ИСХОДЫ ЛЕЧЕНИЯ У ПОСТРАДАВШИХ С СОЧЕТАННОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМОЙ НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

ВВЕДЕНИЕ. Разработка прогностических критериев исхода при сочетанной черепно-мозговой травме (СЧМТ) необходима для определения возможных результатов лечения, установления очередности, сроков и объема оказания медицинской помощи, для активного управления лечебно-диагностическим процессом и своевременного предупреждения осложнений.

ЦЕЛЬ. Определить исходы лечения у пострадавших с тяжелой СЧМТ и прогностическую значимость факторов риска неблагоприятного исхода на этапе оказания неотложной помощи в стационаре.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ. Ретроспективно обследованы 1634 пострадавших, оперированных по поводу тяжелой ЧМТ. Пострадавшие с СЧМТ составили 22,1% от общего числа больных с тяжелой ЧМТ. С помощью методов статистического анализа определяли наличие и силу взаимосвязи между исходом хирургического лечения и признаками, полученными при клинико-инструментальном обследовании пациентов.

РЕЗУЛЬТАТЫ. Внечерепными факторами риска развития неблагоприятного исхода у пострадавших с СЧМТ стали: тяжесть сочетанной травмы 40 и более баллов по шкале ISS, наличие множественных внечерепных повреждений, позвоночно-спинальной травмы или травмы органов брюшной полости, возраст пострадавших старше 70 лет, наличие эпизодов гипоксемии и артериальной гипотензии и развитие осложнений в послеоперационном периоде. Внутричерепными факторами риска были: угнетение уровня бодрствования до сопора и комы, наличие глазодвигательных расстройств, нарушений зрачковых реакций, патологических двигательных реакций в ответ на болевой раздражитель или диффузной мышечной гипотонии, стадия развития дислокационного синдрома на уровне среднего мозга и моста, объем очага повреждения мозга более 90 см3 , латеральная дислокация более 10 мм, выраженная и грубая степень аксиальной дислокации, величина второго вентрикуло-краниального коэффициента (ВКК-2) менее 8%, наличие отека мозга во время операции.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Выявленные в ходе проведенного статистического анализа прогностические критерии неблагоприятного исхода могут быть использованы в оценке прогноза на ранних этапах оказания медицинской помощи пострадавшим с СЧМТ. 

1. Доказательная нейротравматология / Под ред. А.А. Потапова, Л.Б. Лихтермана – М.: Антидор, 2003. – 517 с.

2. Лебедев В.В., Крылов В.В. Неотложная нейрохирургия. – М.: Медицина, 2000. – 568 с.

3. Лебедев В.В., Крылов В.В., Лебедев Н.В., Соколов В.А. Сочетанная черепно-мозговая травма // Клиническое руководство по черепно- мозговой травме в 2-х т. / Под ред. Коновалова А.Н., Лихтермана Л.Б., Потапова А.А. – М. «Антидор», 2001. – Том 2. – С. 523–559.

4. Пурас Ю.В., Талыпов А.Э. Структура сочетанной черепно-мозговой травмы в многопрофильном стационаре г. Москвы // Поленовские чтения: материалы IX всероссийской научно-практической конференции / Под ред. В.П. Берснева, И.В. Яковенко. – СПб.: «Человек и его здоровье». – 2010. – С. 69–70.

5. Семенов А.В. Догоспитальная диагностика и прогнозирование исходов сочетанной черепно-мозговой травмы // Нейрохирургия. – 2007. – № 3. – С. 56–59.

6. Берснев В.П., Поляков И.В., Могучая О.В. и др. Смертность населения Санкт-Петербурга от нейрохирургической патологии // Нейрохирургия. – 1999. – № 1. – С. 53–57.

7. Пурас Ю.В., Талыпов А.Э., Крылов В.В. Летальность у пострадавших с тяжелой сочетанной черепно-мозговой травмой // Нейрохирургия. – 2010. – № 1. – С. 31–39.

8. Чмелев В.С., Качков И.А. Организация экстренной нейрохирургической помощи больным с тяжелой сочетанной черепно-мозговой травмой // Нейрохирургия. – 2007. – № 2. – С. 62–67.

9. Фраерман А.П., Лихтерман Л.Б., Лебедев В.В., Иоффе Ю.С. Клиническая классификация сочетанной черепно-мозговой травмы: Методические рекомендации. – М., 1989. – 7 с.

10. Гринев М.В. Сочетанная травма: сущность проблемы, пути решения // Оказание помощи при сочетанной травме: Сб. науч. тр. – Ярославль, 14–15 мая 1997 г. – М.: НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, 1997. – 218 с. (Труды ин-та, Т. 108).

11. Bradbury C.L., Wodchis W.P., Mikulis D.J., et al. Traumatic brain injury in patients with traumatic spinal cord injury: clinical and economic consequences // Arch. Phys. Med. Rehabil. – 2008. – Bd. 89. Supple. 12. – S. 77–84.

12. Meier U., Gräwe A., König A. The importance of major extracranial injuries by the decompressive craniectomy in severe head injuries // Acta Neurochir Suppl. – 2005. – Vol. 95. – P. 55–57. 13. Bhandari M., Guyatt G.H., Khera V., et al. Operative management of lower extremity fractures in patients with head injuries // Clin. Orthop. Relat. Res. – 2003. – Vol. 407. – Р. 187–198.

13. Dereeper E., Ciardelli R., Vincent J.L. Fatal outcome after polytrauma: multiple organ failure or cerebral damage? // Resuscitation. – 1998. – Vol. 36. – Р. 15–18.

14. Fernandez V., Erli H.J., Kugler J., Paar O. Kognitive Leistungsstorungen nach Polytrauma. Untersuchungen zur Lebensqualität // Unfallchirurg. – 2001. – Bd. 104. – S. 938–947.

15. Rupprecht H., Mechlin A., Ditterich D., et al. Prognostische Risikofaktoren bei schadelhirnverletzten polytraumatisierten Kindern und Jugendlichen // Kongressbd. Dtsch. Ges. Chir. Kongr. – 2002. – Bd. 119. – S. 683–688.

16. Sarrafzadeh A.S., Peltonen E.E., Kaisers U., et al. Secondary insults in severe head injury — do multiply injured patients do worse? // Crit. Care Med. – 2001. – Vol. 29. – Р. 1116–1123.

17. Lippert-Grüner M., Maegele M., Haverkamp H., et al. Health-related quality of life during the first year after severe brain trauma with and without polytrauma // Brain Inj. – 2007. – Vol. 21. – Р. 451–455.

18. Качков И.А., Кочережкин Б.А, Чмелев В.С. Эпидемиология тяжелой сочетанной черепно-мозговой травмы и организация медицинской помощи пострадавшим в Московской области // Нейрохирургия. – 2007. - № 4. – С. 56-59.

19. Лебедев Э.Д., Поляков И.В., Могучая О.В. и др. Смертность при острой черепно-мозговой травме в Ленинграде и области // Нейроанестезиология и интенсивная терапия: сб. науч. трудов. – Л., 1991. – С. 84–88.

20. Пурас Ю.В., Талыпов А.Э., Крылов В.В. Факторы риска неблагоприятного исхода у пострадавших с тяжелой сочетанной черепно-мозговой травмой // Медицина катастроф. – 2009. – № 4 (68). – С. 22–26.

21. Bulloсk R., Chesnut R., Clifton G.L. Management and Prognosis of Severe Traumatic Brain Injury // Brain Trauma Foundation (c), Vashington, 2000. – 286 р.

22. Huber-Wagner S., Qvick M., Mussack T., et al. Massive blood transfusion and outcome in 1062 polytrauma patients: a prospective study based on the Trauma Registry of the German Trauma Society // Vox. Sang. – 2007. – Vol. 92. – Р. 69–78.

23. Lehmann U., Gobiet W., Regel G., et al. Funktionelles, neuropsychologisches und soziales Outcome polytraumatisierter Patienten mit schwerem Schadel-Hirn-Trauma // Unfallchirurg. – 1997. – Bd. 100 (7). – S. 552–560.

24. Lehmann U, Steinbeck K, Gobiet W, Regel G. Prognose des polytraumatisierten Patienten mit schwerem Schadel-Hirn-Trauma während der Intensivphase // Langenbecks Arch Chir Suppl Kongressbd. – 1996. – Bd. 113. – S. 340–341.

25. Matthes G., Seifert J., Bogatzki S., et al. Alter und Uberlebenswahrscheinlichkeit nach Polytrauma. “Local tailoring” des DGU-Prognosemodells // Unfallchirurg. – 2005. – Bd. 108. – S. 288–292.

26. Rixen D., Raum M., Bouillon B., et al. Prognoseabschatzung des Schwerverletzten-Eine Analyse von 2069 Patienten des Traumaregisters der DGU // Unfallchirurg. – 2001. – Bd. 104 (3). – S. 230–239.

27. Signorini D.F., Andrews P. J., Jones P.A., et al. Predicting survival using simple clinical variables: a case study in traumatic brain injury // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. – 1999. – Vol. 66. – P. 20–25.

28. Broos P.L., D’Hoore A., Vanderschot P., et al. Multiple trauma in patients of 65 and over. Injury patterns. Factors influencing outcome. The importance of an aggressive care // Acta Chir Belg. – 1993. – Vol. 93. – Р. 126–130.

29. Broos P.L., Stappaerts K.H., Rommens P.M., et al. Polytrauma in patients of 65 and over. Injury patterns and outcome // Int. Surg. – 1988. – Vol. 73. – Р. 119–122.

30. Hirschmann M.T., Uike K.N., Kaufmann M., et al. Qualitätssicherung interdisziplinarer Polytraumaversorgung. Müglichkeiten und Grenzen retrospektiver Standarderfassung // Anaesthesist. – 2007. – Bd. 56 (7). – S. 673–678.

31. Король А.П., Мичурин В.Ф., Зельцер А.К., Коновалов С.В. Шок как причина неблагоприятных исходов при политравме с повреждением головного мозга // Клиническая хирургия. – 1990. – № 4. – С. 30–31.

32. Крылов В.В., Талыпов А.Э., Пурас Ю.В., Ефременко С.В. Вторичные факторы повреждений головного мозга при черепно-мозговой травме // Российский медицинский журнал. – 2009. – № 3. – С. 23– 28.

33. Пурас Ю.В., Талыпов А.Э. Влияние артериальной гипотензии в догоспитальном периоде на исход хирургического лечения // Медицина катастроф. – 2010. – № 3 (71). – С. 27–31.

34. Dunham C.M., Ransom K.J., Flowers L.L., et al. Cerebral hypoxia in severely brain-injured patients is associated with admission Glasgow Coma Scale score, computed tomographic severity, cerebral perfusion pressure, and survival // J. Trauma. – 2004. – Vol.56. – Р. 482–489; discussion 489–491.

35. Лебедев В.В., Крылов В.В., Тиссен Т.П., Халчевский В.М. Компьютерная томография в неотложной нейрохирургии. – М.: Медицина, 2005. – 360 с.

36. Корниенко В.Н., Васин Н.Я., Кузьменко В.А. Компьютерная томография в диагностике черепно-мозговой травмы. – М.: Медицина, 1987. – 287 с.

37. Лебедев В.В., Евдокимова Н.В. О значении некоторых факторов в развитии внутричерепных гнойных осложнений у нейрохирургических больных // Нейрохирургия. – 2007. – № 1. – С. 8–13.

38. Петриков С.С. Профилактика и лечение пневмонии у больных с внутричерепными кровоизлияниями: Автореф. дис. ... канд. мед. наук – М., 2002. – 24 с.

39. Keel M., Trentz O. Pathophysiology of polytrauma // Injury. – 2005. – Vol. 36. – Р. 691–709.