Неотложная хирургия протезного инфекционного эндокардита корня аорты у пациентов с функционирующими аортокоронарными шунтами

Актуальность. Серьёзной и частой клинической проблемой в кардиохирургии является бактериальное инфицирование протезированного клапана. Особую сложность представляют случаи инфицирования биологических протезов после ранее выполненных сочетанных операций на сердце. Многочисленные исследования свидетельствуют об эффективности применения аортальных аллографтов для хирургического лечения данного осложнения, что позволяет рассматривать их в качестве метода выбора. В представленных ниже клинических случаях мы не только подтверждаем эту точку зрения, но и детально рассматриваем технические аспекты выполнения подобных операций.

Цель. На основании анализа клинических случаев оценить эффективность неотложного хирургического лечения тяжёлого протезного эндокардита аортального биопротеза с использованием аортальных аллографтов у пациентов с функционирующими маммарными и аортокоронарными шунтами после ранее выполненных операций биопротезирования аортального клапана и коронарного шунтирования.

Задачи. Описать клинические особенности и диагностические критерии тяжёлого протезного эндокардита у пациентов с функционирующими коронарными шунтами. Представить технику неотложного хирургического вмешательства с применением аортального аллографта у данной категории пациентов. Проанализировать результаты применения данного подхода.

Материал и методы. В исследование были включены 2 пациента с доказанной инфекцией протеза аортального клапана после биопротезирования корня аорты и коронарного шунтирования. Наша техника заключается в тщательном выделении коронарных шунтов, а также функционирующей левой внутренней грудной артерии, полном удалении инфицированного протезного материала, антеградной кристаллоидной кардиоплегии через устья коронарных артерий и аутовенозные графты, полной замене корня аорты с применением аортального аллографта.

Результаты. Время от первичной операции до повторной и время от поступления в стационар до текущей операции составило 3 месяца и 19 месяцев, 8 часов и 16 часов соответственно. Обоим пациентам была выполнена полная замена корня аорты аллографтом. Выявленные возбудители — Pediococcus pentosaceus и Streptococcus viridans. Пациенты находились в группе высокого хирургического риска (EuroScore II 64,97 и 58,28%), тем не менее у обоих пациентов послеоперационный период протекал без осложнений. Все пациенты были выписаны без отклонений в показателях крови и с безупречной функцией аллографта. Период наблюдения составил 12 и 19 месяцев. В настоящее время у пациентов отсутствуют рецидив инфекции и структурная дегенерация аллографта.

Выводы. Пациенты с эндокардитом протеза после перенесённых комбинированных процедур представляют группу особенно высокого хирургического риска, повторные операции у этих пациентов носят неотложный характер и технически сложны. В целях защиты миокарда для пережатия проксимальной части внутренней грудной артерии может быть выполнен частичный кардиолиз с сохранением функции шунта и возможностью её временного пережатия. Антеградная инфузия кристаллоидного раствора в коронарные устья и венозные графты при кардиоплегии является предпочтительным методом. Полная замена корня аорты с применением аортального аллографта с реимплантацией шунтов в аллографт показала отличные начальные и среднесрочные результаты и должна рассматриваться как процедура выбора.

1. Heubner L, Schneider U, Giebels C, Karliova I, Raddatz A, Schäfers HJ. Early and long-term outcomes for patients undergoing reoperative aortic root replacement. Eur J Cardiothorac Surg. 2019;55(2):232–237. PMID: 29961867 https://doi.org/10.1093/ejcts/ezy237

2. Masaki N, Ogasawara T, Kawarai SI, Matsuki K. Aortic Valve Replacement for Patients with Functioning Internal Mammalian Artery Grafts. Ann Thorac Cardiovasc Surg. 2018;24(2):103–105. PMID: 28954932 https://doi.org/10.5761/atcs.cr.17-00098

3. Kaneko T, Nauta F, Borstlap W, McGurk S, Rawn JD, Cohn LH. The “no-dissection” technique is safe for reoperative aortic valve replacement with a patent left internal thoracic artery graft. J Thorac Cardiovasc Surg. 2012;144(5):1036–1040. PMID: 22917686 https://doi.org/10.1016/j.jtcvs.2012.07.057

4. Yousif A, Ali K, Anssar M, Harringer W, El-Essawi A, Brouwer R. A 20-year experience with cryopreserved allografts as the valve replacement of choice in aortic root reconstruction for destructive endocarditis with abscess formation. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2022;35(2):ivac188. PMID: 35786719 https://doi.org/10.1093/icvts/ivac188

5. Shah DK, Li Z, Park SJ, Daly RC, Dearani JA, Schaff HV, et al. Replacement of the infected composite aortic root prosthesis. Ann Thorac Surg. 2011;92(5):1651-1655. PMID: 21937018 https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2011.05.115

6. Byrne JG, Karavas AN, Filsoufi F, Mihaljevic T, Aklog L, Adams DH, et al. Aortic valve surgery after previous coronary artery bypass grafting with functioning internal mammary artery grafts. Ann Thorac Surg. 2002;73(3):779–784. PMID: 11899181 https://doi.org/10.1016/s0003-4975(01)03456-7

7. Smith RL, Ellman PI, Thompson PW, Girotti ME, Mettler BA, Ailawadi G, et al. Do you need to clamp a patent left internal thoracic artery-left anterior descending graft in reoperative cardiac surgery? Ann Thorac Surg. 2009;87(3):742–747. PMID: 19231383 https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2008.12.050

8. Horgan SJ, Mediratta A, Gillam LD. Cardiovascular Imaging in Infective Endocarditis: A Multimodality Approach. Circ Cardiovasc Imaging. 2020;13(7):e008956. PMID: 32683888 https://doi.org/10.1161/CIRCIMAGING.120.008956