Повреждения диафрагмы при сочетанной закрытой травме живота: особенности диагностики и лечения

ВВЕДЕНИЕ В связи с увеличением количества случаев сочетанной и множественной травмы среди населения наблюдается и пропорциональный рост числа случаев повреждения диафрагмы. При этом наблюдается шок, превалируют повреждения органов груди и живота при отсутствии строго специфических клинических симптомов разрыва диафрагмы, что приводит к большому проценту лечебно-диагностических ошибок и осложнений. Описанные трудности при диагностике случаев повреждения диафрагмы диктуют необходимость разработки стандартизированного подхода к ведению данной категории пациентов.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Уточнение лечебно-диагностического подхода к ведению пациентов с сочетанной закрытой травмой и повреждением диафрагмы с позиций современных диагностических и хирургических технологий.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ В обзоре литературы представлены материалы отечественных и зарубежных публикаций за период с января 2015 по декабрь 2020 года, полученные из электронных баз медицинской литературы PubMed, Cochrane Library, Scopus, eLibrary с использованием первичной стратегии поиска по следующим поисковым запросам: повреждение диафрагмы, разрыв диафрагмы, сочетанная травма груди и живота, тактика многоэтапного хирургического лечения, закрытая травма живота, лечебно-диагностический алгоритм, торакоскопия, торакотомия, лапароскопия, лапаротомия (всего 308 публикаций), с последующим исключением из запроса экспериментальных исследований, неполнотекстовых статей, публикаций не на русском или английском языках, рукописей, посвященных открытой травме и посттравматическим диафрагмальным грыжам давностью более 30 суток от момента получения травмы. Метод извлечения данных выполнен двумя исследователями независимо друг от друга. Произведен анализ многоцентровых исследований, систематических обзоров, больших серий случаев, оригинальных статей (14 ретроспективных исследований с отбором пострадавших с 1994 по 2018 год; всего 928 пациентов с закрытой травмой диафрагмы) и одного метаанализа (2023 пациента).

РЕЗУЛЬТАТЫ Стандартизирован лечебно-диагностический алгоритм при сочетанной закрытой травме диафрагмы, исходя из гемодинамического статуса пациента; уточнены показания для малоинвазивных и открытых вмешательств у данной категории пациентов, дано описание поэтапного хирургического лечения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Своевременная диагностика, использование малоинвазивных вмешательств в лечении повреждений диафрагмы, а также поэтапная их организация в условиях тяжелой политравмы способствуют снижению летальности.

1. Тулупов А.Н., Синенченко Г.И. Торакоабдоминальная травма. Санкт-Петербург: Фолиант; 2015.

2. Галятина Е.А., Агаларян А.Х., Шерман С.В. Диагностика и лечение повреждения диафрагмы у ребенка с политравмой. Политравма/Polytrauma. 2016;(2):61–67.

3. Кочергаев О.В., Копалин А.А., Котькин В.А. Особенности хирургического лечения повреждений диафрагмы при политравме. В кн: Травма 2018: мультидисциплинарный подход. Сборник тезисов Международной конференции. Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н. И. Пирогова. Воронеж: Издательско-полиграфический центр Научная книга; 2018:149–150.

4. Хаджибаев А.М., Алтыев Б.К., Шукуров Б.И., Кучкаров О.О., Хакимов А.Т. Диагностика и выбор тактики хирургического лечения разрывов диафрагмы. Вестник экстренной медицины. 2018;11(4):13–20.

5. Трофимова Е.Ю., Богницкая Т.В., Мажорова И.И., Ермолова И.В., Береснева Э.А. Выявление разрыва диафрагмы при ультразвуковом исследовании у пациентов с закрытой травмой груди и живота. Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2014;(2):75–81.

6. Лосик Е.А., Фадеева М.В., Щегельский В.В., Рзаев Р.Т., Степанов А.В., Пузаков К.Б., и др. Бессимптомный посттравматический разрыв правого купола диафрагмы. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2018;28(4):102–109. https://doi.org/10.22416/1382-4376-2018-28-4-102-109

7. Thiam O, Konate I, Gueye ML, Toure AO, Seck M, Cisse M, et al. Traumatic diaphragmatic injuries: epidemiological, diagnostic and therapeutic aspects. Springerplus. 2016;5(1):1614. PMID: 27652187 https://doi.org/10.1186/s40064-016-3291-1

8. Fair KA, Gordon NT, Barbosa RR, Rowell SE, Watters JM, Schreiber MA. Traumatic diaphragmatic injury in the American College of Surgeons National Trauma Data Bank: a new examination of a rare diagnosis. Am J Surg. 2015;209(5):864–869. PMID: 25952278 https://doi.org/10.1016/j.amjsurg.2014.12.023

9. Silva GP, Cataneo DC, Cataneo AJM. Thoracotomy compared to laparotomy in the traumatic diaphragmatic hernia. Systematic review and proportional methanalysis. Acta Cir Bras. 2018;33(1):49–66. PMID: 29412233 https://doi.org/10.1590/s0102-865020180010000006

10. Lim KH, Park J. Blunt traumatic diaphragmatic rupture: Single-center experience with 38 patients. Medicine (Baltimore). 2018;97(41):e12849. PMID: 30313123 https://doi.org/10.1097/MD.0000000000012849

11. Porojan VA, David OI, Coman IS, Coman EV, Draghici DA, Popescu C, et al. Traumatic Diaphragmatic Lesions - Considerations Over a Series of 15 Consecutive Cases. Chirurgia (Bucur). 2019;114(1):73–82. PMID: 30830847 https://doi.org/10.21614/chirurgia.114.1.73

12. Звездкина Е.А., Лесняк В.Н., Белов М.А., Кочанова М.Н. Возможности спиральной компьютерной томографии в диагностике повреждений диафрагмы и их последствий. Клиническая практика. 2014;(1):31–37.

13. Furák J, Athanassiadi K. Diaphragm and transdiaphragmatic injuries. J Thorac Dis. 2019;11(Suppl 2):S152–S157. PMID: 30906579 https://doi.org/10.21037/jtd.2018.10.76

14. Lee JY, Sul YH, Ye JB, Ko SJ, Choi JH, Kim JS. Right-sided diaphragmatic rupture in a poly traumatized patient. Ann Surg Treat Res. 2018;94(6):342–345. PMID: 29854713 https://doi.org/10.4174/astr.2018.94.6.342

15. Özalp T, Küpeli M, Sönmezoğlu Y, Çakmak A, Akgül S, Fazlioğlu M, et al. Blunt Diaphragmatic Injuries: Pericardial Ruptures. Indian J Surg. 2017;79(3):212–218. PMID: 28659674 https://doi.org/10.1007/s12262-016-1455-4

16. Меджидов Р.Т., Шейхов Ш.А., Магомедова С.М., Меджидова Л.Ш. Диагностика и хирургическое лечение повреждений диафрагмы. Вестник Дагестанской государственной медицинской академии. 2018;4(29):21–27.

17. Овчинников П.Д., Андреев А.И., Большаков Д.В., Измайлов А.Г., Минемуллин Р.К. Редкий случай закрытой травмы грудной клетки, осложненный разрывом диафрагмы. Практическая медицина. 2016;5(97):121–123.

18. Gao JM, Du DY, Li H, Liu CP, Liang SY, Xiao Q, et al. Traumatic diaphragmatic rupture with combined thoracoabdominal injuries: Difference between penetrating and blunt injuries. Chin J Traumatol. 2015;18(1):21–26. PMID: 26169090 https://doi.org/10.1016/j.cjtee.2014.07.001

19. Shaban Y, Elkbuli A, McKenney M, Boneva D. Traumatic Diaphragmatic Rupture with Transthoracic Organ Herniation: A Case Report and Review of Literature. Am J Case Rep. 2020;21:e919442. PMID: 31896740 https://doi.org/10.12659/AJCR.919442

20. Mahamid A, Peleg K, Givon A, Alfici R, Olsha O, Israeli Trauma Group, et al. Blunt traumatic diaphragmatic injury: A diagnostic enigma with potential surgical pitfalls. Am J Emerg Med. 2017;35(2):214–217. PMID: 27802875 https://doi.org/10.1016/j.ajem.2016.10.046

21. Elkbuli A, Meneses E, Shepherd A, McKenney M, Boneva D. Traumatic diaphragmatic rupture successfully managed in 4-year-old patient: Case report and literature review. Int J Surg Case Rep. 2020;72:237–240. PMID: 32553935 https://doi.org/10.1016/j.ijscr.2020.06.026

22. Gmachowska A, Pacho R, Anysz-Grodzicka A, Bakoń L, Gorycka M, Jakuczun W, et al. The Role of Computed Tomography in the Diagnostics of Diaphragmatic Injury After Blunt Thoraco-Abdominal Trauma. Pol J Radiol. 2016;81:522–528. PMID: 27867441 https://doi.org/10.12659/PJR.897866

23. Маланов С.В., Петров М.М., Отрошок Е.В. Полный травматический разрыв левого купола диафрагмы с дислокацией органов брюшной полости. Детская хирургия. 2017;21(1):53–55. https://doi.org/htpp//dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2017-21-1-53-55

24. Lim BL, Teo LT, Chiu MT, Asinas-Tan ML, Seow E. Traumatic diaphragmatic injuries: a retrospective review of a 12-year experience at a tertiary trauma centre. Singapore Med J. 2017;58(10):595–600. PMID: 27933327 https://doi.org/10.11622/smedj.2016185

25. Агаларян А.Х. Особенности диагностики и хирургического лечения повреждений диафрагмы у пострадавших с политравмой. Поли­травма. 2015;1;29–35.

26. Spahn D, Bouillon B, Cerny V, Duranteau J, Filipescu D, Hunt B, et al. The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: fifth edition. Crit Care. 2019;23(1):98. PMID: 30917843 https://doi.org/10.1186/s13054-019-2347-3

27. Маскин С.С., Александров В.В., Матюхин В.В., Ермолаева Н.К., Таджиева А.Р. Лечебно-диагностический алгоритм при сочетанной закрытой травме живота и органов забрюшинного пространства с позиций доказательной медицины. Вестник ВолгГМУ. 2020;(3):3–12. https://doi.org/10.19163/1994-9480-2020-3(75)-3-12

28. Бенян А.С. Успешное лечение пострадавшего с множественными переломами ребер и разрывом диафрагмы с использованием малоинвазивных технологий. Хирургическая практика. 2015;(1):50–52.

29. Turmak M, Deniz MA, Özmen CA, Aslan A. Evaluation of the multi-slice computed tomography outcomes in diaphragmatic injuries related to penetrating and blunt trauma. Clin Imaging. 2018;47:65–73. PMID: 28898729 https://doi.org/10.1016/j.clinimag.2017.08.010

30. Cardoso LF, Gonçalves MVC, Machado CJ, Resende V, Fernandes MP, Pastore-Neto M, et al. Retrospective analysis of 103 diaphragmatic injuries in patients operated in a trauma center. Análise retrospectiva de 103 casos de lesão diafragmática operados em um centro de trauma. Rev Col Bras Cir. 2017;44(3):245–251. PMID: 28767799 https://doi.org/10.1590/0100-69912017003004

31. Leung VA, Patlas MN, Reid S, Coates A, Nicolaou S. Imaging of Traumatic Diaphragmatic Rupture: Evaluation of Diagnostic Accuracy at a Level 1 Trauma Centre. Can Assoc Radiol J. 2015;66(4):310–317. PMID: 26100355 https://doi.org/10.1016/j.carj.2015.02.001

32. McDonald AA, Robinson BRH., Alarcon L, Bosarge PL, Dorion H, Haut ER, et al. Evaluation and management of traumatic diaphragmatic injuries: A Practice Management Guideline from the Eastern Association for the Surgery of Trauma. J Trauma Acute Care Surg. 2018;85(1):198–207. PMID: 29613959 https://doi.org/10.1097/TA.0000000000001924

33. Kim JK, Desai A, Kunac A, Merchant AM, Lovoulos C. Robotic Transthoracic Repair of a Right-Sided Traumatic Diaphragmatic Rupture. Surg J (NY). 2020;6(3):e164–e166. PMID: 33005735 https://doi.org/10.1055/s-0040-1716330

34. Diaz JJ. Review of the EAST Practice Management Guideline: Evaluation and Management of Traumatic Diaphragmatic Injuries. JAMA Surg. 2019;154(7):666–667. PMID: 31066898 https://doi.org/10.1001/jamasurg.2019.1156

35. Kaya S, Altın Ö, Altuntaş YE, Özdemir A, Cesur EE, Bildik N, et al. Factors affecting mortality in patients with traumatic diaphragmatic injury: An analysis of 92 cases. Travmatik diyafragma yaralanması olan hastalarda mortalite ile ilişkili faktörler: Doksan iki olgunun analizi. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg. 2020;26(1):80–85. PMID: 31942746 https://doi.org/10.14744/tjtes.2019.82930