Двойная постбульбарная блокада в предупреждении постманипуляционного панкреатита

Резюме Проблемы профилактики постманипуляционного панкреатита (ПМП) остаются предметом дискуссий и множества исследований ведущих научных клиник по всему миру. Статья посвящена оценке методов профилактики ПМП у пациентов с патологией панкреатобилиарной зоны, которым выполняли транспапиллярные вмешательства.

Цель исследования Оценка эффективности авторского метода профилактики ПМП.

Материал и методы В проспективное двухцентровое рандомизированное исследование включены 545 пациентов, проходивших лечение в отделении печеночной хирургии и общей хирургии за 2020–2022 годы, которым проводили эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию и эндоскопическую папиллосфинктеротомию. Мужчин было 146 (26,8%), женщин — 399 (73,2%) в возрасте от 18 до 92 лет, средний возраст 62,7±7,4 года. Пациенты по способу предупреждения ПМП были разделены на три группы: в 1-й группе стандартная медикаментозная премедикация дополнена двумя постбульбарными блокадами (ПББ) раствором лидокаина 0,5%–10 мл до и после вмешательства (Патент РФ № 2779221, 05.09.2022), во 2-й группе — стандартная премедикация сочеталась с плацебо, 3-я — группа сравнения без подслизистых инъекций. Контроль клинических проявлений ПМП и уровня амилаземии проводили каждые 12 часов до нормализации показателей. Статистическая обработка проведена с использованием программы STATISTICA 6.1 for Windows.

Результаты Частота легкого панкреатита, соответствующая критериям ПМП, не превышала 18% в 1-й и 3- й группах (р=0,3408), но была ниже при ложной ПББ — 9% (χ2=2,83, р=0,0926), различие статистически незначимо. Частота тяжелого панкреатита оказалась существенно ниже в 1-й группе — двойная ПББ (2ПББ), где среди 143 пациентов не было случаев панкреонекроза (χ2=6,19, р=0,0129). Смертность не имела существенных различий среди групп (χ2=0,15, р=0,7004). Длительность госпитального периода имела существенные различия между группами (t-критерий Стьюдента 1,973, p=0,001). Госпитальный период при 2ПББ оказался существенно короче.

Выводы 1. Двойная постбульбарная блокада существенно снижает риск развития тяжелого постманипуляционного панкреатита независимо от имеющихся факторов риска. 2. Двойная постбульбарная блокада существенно снижает длительность госпитального периода после эндоскопической папиллосфинктеротомии. 3. Ложная постбульбарная блокада с использованием физиологического раствора требует дальнейшей оценки как возможного способа профилактики легкого панкреатита.

1. Kochar B, Akshintala VS, Afghani E, Elmunzer BJ, Kim KJ, Lennon AM, et al. Incidence, severity, and mortality of post­ERCP pancreatitis: a systematic review by using randomized, controlled trials. Gastrointest Endosc. 2015;81(1):143–149.e9. PMID: 25088919 https://doi.org/10.1016/j.gie.2014.06.045

2. ASGE Standards of Practice Committee; Buxbaum JL, Freeman M, Amateau SK, Chalhoub JM, Chowdhury A, et al. American Society for Gastrointestinal Endoscopy guideline on post­ERCP pancreatitis prevention strategies: methodology and review of evidence. Gastrointest Endosc. 2023;97(2):163–183.e40. PMID: 36517309 https://doi.org/10.1016/j.gie.2022.09.011

3. Katsinelos P, Gkagkalis S, Chatzimavroudis G, Beltsis A, Terzoudis S, Zavos C, et al. Comparison of three types of precut technique to achieve common bile duct cannulation: a retrospective analysis of 274 cases. Dig Dis Sci. 2012;57(12):3286–3292. PMID: 22714730 https://doi.org/10.1007/s10620­012­2271­8

4. Rustagi T, Jamidar PA. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP)­related adverse events: post­ERCP pancreatitis. Gastrointest Endosc Clin N Am. 2015;25(1):107–121. PMID: 25442962 https://doi.org/10.1016/j.giec.2014.09.006

5. Johnson KD, Perisetti A, Tharian B, Thandassery R, Jamidar P, Goyal H, et al. Endoscopic Retrograde CholangiopancreatographyRelated Complications and Their Management Strategies: A “Scoping” Literature Review. Dig Dis Sci. 2020;65(2):361–375. PMID: 31792671 https://doi.org/10.1007/s10620­019­05970­3

6. Dahiya DS, Perisetti A, Sharma N, Inamdar S, Goyal H, Singh A, et al. Racial disparities in endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) utilization in the United States: are we getting better? Surg Endosc. 2023;37(1):421–433. PMID: 35986223 https://doi.org/10.1007/s00464­022­09535­w

7. Saito H, Sakaguchi M, Kadono Y, Shono T, Kamikawa K, Urata A, et al. Disease­Based Risk Stratification of Postendoscopic Retrograde Cholangiopancreatography Pancreatitis for Common Bile Duct Stones. Dig Dis Sci. 2022;67(1):305–314. PMID: 33471253 https://doi.org/10.1007/s10620­021­06825­6

8. Pekgöz M. Post­endoscopic retrograde cholangiopancreatography pancreatitis: A systematic review for prevention and treatment. World J Gastroenterol. 2019;25(29):4019–4042. PMID: 31413535 https://doi.org/10.3748/wjg.v25.i29.4019

9. Tryliskyy Y, Bryce GJ. Post­ERCP pancreatitis: Pathophysiology, early identification and risk stratification. Adv Clin Exp Med. 2018;27(1):149–154. PMID: 29521055 https://doi.org/10.17219/acem/66773

10. Jang DK, Kim J, Paik CN, Kim JW, Lee TH, Jang JY, et al. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography­related adverse events in Korea: A nationwide assessment. United European Gastroenterol J. 2022;10(1):73­79. PMID: 34953054 https://doi.org/10.1002/ueg2.12186

11. Park CH. The Latest Knowledge on Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography­related Pancreatitis. Korean J Gastroenterol. 2022;79(5):195­198. PMID: 35610548 https://doi.org/10.4166/kjg.2022.056

12. Saito H, Koga T, Sakaguchi M, Kadono Y, Kamikawa K, Urata A, et al. Post­endoscopic retrograde cholangiopancreatography pancreatitis in patients with asymptomatic common bile duct stones. J Gastroenterol Hepatol. 2019;34(7):1153–1159. PMID: 30650203 https://doi.org/10.1111/jgh.14604

13. Fujita K, Yazumi S, Matsumoto H, Asada M, Nebiki H, Matsumoto K, et al. Multicenter prospective cohort study of adverse events associated with biliary endoscopic retrograde cholangiopancreatography: Incidence of adverse events and preventive measures for post­endoscopic retrograde cholangiopancreatography pancreatitis. Dig Endosc. 2022;34(6):1198– 1204. PMID: 34963021 https://doi.org/10.1111/den.14225

14. Funatsu E, Masuda A, Takenaka M, Nakagawa T, Shiomi H, Yoshinaka H, et al. History of Post­Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography Pancreatitis and Acute Pancreatitis as Risk Factors for Post­ERCP Pancreatitis. J Med Sci. 2017;63(1):E1–E8. PMID: 29434167

15. Tse F, Liu J, Yuan Y, Moayyedi P, Leontiadis GI. Guidewire­assisted cannulation of the common bile duct for the prevention of postendoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) pancreatitis. Cochrane Database Syst Rev. 2022;3(3):CD009662. https://doi.org/10.1002/14651858.CD009662.pub3

16. Dubravcsik Z, Hritz I, Szepes A, Madácsy L. Prophylactic stents in the prevention of pancreatitis following endoscopic retrograde cholangiop ancreatography. Orv Hetil. 2021;162(1):31–38. PMID: 33388737 https://doi.org/10.1556/650.2021.31934

17. Wang X, Zhao J, Wang L, Ning B, Zeng W, Tao Q, et al. Relationship between papilla­related variables and post endoscopic retrograde cholangiopancreatography pancreatitis: A multicenter, prospective study. J Gastroenterol Hepatol. 2020;35(12):2184–2191. PMID: 32511794 https://doi.org/10.1111/jgh.15135