Выбор метода обезболивания при каротидной эндартерэктомии в остром периоде ишемического инсульта

Презентация зарегистрированного одноцентрового проспективного рандомизированного клинического исследования «Регионарная или общая анестезия при каротидной эндартерэктомии у пациентов в острой стадии ишемического инсульта».

Цель. Определить роль регионарной анестезии (РА) при каротидной эндартерэктомии (КЭЭ) в остром периоде ишемического инсульта.

Материал и методы. Изучена и проанализирована мировая литература, посвящённая сравнению РА и общей анестезии (ОА) при КЭЭ. В анализ также вошли основные рандомизированные клинические исследования и метаанализы по этой тематике за последние 16 лет. Однако большинство статей носят ретроспективный и одноцентровой характер.

Результаты. Установлено, что все работы были посвящены сравнению этих двух методов обезболивания при плановой КЭЭ. Крупные метаанализы, включавшие рандомизированные работы, не выявили достоверных различий этих двух видов анестезий по основным результатам (транзиторная ишемическая атака, инсульт, инфаркт миокарда и летальность). Рандомизированных клинических исследований, сравнивающих РА и ОА при КЭЭ в остром периоде ишемического инсульта (28 суток), мы не встретили. В связи с этим спланировано и зарегистрировано в реестре ClinicalTrials. gov (Unique protocol ID: NCT06175715) одноцентровое проспективное рандомизированное клиническое исследование «Регионарная или общая анестезия при каротидной эндартерэктомии у пациентов в острой стадии ишемического инсульта». Под ОА подразумевается тотальная внутривенная анестезия. Работа одобрена локальным этическим комитетом (ЛЭК) ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России (выписка из протокола заседания ЛЭК РНИМУ им. Н.И. Пирогова № 223 от 23 октября 2023 года). Основные конечные точки исследования: повторный ишемический инсульт на стороне операции, любой другой инсульт, раневые геморрагические осложнения, потребовавшие хирургической ревизии операционной раны или переливания компонентов крови, смертельный исход и совокупность больших неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (инсульт + инфаркт миокарда + смертельный исход). Предварительный срок завершения исследования — декабрь 2026 года.

1. Гусев Е.И., Коновалов А.Н., Скворцова В.И. (ред). Неврология: национальное руководство. Т. 1. 2-е изд., перераб и доп. Москва: ГЭОТАР-Медиа; 2018.

2. Бокерия Л.А., Покровский А.В., Хазаров А.Ф., Самородская И.В., Абугов С.А., Алекян Б.Г., и др. Национальные рекомендации по ведению пациентов с заболеваниями брахиоцефальных артерий. Ангиология и сосудистая хирургия. 2013;19(2S1):5–72.

3. AbuRahma AF, Avgerinos ED, Chang RW, Darling RC 3rd, Duncan AA, Forbes TL, et al. Society for Vascular Surgery clinical practice guidelines for management of extracranial cerebrovascular disease. J Vasc Surg. 2022;75(1S):4S–22S. PMID: 34153348 https://doi.org/10.1016/j.jvs.2021.04.073

4. Naylor R, Rantner B, Ancetti S, de Borst GJ, De Carlo M, Halliday A, et al. Editor’s Choice - European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2023 Clinical Practice Guidelines on the Management of Atherosclerotic Carotid and Vertebral Artery Disease. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2023;65(1):7–111. PMID: 35598721 https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2022.04.011

5. Винокуров И.А., Яснопольская Н.В., Гасанов Э.Н., Мутаев О.М., Ропова А.И. Каротидная эндартерэктомия в раннем периоде после системного тромболизиса при остром нарушении мозгового кровообращения. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2021;14(5):370–375. https://doi.org/10.17116/kardio202114051370

6. Казанцев А.Н., Черных К.П., Заркуа Н.Э., Лидер Р.Ю., Буркова Е. А., Багдавадзе Г.Ш. и др. Ближайшие и отдаленные результаты каротидной эндартерэктомии в разные периоды ишемического инсульта. Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова. 2020;28(3):312–322. https://doi.org/10.23888/PAVLOVJ2020283312-322

7. Папоян С.А., Щеголев А.А., Митичкин А.Е., Савкова О.Н., Мутаев М. М., Красников А.П. и др. Каротидная эндартерэктомия и каротидное стентирование в ранние сроки после перенесенного инфаркта головного мозга. Московский хирургический журнал. 2018;(3):122.

8. Angle N, Loja M, Angle A, Alam M, Gerstch J.H. Outcomes of preferential early carotid endarterectomy following recent stroke. Ann Vasc Surg. 2022;83:26–34. PMID: 35257915 https://doi.org/10.1016/j.avsg.2022.02.015

9. Azzini C, Gentile M, De Vito A, Traina L, Sette E, Fainardi E, et al. Very early carotid endarterectomy after intravenous thrombolysis. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2016;51(4):482–486. PMID: 26712132 https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2015.11.006

10. Squizzato F, Xodo A, Taglialavoro J, Zavatta M, Grego F, Antonello M, et al. Early outcomes of routine delayed shunting in carotid endarterectomy for symptomatic patients. J Cardiovasc Surg (Torino). 2021;62(6):573–581. PMID: 34308613 https://doi.org/10.23736/S0021-9509.21.11845-2

11. Мустафаева С.А., Журавель С.В., Михайлов И.П., Короткова Е.А. Опыт применения регионарной анестезии при каротидной эндартерэктомии в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ. Журнал им. Н.В. Склифосовского Неотложная медицинская помощь. 2023;12(2):333–337. https://doi.org/10.23934/2223-9022-2023-12-2-333-337

12. Kline LA, Kothandaraman V, Knio ZO, Zuo Z. Effect of regional versus general anesthesia on thirty-day outcomes following carotid endarterectomy: a cohort study. Int J Surg. 2023;109(5):1291–1298. PMID: 37057905 https://doi.org/10.1097/JS9.0000000000000356

13. Patel SH, Sundararaghavan VL, Pawlikowski AM, Albright J, Adams JM. Heidenreich M.J, et al. Outcomes of dexmedetomidine with local regional anesthesia in carotid endarterectomy. Ann Vasc Surg. 2023;89:174–181. PMID: 36229003 https://doi.org/10.1016/j.avsg.2022.08.009

14. Unic-Stojanovic D, Babic S, Neskovic V. General versus regional anesthesia for carotid endarterectomy. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2013;27(6):1379–1383. PMID: 23287445 https://doi.org/10.1053/j.jvca.2012.09.021

15. Hoefer J, Pierer E, Rantner B, Stadlbauer KH, Fraedrich G, Fritz J, et al. Ultrasound-guided regional anesthesia for carotid endarterectomy induces early hemodynamic and stress hormone changes. J Vasc Surg. 2015;62(1):57–67. PMID: 25953020 https://doi.org/10.1016/j.jvs.2015.02.036

16. Kfoury E, Dort J, Trickey A, Crosby M, Donovan J, Hashemi H, et al. Carotid endarterectomy under local and/or regional anesthesia has less risk of myocardial infarction compared to general anesthesia: an analysis of national surgical quality improvement program database. Vascular. 2015;23(2):113–119. PMID: 24875185 https://doi.org/10.1177/1708538114537489

17. Licker M. Regional or general anaesthesia for carotid endarterectomy: Does it matter? Eur J Anaesthesiol. 2016;33(4):241–243. PMID: 26928169 https://doi.org/10.1097/EJA.0000000000000376

18. Rerkasem A, Orrapin S, Howard DP, Nantakool S, Rerkasem K. Local versus general anaesthesia for carotid endarterectomy. Cochrane Database Syst Rev. 2021;10(10):CD000126. PMID: 34642940 https://doi.org/10.1002/14651858.CD000126.pub5

19. Tauber H, Streif W, Gebetsberger J, Gasteiger L, Pierer E, Knoflach M, et al. Cardiac output and cerebral blood flow during carotid surgery in regional versus general anesthesia: A prospective randomized controlled study. J Vasc Surg. 2021;74(3):930–937.e2. PMID: 33887429 https://doi.org/10.1016/j.jvs.2021.03.042

20. Orlický M, Hrbáč T, Sameš M, Vachata P, Hejčl A, Otáhal D, et al. Anesthesia type determines risk of cerebral infarction after carotid endarterectomy. J Vasc Surg. 2019;70(1):138–147. PMID: 30792052 https://doi.org/10.1016/j.jvs.2018.10.066

21. Patelis N, Diakomi M, Maskanakis A, Maltezos K, Schizas D, Papaioannou M. General versus local anesthesia for carotid endarterectomy: Special considerations. Saudi J Anaesth. 2018;12(4):612–617. PMID: 30429745 https://doi.org/10.4103/sja.SJA_10_18

22. Luchetti M, Canella M, Zoppi M, Massei R. Comparison of regional anesthesia versus combined regional and general anesthesia for elective carotid endarterectomy: a small exploratory study. Reg Anesth Pain Med. 2008;33(4):340–345. PMID: 18675745 https://doi.org/10.1016/j.rapm.2008.01.013

23. Tangkanakul C, Counsell C, Warlow C. Local versus general anaesthesia for carotid endarterectomy. Cochrane Database Syst Rev. 2000;(2):CD000126. PMID: 10796302 https://doi.org/10.1002/14651858.CD000126

24. Cedergreen P, Swiatek F, Nielsen HB. Local anaesthesia for carotid endarterectomy: Pro: protect the brain. Eur J Anaesthesiol. 2016;33(4):236–237. PMID: 26928167 https://doi.org/10.1097/EJA.0000000000000370

25. Sait Kavaklı A, Kavrut Öztürk N, Umut Ayoğlu R, Sağdıç K, Çakmak G, İnanoğlu K, et al. Comparison of combined (deep and superficial) and intermediate cervical plexus block by use of ultrasound Guidance for carotid endarterectomy. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2016;30(2):317–322. PMID: 26597468 https://doi.org/10.1053/j.jvca.2015.07.032

26. Szabó P, Mayer M, Horváth-Szalai Z, Tóth K, Márton S, Menyhei G, et al. Awake sedation with propofol attenuates Intraoperative stress of carotid endarterectomy in regional anesthesia. Ann Vasc Surg. 2020;63:311–318. PMID: 31563659 https://doi.org/10.1016/j.avsg.2019.06.047

27. Grieff AN, Dombrovskiy V, Beckerman W, Ventarola D, Truong H., Huntress L, et al. Anesthesia type is associated with decreased cranial nerve injury in carotid endarterectomy. Ann Vasc Surg. 2021;70:318–325. PMID: 31917229 https://doi.org/10.1016/j.avsg.2019.12.033

28. Gough MG, Bodenham A, Horrocks M, Colam B, Lewis SC, Rothwell PM, et al. GALA: an international multicenter randomised trial comparing general anaesthesia versus local anaesthesia for carotid surgery. Trials. 2008;(9):28. PMID: 18495004 https://doi.org/10.1186/1745-6215-9-28

29. Hajibandeh S, Hajibandeh S, Antoniou SA, Torella F, Antoniou GA. Meta-analysis and trial sequential analysis of local vs. general anaesthesia for carotid endarterectomy. Anaesthesia. 2018;73(10):1280–1289. PMID: 30062736 https://doi.org/10.1111/anae.14320

30. Brightwell RE, Sherwood RA, Athanasiou T, Hamady M, Cheshire NJ. The neurological morbidity of carotid revascularisation: using markers of cellular brain injury to compare CEA and CAS. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2007;34(5):552–60. PMID: 17719806 https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2007.06.016

31. Dragas M, Koncar I, Opacic D, Ilic N, Maksimovic Z, Markovic M, et al. Fluctuations of serum neuron specific enolase and protein S-100B concentrations in relation to the use of shunt during carotid endarterectomy. PLoS One. 2015;10(4):e0124067. PMID: 25859683 https://doi.org/10.1371/journal.pone.0124067 eCollection 2015

32. Iłżecki M, Iłżecka J, Przywara S, Terlecki P, Grabarska A, Stepulak A, et al. Serum neuron-specific enolase as a marker of brain ischemia-reperfusion injury in patients undergoing carotid endarterectomy. Acta Clin Croat. 2016;55(4):579–584. PMID: 29117648 https://doi.org/10.20471/acc.2016.55.04.07

33. Mattusch C, Diederich KW, Schmidt A, Scheinert D, Thiele H, Schuler G, et al. Effect of carotid artery stenting on the release of S-100B and neurone-specific enolase. Angiology. 2011;62(5):376–380. PMID: 21596696 https://doi.org/10.1177/0003319710387920

34. Голубев А.М., Петрова М.В., Гречко А.В., Захарченко В.Е., Кузовлев А.Н., Ершов А.В. Молекулярные маркеры ишемического инсульта. Общая реаниматология. 2019;15(5):11–22. https://doi.org/10.15360/1813-9779-2019-5-11-22

35. Григорьев Е.В., Каменева Е.А., Гришанова Т.Г., Будаев А.В., Дербенева О.А. Маркеры повреждения головного мозга при тяжелой сочетанной травме. Общая реаниматология. 2010;6(2):71–74. https://doi.org/10.15360/1813-9779-2010-2-71

36. Galyfos G, Tsioufis C, Theodorou D, Katsaragakis S, Zografos G, Filis K. Cardiac troponin I after carotid endarterectomy in different cardiac risk patients. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2015;24(3):711–717. PMID: 25601178 https://doi.org/10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2014.11.024

37. Kotsis T, Christoforou P, Tsekoura D, Nastos K. Eversion carotid endarterectomy: cardiac troponin assessment. Int J Angiol. 2022;32(2):100–105. PMID: 37207011 https://doi.org/10.1055/s-0042-1743254

38. Adams HPJr, Bendixen BH, Kappelle LJ, Biller J, Love BB, Gordon DL, et al. Classification of subtype of acute ischemic stroke. Definitions for use in a multicenter clinical trial. TOAST. Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment. Stroke. 1993;24(1):35–41. PMID: 7678184 https://doi.org/10.1161/01.str.24.1.35

39. Ferguson GG, Eliasziw M, Barr HW, Clagett GP, Barnes RW, Wallace MC, et al. The North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial: surgical results in 1415 patients. Stroke. 1999;30(9):1751–1758. PMID: 10471419 https://doi.org/10.1161/01.str.30.9.1751

40. Rankin J. Cerebral vascular accidents in patients over the age of 60. II. Prognosis. Scott Med J. 1957;2(5):200–215. PMID: 13432835 https://doi.org/10.1177/003693305700200504

41. Brott T, Adams HPJr, Olinger CP, Marler JR, Barsan WG, Biller J, et al. Measurements of acute cerebral infarction: a clinical examination scale. Stroke. 1989;20(7):864–870. PMID: 2749846 https://doi.org/10.1161/01.str.20.7.864

42. Sessler CN, Gosnell MS, Grap MJ, Brophy GM, O’Neal PV, Keane KA, et al. The Richmond Agitation-Sedation Scale: validity and reliability in adult intensive care unit patients. Am J Respir Crit Care Med. 2002;166(10):1338–1344. PMID: 12421743 https://doi.org/10.1164/rccm.2107138

43. Dexter F, Aker J, Wright WA. Development of a measure of patient satisfaction with monitored anesthesia care: the Iowa Satisfaction with Anesthesia Scale. Anesthesiology. 1997;87(4):865–873. PMID: 9357889 https://doi.org/10.1097/00000542-199710000-00021