Oпыт лечения пациентов с инструментальным разрывом трахеи

Актуальность. Инструментальные разрывы трахеи (ИРТ) являются редким, но опасным осложнением инвазивных медицинских процедур. Отсутствие единых диагностических алгоритмов и тактик лечения, особенно у пациентов, нуждающихся в искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ), определяет актуальность исследования.

Цель. Улучшить результаты лечения пациентов с инструментальными повреждениями трахеи (ИПТ).

Материал и методы. Проведён ретроспективный и проспективный анализ 80 пациентов с ИПТ, находившихся на лечении в период с 2003 по 2024 год. Средний возраст пациентов составил 52,2±11,4 года, большинство пациентов (87,5%) — женщины. Для диагностики инструментальных разрывов трахеи использовали компьютерную томографию (КТ, n=60), трахеоскопию (n=55) и рентгеноконтрастное исследование пищевода/эзофагоскопию (n=77). Оценивали чувствительность и специфичность методов. Лечение включало консервативную и мини-инвазивную тактику (n=72) и хирургическое ушивание дефекта трахеи (n=8).

Результаты. Чувствительность КТ в диагностике разрыва трахеи составила 100%. Консервативное лечение проводили всем пациентам на спонтанном дыхании (n=53), 14 больных, нуждавшихся в длительной ИВЛ, лечили путём позиционирования манжеты эндотрахеальной трубки (ЭТТ) ниже дефекта. Среди пациентов на ИВЛ, у которых манжета ЭТТ была установлена ниже разрыва, заживление наступило в 85,7% (12/14) случаев. При дистальных разрывах мембранозной стенки трахеи принималось решение о стентировании трахеи бифуркационным стентом с расположением манжеты ЭТТ в просвет стента (n=4). В одном случае при дистальном разрыве трахеи пациентка переведена на самостоятельное дыхание с поддержкой вено-венозной экстракорпоральной мембранной оксигенации. Хирургическая тактика лечения была применена в 8 случаях. Летальность в группе консервативного и мини-инвазивного лечения составила 8,3% (6/72), в то время как в группе хирургического лечения — 50% (4/8). Общая летальность — 12,5% (10/80).

Выводы. 1. Компьютерно-томографическая диагностика разрывов трахеи обладает 100% чувствительностью, что позволяет отказаться от рутинной трахеоскопии для подтверждения диагноза. 2. Трахеоскопия применяется для оценки параметров разрыва и репозиции эндотрахеальной трубки. 3. Консервативное лечение высокоэффективно и является методом выбора. 4. Приоритет консервативных и эндоскопических методик над хирургическими значительно улучшил исходы у пациентов на искусственной вентиляции лёгких.

1. Богданов А.Б., Корячкин В.А. Интубация трахеи. Санкт-Петербург: Санкт-Петербургское медицинское издательство; 2004.

2. Бунятян А.А., Мизиков В.М. (ред.) Анестезиология: национальное руководство. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2011. с. 194–213.

3. Перельман М.И., Паршин В.Д., Гудовский Л.М. Разрывы трахеи интубационной трубкой. Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2005;(1):36–40.

4. Паршин В.Д., Выжигина М.А., Еременко А.А., Никода В.В., Русаков М.А., Вишневская Г.А., и др. Ятрогенное повреждение трахеи и пищевода в реанимационной практике – взгляд хирурга. Анестезиология и реаниматология. 2013;(2):50–54.

5. Deja M, Menk M, Heidenhain C, Spies CD, Heymann A, Weidemann H, et al. Strategies for diagnosis and treatment of iatrogenic tracheal ruptures. Minerva Anestesiol. 2011;77(12):1155–1166. PMID: 21602752

6. Ross HM, Grant FJ, Wilson RS, Burt ME. Nonoperative management of tracheal laceration during endotracheal intubation. Ann Thorac Surg. 1997;63(1):240–242. PMID: 8993280 https://doi.org/10.1016/s0003-4975(96)01077-6

7. Hawkins RB, Thiele EL, Huffmyer J, Bechtel A, Yount KW, Martin LW. Extracorporeal membrane oxygenation for management of iatrogenic distal tracheal tear. JTCVS Tech. 2020;4:389–391. PMID: 32838337 https://doi.org/10.1016/j.xjtc.2020.07.020

8. Karpitski A, Shestiuk A, Panko S, Zhurbenka H, Vakulich D, Ihnatsiuk A. Thoracoscopic treatment of iatrogenic injuries of the tracheobronchial tree: a retrospective analysis of 5 cases and review of the literature. Wideochir Inne Tech Maloinwazyjne. 2022;17(1):240–244. PMID: 35251412 https://doi.org/10.5114/wiitm.2021.107816

9. Вартанова Н.А. Ятрогенные повреждения трахеи в практике анестезиолога. Медицина неотложных состояний. 2013;(7):150–152.

10. Fruchter O, Raviv Y, Fox BD, Kramer MR. Removal of metallic tracheobronchial stents in lung transplantation with flexible bronchoscopy. J Cardiothorac Surg. 2010;5:72. PMID: 20831830 https://doi.org/10.1186/1749-8090-5-72

11. Kim JH, Shin JH, Song HY, Shim TS, Ko GY, Yoon HK, et al. Tracheobronchial laceration after balloon dilation for benign strictures: incidence and clinical significance. Chest. 2007;131(4):1114–1117. PMID: 17426217 https://doi.org/10.1378/chest.06-2301

12. Marchese R, Mercadante S, Paglino G, Agozzino C, Villari P, Di Giacomo G. Tracheal stent to repair tracheal laceration after a double-lumen intubation. Ann Thorac Surg. 2012;94(3):1001–1003. PMID: 22916757 https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2011.12.080

13. Struck MF, Hempel G, Pietsch UC, Broschewitz J, Eichfeld U, Werdehausen R, et al. Thoracotomy for emergency repair of iatrogenic tracheal rupture: single center analysis of perioperative management and outcomes. BMC Anesthesiology. 2019;19(1):194. PMID: 31656172 https://doi.org/10.1186/s12871-019-0869-5

14. Meyer M. Latrogenic tracheobronchial lesions--a report on 13 cases. Thorac Cardiovasc Surg. 2001;49(2):115–119. PMID: 11339448 https://doi.org/10.1055/s-2001-11704

15. Mussi A, Ambrogi MC, Ribechini A, Lucchi M, Menoni F, Angeletti CA. Acute major airway injuries: clinical features and management. Eur J Cardiothorac Surg. 2001;20(1):46–51. PMID: 11423273 https://doi.org/10.1016/s1010-7940(01)00702-3

16. Conti M, Pougeoise M, Wurtz A, Porte H, Fourrier F, Ramon P, et al. Management of postintubation tracheobronchial ruptures. Chest. 2006;130(2):412–418. PMID: 16899839 https://doi.org/10.1378/chest.130.2.412

17. Cardillo G, Carbone L, Carleo F, Batzella S, Jacono RD, Lucantoni G, et al. Tracheal lacerations after endotracheal intubation: a proposed morphological classification to guide non-surgical treatment. Eur J Cardiothorac Surg. 2010;37(3):581–587. PMID: 19748275 https://doi.org/10.1016/j.ejcts.2009.07.034

18. Паршин В.Д. Погодина А.Н., Выжигина М.А., Русаков М.А. Ятрогенные постинтубационные разрывы трахеи. Анестезиология и реаниматология. 2006;(2):9–13.

19. Gil T, Warmus J, Włodarczyk J, Grochowski Z, Bederski K, Kocoń P, et al. Iatrogenic injuries to the trachea and main bronchi. Kardiochir Torakochirurgia Pol. 2016;13(2):113–116. PMID: 27516782 https://doi.org/10.5114/kitp.2016.61043

20. Koletsis E, Prokakis C, Baltayiannis N, Apostolakis E, Chatzimichalis A, Dougenis D. Surgical decision making in tracheobronchial injuries on the basis of clinical evidences and the injury’s anatomical setting: a retrospective analysis. Injury. 2012;43(9):1437–1441. PMID: 20863493 https://doi.org/10.1016/j.injury.2010.08.038

21. Boutros J, Marquette CH, Ichai C, Leroy S, Benzaquen J. Multidisciplinary management of tracheobronchial injury. Eur Respir Rev. 2022;31(163):210126. PMID: 35082126 https://doi.org/10.1183/16000617.0126-2021

22. Fauer A, Floccard B, Pilleul F, Faure F, Badinand B, Mennesson N, et al. Multiplanar reconstruction: a new method for the diagnosis of tracheobronchial rupture? Intensive Care Med. 2007;33(12):2173–2178. PMID: 17684721 https://doi.org/10.1007/s00134-007-0830-9

23. Welter S. Repair of tracheobronchial injuries. Thorac Surg Clin. 2014;24(1):41–50. PMID: 24295658 https://doi.org/10.1016/j.thorsurg.2013.10.006

24. Chen JD, Shanmuganathan K, Mirvis SE, Killeen KL, Dutton RP. Using CT to diagnose tracheal rupture. AJR Am J Roentgenol. 2001;176(5):1273–1280. PMID: 11312194 https://doi.org/10.2214/ajr.176.5.1761273

25. Park K, Lee JG, Lee CY, Kim DJ, Chung KY. Transcervical intraluminal repair of posterior membranous tracheal laceration through semi-lateral transverse tracheotomy. J Thorac Cardiovasc Surg. 2007;134(6):1597–1598. PMID: 18023697 https://doi.org/10.1016/j.jtcvs.2007.09.001

26. Carretta A, Melloni G, Bandiera A, Negri G, Voci C, Zannini P. Conservative and surgical treatment of acute posttraumatic tracheobronchial injuries. World J Surg. 2011;35(11):2568–2574. PMID: 21901327 https://doi.org/10.1007/s00268-011-1227-z

27. Poli-Merol ML, Belouadah M, Parvy F, Chauvet P, Egreteau L, Daoud S. Tracheobronchial injury by blunt trauma in children: is emergency tracheobronchoscopy always necessary? Eur J Pediatr Surg. 2003;13(6):398–402. PMID: 14743328 https://doi.org/10.1055/s-2003-44730

28. Angelillo-Mackinlay T. Transcervical repair of distal membranous tracheal laceration. Ann Thorac Surg. 1995;59(2):531–532. PMID: 7847986 https://doi.org/10.1016/0003-4975(94)00882-8