492932 doi: 10.1080/15563650902922607

38. Küçükaydin M, Kocaoğlu C, Köksal F, Kontaş O. Detection of intestinal bacterial translocation in subclinical ischemia-reperfusion using the polymerase chain reaction technique. J Pediatr Surg. 2000;35(1):41–43. PMID: 10646771 doi: 10.1016/s0022-3468(00)80010-x

39. Miyashita M, Onda M, Matsuda T, Moriyama Y, Takizawa T, Kim DY, et al. [Endotoxin-induced lung injury – the role of leukocytes and oxidants]. Kokyu To Junkan. 1989;37(1):65–70. (In Jap.) PMID: 2734494.

40. Шендеров Б.А. Медицинская микробная экология и функциональное питание : в 3-х т. Т. I: Микрофлора человека и животных и ее функции. Москва: ГРАНТЪ; 1998.

41. Souza AL Jr, Poggetti RS, Fontes B, Birolini D. Gut ischemia/reperfusion activates lung macrophages for tumor necrosis factor and hydrogen peroxide production. J Trauma. 2000;49(2):232–236. PMID: 10963533 doi: 10.1097/00005373-200008000-00008

42. Лукьянец О.Б., Петрова М.В., Яковлева А.В., Шестопалов А.Е. Роль кишечного лаважа в нормализации функций желудочно-кишечного тракта у пациентов в хроническом критическом состоянии. Клиническое питание и метаболизм. 2022;3(3):132–139. doi: 10.17816/clinutr111148

43. Маткевич В.А., Поцхверия М.М., Симонова А.Ю., Суходолова Г. Н., Белова М.В., Биткова Е.Е. Коррекция нарушений параметров гомеостаза с помощью солевого энтерального раствора при острых отравлениях психофармакологическими препаратами. Журнал им. Н.В. Склифосовского «Неотложная медицинская помощь». 2020;9(4):551–563. doi: 10.23934/2223-9022-2020-9-4-551-563