Клинико-анатомическое обоснование доступа к селезеночной и левой почечной венам при операции дистального спленоренального анастомоза

Цель. Разработка в анатомическом эксперименте методики операционного доступа к селезеночной и левой почечной венам при операции дистального спленоренального шунтирования с обоснованием возможности ее успешного применения в клинических условиях.

Материал и методы. В условиях анатомического эксперимента на 40 нефиксированных трупах взрослых людей обоего пола были изучены объективные объемно-пространственные показатели в операционных ранах при двух вариантах экспозиции сосудов забрюшинного пространства как первого этапа выполнения дистального спленоренального анастомоза. В клинических условиях у 40 пациентов с портальной гипертензией различного генеза во время операции дистального спленоренального анастомоза широкую экспозицию передней поверхности поджелудочной железы, селезеночной, левой почечной вен и большинства их ветвей выполнили по оригинальной методике частичной левосторонней медиальной висцеральной ротации с последующей объективной оценкой объемно-пространственных показателей доступа. Измерения проводили с помощью медицинского угломера по отношению к мобилизованным участкам левой почечной и селезеночной вен. Статистическую обработку результатов исследования провели методом вариационной статистики. Для выявления статистически значимых различий применили t-критерий Стъюдента для несвязанных выборок.

Результаты. Разработана оригинальная методика интраоперационного доступа к селезеночной и левой почечной венам при операции дистального спленоренального шунтирования поднятием внутренних органов левого фланка брюшной полости с задней брюшной стенки и отведением их вправо. В анатомическом эксперименте при оригинальном способе частичной левосторонней медиальной висцеральной ротации все показатели были лучше (глубина раны — меньше, а углы операционного действия и наклонения оси операционного действия — больше), чем при классическом варианте интраоперационного подхода из внутрибрюшинного доступа через поперечный разрез в брыжейке поперечной ободочной кишки. Ни в одном из 40 клинических наблюдений, несмотря на различные варианты сосудистой архитектоники и различные антропометрические показатели пациентов, не было ни одного вынужденного отказа от дистального спленоренального шунтирования, ни одного непреднамеренного повреждения как самих сосудов, так и поджелудочной железы, и ни одного специфического осложнения, связанного с выполнением предлагаемого операционного подхода к сосудам левого забрюшинного пространства, в том числе повреждения селезенки и ишемии нисходящей ободочной кишки.

Вывод. Предлагаемый вариант операционного доступа к селезеночной, левой почечной венам и их притокам на первом этапе выполнения дистального спленоренального анастомоза у больных с портальной гипертензией различного генеза обеспечивает удобные объемно-пространственные отношения в операционной ране; создает комфортные условия для выполнения основного оперативного этапа — наложения сосудистого анастомоза; обладает минимальным риском развития специфических осложнений, связанных с подходом к сосудам левого забрюшинного пространства. 

1. Whipple AO. The Problem of Portal Hypertension in Relation to the Hepatosplenopathies. Ann Surg. 1945;122(4):449–475. PMID: 17858664 https://doi.org/10.1097/00000658-194510000-00001

2. Шерцингер А.Г., Чжао А.В., Ивашкин В.Т., Маевская М.В., Павлов Ч.С., Веркин А.Л., и др. Лечение кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка. Анналы хирургической гепатологии. 2013;18(3):111–129.

3. De Franchis R, Baveno VI Faculty. Expanding consensus in portal hypertension. Report of the Baveno VI Consensus Workshop: Stratifying risk and individualizing care for portal hypertension. J Hepatol. 2015;63(3):743–752. PMID: 26047908 https://doi.org/10.1016/j.jhep.2015.05.022

4. Warren WD, Zeppa R, Fomon JJ. Selective trans-splenic decompression of gastroesophageal varices by distal splenorenal shunt. Ann Surg. 1967;166(3):437–455. PMID: 6068492 https://doi.org/10.1097/00000658-196709000-00011

5. Van Praet KM, Ceulemans LJ, Monbaliu D, Aerts R, Jochmans I, Pirenne J. An analysis on the use of Warren’s distal splenorenal shunt surgery for the treatment of portal hypertension at the University Hospitals Leuven. Acta Chirurgica Belgica. 2020;13:1–7. PMID: 32022643 https://doi.org/10.1080/00015458.2020.1726099

6. Хубутия М.Ш., Чжао А.В., Джаграев К.Р., Андрейцева О.И., Журавель С.В., Салиенко А.А. и др. Трансплантация печени как радикальный метод лечения конечных стадий заболеваний печени. Практическая медицина. 2010;(8):13–19.

7. Хоронько Ю.В., Дмитриев А.В., Саркисов А.Э., Микрюков В.А. Порто-системные шунтирующие операции в хирургии портальной гипертензии: от фистулы Экка до процедуры TIPS/ТИПС (посвящается 100-летнему юбилею операции мезентерико-кавального шунтирования, предложенной проф. Н.А. Богоразом). Медицинский вестник Юга России. 2014;(1):28–34.

8. Анисимов А.Ю., Логинов А.В., Ибрагимов Р.А., Анисимов А.А. Эндоскопический гемостаз саморасширяющимися нитиноловыми стентами (обзор литературы). Анналы хирургической гепатологии. 2020;25(1):94–105. https://doi.org/10.16931/1995-5464.2020194-105

9. Orozco H, Mercado MA. Rise and Downfall of the Empire of Portal Hypertension Surgery. Arch Surg. 2007;142(3):219–221. PMID:17372044 https://doi.org/10.1001/archsurg.142.3.219

10. Henderson JM, Rosemurgy ASII, Pinson CW. Technique of portosystemic shunting Portocaval, distal splenorenal, mesocaval. Ch. 86. In: Blumgart’s Surgery of the Liver, Biliary Tract and Pancreas. 6th ed. Vol. 2. Elsevier; 2017:1231–1239. https://doi.org/10.1016/B978-0-323-340625.00086-8 ПОВТОР №29

11. Thomford NR. Abnormal left renal vein. No barrier to Warren shunt. Am J Surg. 1975;129(5):503–505. PMID: 1079408 https://doi.org/10.1016/0002-9610(75)90305-0

12. Warren WD, Henderson JM, Millikan WJ, Galambos JT, Brooks WS, Riepe SP, et al. Distal splenorenal shunt versus endoscopic sclerotherapy for long-term management of variceal bleeding. Preliminary report of a prospective, randomized trial. Ann Surg. 1986;203(5):454–62. PMID: 3486641 https://doi.org/10.1097/00000658-198605000-00002

13. Назыров Ф.Г., Девятов A.В., Бабаджанов A.Х., Раимов С.А., Байбеков И.М. Особенности ангиоархитектоники и гемодинамики в системе воротной вены у больных циррозом печени с портальной гипертензией. Вестник экспериментальной и клинической хирургии. 2014;7(3):181–189. https://doi.org/10.18499/2070-478X-2014-7-3-181189

14. Бибалаев М.Х., Дыдыкин С.С., Щербюк А.Н. Хирургическое лечение при осложнениях портальной гипертензии с помощью спленоренального анастомоза. Вестник хирургии имени И.И. Грекова. 2018;177(1):100–103. https://doi.org/10.24884/0042-4625-2018-1771-100-103

15. Riddell AG, Bloor K, Hobbs KEF, Jacquet N. Clinical Problems Elective Splenorenal Anastomosis. Br Med J. 1972;1(5802):731–732. PMID:4536911 https://doi.org/10.1136/bmj.1.5802.731

16. Затевахин И.И., Шиповский В.Н., Цициашвили М.Ш., Монахов Д.В. Портальная гипертензия: диагностика и лечение. Москва: Буки Веди; 2015.

17. Созон-Ярошевич А.Ю. Анатомо-клинические обоснования хирургических доступов к внутренним органам. Ленинград: Медгиз; 1954.

18. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA. Москва: Медиа Сфера; 2006.

19. Боровиков В.П. Statistica. Статистический анализ и обработка данных в среде Windows. Москва: Филинъ, 1998.

20. Бурлачук Л.Ф., Морозов С.М. Словарь-справочник по психодиагностике. 2-е изд., перераб и доп. Санкт-Петербург: Питер; 2002.

21. Mattox KL, Whisennand HH, Espada R, Beall AC Jr. Management of acute combined injuries to the aorta and inferior vena cava. Am J Surg. 1975;130(6):720–724. PMID: 1200288 https://doi.org/10.1016/00029610(75)90428-6

22. Mattox KL. Abdominal venous injuries. Surgery. 1982;91(5):497–501. PMID: 7071738

23. Mirilas P, Skandalakis JE. Surgical anatomy of the retroperitoneal spaces рart V: Surgical applications and complications. Am Surg. 2010;76(4):358–364. PMID: 20420243

24. Pereira BM, Chiara O, Ramponi F, Weber DG, Cimbanassi S, De Simone B, et al. WSES position paper on vascular emergency surgery. World J Emerg Surg. 2015;10:49. PMID: 26500690 https://doi.org/10.1186/s13017-015-0037-2

25. Vesselle HJ, Miraldi FD. FDG PET of the retroperitoneum: normal anatomy, variants, pathologic conditions, and strategies to avoid diagnostic pitfalls. Radiographics. 1998; 18(4):805–823. PMID: 9672967 https://doi.org/10.1148/radiographics.18.4.9672967

26. Bageacu S, Kaczmarek D, Porcheron J. Management of traumatic retroperitoneal hematoma. J Chir (Paris). 2004;141(4):243–249. PMID: 15467481 https://doi.org/10.1016/s0021-7697(04)95603-7

27. Heloury Y, Leborgne J, Tazi M., Robert R, Rogez JM, Barbin JY, et al. Anatomical basis of splenorenal anastomosis via the retroperitoneal approach. Anat Clin. 1985;7(4):227–231. PMID: 3833285 https://doi.org/10.1007/bf01784639

28. Rios A, Parsa P, Eidt J, Pearl G. A novel surgical approach to symptomatic left renal vein aneurysm. J Vasc Surg:Venous Lymphat Dis. 2017;5(6):875– 877. PMID: 29037361 https://doi.org/10.1016/j.jvsv.2017.07.004

29. Каган И.И., Ким В.И., Третьяков А.А., Лесовик В.С. Способ лечения портальной гипертензии: Патент RU 2321360, А61В 17/00. Опубликовано 04.10.2008. URL: https://yandex.ru/patents/doc/RU2321360C1_20080410 [Дата обращения 19.05.2021]

30. Гальперин Э.И., Дюжева Т.Г., Чевокин А.Ю. Способ хирургического лечения сахарного диабета: авторское свидетельство СССР 1718833 №1393404 А61В 17/00. Опубликовано 15.03.1992. Бюллетень №10. 1986. URL: https://patents.su/2-1718833-sposob-khirurgicheskogolecheniya-sakharnogo-diabeta.html [Дата обращения 19.05.2021]

31. Назаренко Д.П., Назаренко П.М., Мясников А.Д., Беликов Л.Н. Способ наложения дистального спленоренального анастомоза: Патент RU 2113179 А61В 17/00. Опубликовано 20.06.1998. URL: https://yandex.ru/patents/doc/RU2113179C1_19980620 [Дата обращения 19.05.2021]

32. Stoney R, Mehigan J, Olcott C. Retroperitoneal approach for portosystemic decompression. Arch Surg. 1975;110(11):1347–1350. PMID: 1081387 https://doi.org/10.1001/archsurg.1975.0136017008701 2

33. Barsoum MS, Rizk-Allah MA, El-Said Khedr M, Khattar NY. A new posterior exposure of the splenic vein for an H-graft splenorenal shunt. Br J Surg. 1982;69(7):376–379. PMID: 7104604 https://doi.org/10.1002/bjs.1800690706

34. Gil-Vernet JM, Caralps A, Ruano D. New Approach to the Splenic Vessels. J Urol. 1978;119(3):313–315. https://doi.org/10.1016/S00225347(17)57475-3

35. Feliciano DV, Mattox KL, Jordan GL. Intra-abdominal packing for control of hepatic hemorrhage: a reappraisal. J Trauma. 1981;21(4):285–90. PMID: 7012380 https://doi.org/10.1097/00005373-198104000-00005

36. Accola KD, Feliciano DV, Mattox KL, Bitondo CG, Burch JM, Beall AC Jr, et al. Management of injuries to the suprarenal aorta. Am J Surg. 1987;154(6):613–617. PMID: 3425804 https://doi.org/10.1016/00029610(87)90227-3

37. Gogna S, Saxena P; Tuma F. (ed.) Mattox Maneuver. StatPearls. 2020. URL:https://www.statpearls.com/ArticleLibrary/viewarticle/38461 [Дата обращения 19.05.2021] 38. Accola KD, Feliciano DV, Mattox KL, Burch JM, Beall AC Jr, Jordan GL Jr, et al. Management of injuries to the superior mesenteric artery. J Trauma. 1986;26(4):313–319. PMID: 3959136 https://doi.org/10.1097/00005373198604000-00002 39. Feliciano DV. Abdominal Trauma Revisited. Am Surg. 2017;83(11):1193– 1202. PMID: 29183519