Выбор тактики лечения у больных тяжелым острым панкреатитом с учетом фактора внутрибрюшной гипертензии

Актуальность. Повышение внутрибрюшного давления (ВБД) у больных тяжелым острым панкреатитом (ОП) является одним из пусковых механизмов развития функциональной недостаточности органов, которая приводит к смертельному исходу. В этом случае благоприятный результат лечения больных тяжелым ОП в значительной мере определяется ранней диагностикой и своевременной ликвидацией внутрибрюшной гипертензии (ВБГ). Вместе с тем до настоящего времени не существует единого и согласованного мнения относительно принципов и конкретных способов устранения синдрома ВБГ у больных тяжелым ОП, что в значительной степени усложняет выбор тактики лечения.

Цель. Оценить роль и клиническую значимость мониторинга ВБД у пациентов с тяжелым ОП с различными проявлениями дисфункции органов и на этой основе предложить комплекс лечебных мероприятий, направленных на разрешение интраабдоминальной гипертензии.

Материал и методы. В настоящее исследование были включены 199 пациентов с тяжелым ОП, распределенных на две группы в зависимости от выбранной тактики лечения. В I группу вошли 107 больных, у которых диагностика и лечение заболевания соответствовали общепризнанным стандартам. Во II группу были включены 92 пациента, у которых с целью объективизации степени тяжести и прогноза течения ОП наряду с проведением стандартных исследований дополнительно в процессе лечения осуществлялось мониторирование ВБД и показателей шкалы APACHE II, а также оценивалась выраженность органных дисфункций. У данных больных выбор лечебной тактики, включая применение консервативных мероприятий и хирургических вмешательств, производили на дифференцированной основе, исходя из степени тяжести заболевания и динамики развития ВБГ.

Результаты. Определены роль и значимость мониторирования ВБД и показателей шкалы APACHE II при лечении пациентов с тяжелым ОП. Показано, что применение дифференцированного подхода к выбору тактики лечения у больных с ОП с учетом степени тяжести заболевания и выраженности синдрома ВБГ приводит к снижению госпитальной летальности на 10,3% и послеоперационной летальности — на 11,4%.

Заключение. Мониторирование величины внутрибрюшного давления и показателей шкалы APACHE II в совокупности со стандартными клинико-лабораторными параметрами позволяет четко стратифицировать пациентов по степени тяжести острого панкреатита, что способствует оптимизации выбора лечебной тактики, включая определение методов и сроков проведения оперативного вмешательства, а также применение комплекса действенных лечебных мероприятий, направленных на устранение интраабдоминальной гипертензии.

1. Бебуришвили А.Г., Зюбина Е.Н., Попов А.С., Туровец М.И., Веденин Ю.И. Двадцатилетний опыт применения грудной эпидуральной анестезии при лечении больных панкреонекрозом. Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. 2016;3(59):62–69.

2. Дибиров М.Д., Исаев А.И., Джаджиев А.Б., Ашимова А.И., Атаев Т. Роль коррекции синдромов кишечной недостаточности и внутрибрюшной гипертензии в профилактике инфицирования панкреонекроза. Хирургия. 2016;8:67–72.

3. Демко А.Е., Барсукова И.М., Барбашова Е.И., Кривов А.П. Информационные материалы по неотложной хирургической помощи при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости в Санкт-Петербурге за 2016 год. Санкт-Петербург: Стикс; 2017.

4. Александрова И.В., Ильинский М.Е., Рей С.И., Киселев В.В., Ларионов И.Ю. Тяжелый острый панкреатит с ранней прогрессирующей полиорганной недостаточностью. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2013; (9): 29–33.

5. Дюжева Т.Г., Шефер А.В. Внутрибрюшная гипертензия у больных тяжелым острым панкреатитом. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2014;(1):21–29.

6. Banks PA, Martin L, Freeman ML. Practice Guidelines in acute Pancreatitis. Am J Gastroenterol. 2006;101(10):2379–2400. PMID: 17032204 https://doi.org/10.1111/j.1572-0241.2006.00856.x

7. Гельфанд Б.Р., Проценко Д.Н., Подачин П.В., Чубченко С.В., Лапина И.Ю. Синдром абдоминальной гипертензии: состояние проблемы. Медицина неотложных состояний. 2010;3(12):36–43.

8. Lee RK. Intra-abdominal Hypertension and Abdominal Compartment Syndrome: A Comprehensive Overview. Crit Care Nurse. 2012;32(1):19–31. PMID: 22298715 https://doi.org/10.4037/ccn2012662

9. Struck MF, Reske AW, Schmidt T, Hilbert P, Steen M, Wrigge H. Respiratory functions of burn patients undergoing decompressive laparotomy due to secondary abdominal compartment syndrome. Burns. 2014;40(1):120–126. PMID: 23790395 https://doi.org/10.1016/j.burns.2013.05.007

10. Савельев B.C., Кириенко А.И. Клиническая хирургия: национальное руководство: в 3 т. Москва: ГЭОТАР-Медиа; 2009. Т.2.

11. Ермолов А.С., Иванов П.А., Благовестнов Д.А., Гришин А.В., Андреев В.Г. Диагностика и лечение острого панкреатита. Москва: ВИДАР; 2013.

12. Белик Б.М., Чиркинян Г.М., Маслов А.И., Мареев Д.В. Клиническое значение повышения внутрибрюшного давления у пациентов с тяжелым острым панкреатитом. Новости хирургии. 2017;25(2):124–130. https://doi.org/10.18484/2305-0047.2017.2.124

13. Байчоров Э.Х., Греясов В.И., Гагуа А.К., Чугуевский В.М. Острый деструктивный панкреатит. Москва: Литтерра; 2015.

14. De Waele JJ, Hesse UJ. Life saving abdominal decompression in a patient with severe acute pancreatitis. Acta Chir Belg. 2005;105(1):96–98. PMID: 15790212