Эффективность дополнительной к эндоскопическому стентированию медикаментозной терапии при циррозе печени, осложненном рефрактерным варикозным кровотечением

ЦЕЛЬ. Сравнительный клинический анализ эффективности терлипрессина и октреотида в качестве дополнительной медикаментозной терапии к механическому гемостазу нитиноловым стентом у пациентов с циррозом печени, осложненным кровотечением из варикозных вен пищевода рефрактерным к эндоскопическому лечению.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ. Тридцать один пациент с циррозом печени, осложненным кровотечением из варикозных вен пищевода, рефрактерным к эндоскопическому лечению, в комплексной лечебной программе которых в качестве жизнеспасающего мероприятия первой линии был выполнен гемостаз саморасширяющимся нитиноловым стентом, были случайно распределены в две группы. В группе А, у 20 пациентов, в качестве адъюванта к механическому гемостазу использовали терлипрессин, в группе В, у 11 пациентов, — октреотид. Для статистического анализа результатов использовали непарный t-критерий Стьюдента. Графики для оценки функции выживания пациентов в течение 8 недель после окончания лечения строили по методу Каплана-­Мейера.

РЕЗУЛЬТАТЫ. В остром периоде наблюдения терлипрессин и октреотид были одинаково эффективны при лечении рефрактерного варикозного кровотечения. В подостром периоде наблюдения в целом введение октреотида сопровождалось бóльшим количеством побочных эффектов (54,5%), чем терлипрессина (30,0%) (р=0,453). В отдаленном периоде наблюдения 8­недельная выживаемость в группе пациентов, получавших терлипрессин, была выше, чем в группе пациентов, получавших октреотид.

ВЫВОДЫ. Терлипрессин столь же эффективен, как и октреотид в качестве дополнительной к эндоскопическому стентированию медикаментозной терапии при циррозе печени, осложненном кровотечением из варикозных вен пищевода, рефрактерным к эндоскопическому лечению. В то же время терлипрессин оказывает бóльшее, чем октреотид, влияние на снижение 8­-недельной смертности, которое приближается к статистической значимости. В связи с этим терлипрессин может быть вазоактивным препаратом выбора при остром рефрактерном варикозном кровотечении.

1. Fortune BE, Garcia-Tsao G, Ciarleglio M, Deng Y, Fallon MB, Sigal S, et al. Vapreotide Study Group. Child-Turcotte-Pugh Class is Best at Stratifying Risk in Variceal Hemorrhage: Analysis of a US Multicenter Prospective Study. J Clin Gastroenterol. 2017;51(5):446–453. PMID: 27779613 https://doi.org/10.1097/MCG.0000000000000733

2. Escorsell À, García-Pagán JC, Bosch J. Esophageal Stents for Acute Variceal Bleeding: Expanding the Possibilities. Dig Dis Sci. 2018;63(2):275–276. PMID: 29255994 https://doi.org/10.1007/s10620-017-4854-x

3. Garcia-Pagán JC, Di Pascoli M, Caca K, Laleman W, Bureau C, Appenrodt B, et al. Use of early-TIPS for high-risk variceal bleeding: results of a post-RCT surveillance study. J Hepatol. 2013;58(1):45–50. PMID: 22940408 https://doi.org/10.1016/j.jhep.2012.08.020

4. Шерцингер А.Г., Чжао А.В., Ивашкин В.Т., Маевская М.В., Павлов Ч. С., Верткин А.Л., и др. Лечение кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка. Анналы хирургической гепатологии. 2013;18(3):110–129.

5. de Franchis R; Baveno VI Faculty. Expanding consensus in portal hypertension: report of the Baveno VI Consensus Workshop: stratifying risk and individualizing care for portal hypertension. J Hepatol. 2015;63(3):743–752. PMID: 26047908 https://doi.org/10.1016/j.jhep.2015.05.022

6. Манукьян Г.В., Шерцингер А.Г., Жигалова С.Б., Семенова Т.С., Мартиросян Р.А. Первичная профилактика кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных портальной гипертензией (обзор литературы). Анналы хирургической гепатологии. 2016;21(2):93–104. https://doi.org/10.16931/1995-5464.2016293-104

7. de Mattos ÂZ, Terra C, Farias AQ, Bittencourt PL; Alliance of Brazilian Centers for Cirrhosis Care–the ABC Group. Primary prophylaxis of variceal bleeding in patients with cirrhosis: A comparison of different strategies. World J Gastrointest Endosc. 2021;13(12):628–637. PMID: 35070024 https://doi.org/10.4253/wjge.v13.i12.628

8. Zia HA, Aby ES, Rabiee A. An Update on the Management of Esophageal Variceal Hemorrhage. Clin Liver Dis (Hoboken). 2021;18(4):179–183. PMID: 34745574 https://doi.org/10.1002/cld.1108

9. Pedretti G, Elia G, Calzetti C, Magnani G, Fiaccadori F. Octreotide versus terlypressin in acute variceal hemorrhage in liver cirrhosis. Emergency control and prevention of early rebleeding. Clin Investig. 1994;72(9):653–659. PMID: 7849442 https://doi.org/10.1007/BF00212982

10. Ерамишанцев А.К., Шерцингер А.Г., Киценко Е.А. Портальная гипертензия. В кн.: Клиническая хирургия: национальное руководство: в 3-х т. Т.2. Москва: ГЭОАТР-Медиа; 2009. с. 626–665.

11. De Franchis R. Evolving consensus in portal hypertension. Report of the Baveno IV consensus workshop on methodology of diagnosis and therapy in portal hypertension. J Hepatol. 2005;43(1):167–176. PMID: 15925423 https://doi.org/10.1016/j.jhep.2005.05.009

12. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных: применение пакета прикладных программ STATISTICA. Москва: Медиа Сфера; 2006.

13. Kaplan EL, Meier P. Nonparametric estimation from incomplete observations. J Amer Statist Assoc. 1958;53(282):457–481. https://doi.org/10.2307/2281868

14. Анисимов А.Ю., Логинов А.В., Ибрагимов Р.А., Анисимов А.А. Эндоскопический гемостаз саморасширяющимися нитиноловыми стентами (обзор литературы). Анналы хирургической гепатологии. 2020;25(1):94–105. https://doi.org/10.16931/1995-5464.2020194-105

15. de Franchis R, Bosch J, Garcia-Tsao G, Reiberger T, Ripoll C; Baveno VII Faculty. Baveno VII – Renewing consensus in portal hypertension. J Hepatol. 2022;76(4):959–974. PMID: 35120736 https://doi.org/10.1016/j.jhep.2022.03.024

16. Garcia-Tsao G, Abraldes JG, Berzigotti A, Bosch J. Portal hypertensive bleeding in cirrhosis: Risk stratification, diagnosis, and management: 2016 practice guidance by the American Association for the study of liver diseases. Hepatology. 2017;65(1):310–335. PMID: 27786365 https://doi.org/10.1002/hep.28906

17. Zhou X, Tripathi D, Song T, Shao L, Han B, Zhu J, et al. Terlipressin for the treatment of acute variceal bleeding: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Medicine (Baltimore). 2018;97(48):e13437. PMID: 30508958 https://doi.org/10.1097/MD.0000000000013437

18. Ioannou GN, Doust J, Rockey DC. Systematic review: Terlipressin in acute oesophageal variceal haemorrhage. Aliment Pharmacol Ther. 2003;17(1):53–64. PMID: 12492732 https://doi.org/10.1046/j.1365-2036.2003.01356.x

19. Dell’Era A, de Franchis R. Iannuzzi F. Acute variceal bleeding: Pharmacological treatment and primary/secondary prophylaxis. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2008;22(2):279–294. PMID: 18346684 https://doi.org/10.1016/j.bpg.2007.11.001

20. Wells M, Chande N, Adams P, Beaton M, Levstik M, Boyce E, et al. Meta-analysis: Vasoactive medications for the management of acute variceal bleeds. Aliment Pharmacol Ther. 2012;35(11):1267–1278. PMID: 22486630 https://doi.org/10.1111/j.1365-2036.2012.05088.x

21. Seo YS, Park SY, Kim MY, Kim JH, Park JY, Yim HJ, et al. Lack of difference among terlipressin, somatostatin, and octreotide in the control of acute gastroesophageal variceal hemorrhage. Hepatology. 2014;60(3):954–963. PMID: 24415445 https://doi.org/10.1002/hep.27006

22. Ioannou GN, Doust J, Rockey DC. Terlipressin for acute esophageal variceal hemorrhage. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(1):CD002147. PMID: 12535432 https://doi.org/10.1002/14651858.CD002147

23. Garcia-Tsao G, Sanyal AJ, Grace ND, Carey W; Practice Guidelines Committee of the American Association for the Study of Liver Diseases; Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Prevention and management of gastroesophageal varices and variceal hemorrhage in cirrhosis. Hepatology. 2007;46(3):922–938. PMID: 17879356 https://doi.org/10.1002/hep.21907

24. Jenkins SA, Baxter JN, Corbett WA, Shields R. The effects of somatostatin analogue SMS 201-995 on hepatic hemodynamics in the cirrhotic rat. Br J Surg. 1985;72(11):864–867. PMID: 2866012 https://doi.org/10.1002/bjs.1800721105

25. Christiansen J, Ottenjann R, Von Arx F. Placebo-controlled trial with the somatostatin analogue SMS 201-995 in peptic ulcer. Gastroenterology. 1989;97(3):568–574. PMID: 2666249 https://doi.org/10.1016/0016-5085(89)90626-4

26. Hung TH, Tsai CC, TsenK GC, Hsieh YH, Tseng CW. No mortality difference following treatment with terlipressin or somatostatin in cirrhotic patients with gastric variceal hemorrhage. Saudi J Gastroenterol. 2016;22(3):220–225. PMID: 27184641 https://doi.org/10.4103/1319-3767.182458