Безопасность применения продленной седации севофлураном у пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой

   АКТУАЛЬНОСТЬ. В условиях повышенной чувствительности поврежденной ткани головного мозга к нарушению гомеостаза важно в кратчайшие сроки добиться стабилизации витальных функций организма. Учитывая избыточную афферентную импульсацию, адекватная седация и аналгезия являются неотъемлемым компонентом интенсивной терапии пациентов с черепно-мозговой травмой. Использование галогенсодержащих анестетиков сопряжено с меньшим риском возникновения осложнений, характерных для длительной седации внутривенными препаратами. На примере двух пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой была отмечена эффективность и безопасность продленной ингаляционной седации севофлураном. Данное исследование было одобрено на заседании Локального этического комитета (ЛЭК) ФГБНУ «Федеральный научно-клинический центр реаниматологии и реабилитологии», выписка из протокола № 5/21/1 от 23 декабря 2021г., а также на заседании ЛЭК ГБУЗ «НИИ СП им. Н. В. Склифосовского ДЗМ», заседание № 1-2022 от 11 января 2022 года.

   ЦЕЛЬ. На примере клинических наблюдений продемонстрировать безопасность применения ингаляционной седации у пациентов с черепно-мозговой травмой.

   МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ. Проведен анализ двух клинических наблюдений пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой. Эффективность и безопасность проводимой продлённой ингаляционной седации оценивалась по таким показателям, как: внутричерепное давление, динамика среднего артериального давления и сатурации крови в луковице яремной вены, а также общая продолжительность искусственной вентиляции легких и пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии. Клиническое наблюдение № 1. Пациент Б., 41 год, доставлен с церебральной недостаточностью в виде угнетения сознания до умеренной комы (шкала комы Глазго — ШКГ 8 баллов) со следами повреждения мягких тканей головы. В результате обследования пациенту выставлен диагноз «Закрытая черепно-мозговая травма. Перелом костей свода и основания черепа. Ушиб головного мозга тяжелой степени. Травматическое субарахноидальное кровоизлияние, острая субдуральная гематома в левой лобно-височной области 3 см³». Учитывая размер ушибов (65 см³) и жизнеугрожающий дислокационный синдром, пациенту выполнено оперативное вмешательство: «Декомпрессивная трепанация черепа, удаление очагов ушиба. Установка вентрикулярного датчика внутричерепного давления». Раннее течение послеоперационного периода осложнилось развитием гнойно-септических осложнений, приведших к необходимости продленной седации в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии. На 3-и сутки выполнена нижняя трахеостомия. Общее время седации составило 3 суток, а длительность искусственной вентиляции легких — 10 суток. На 21-е сутки пациент был деканюлирован и переведен в профильное отделение. Клиническое наблюдение № 2. Пациентка К., 42 года, была доставлена в стационар с угнетением уровня сознания до комы (ШКГ 6 баллов). По результатам обследования выставлен диагноз «Проникающая черепно-мозговая травма с ушибом головного мозга тяжелой степени, очагом ушиба размозжения правой височной доли, острой субдуральной гематомой правой лобно-височно-теменной области 100 см³ и переломом костей свода и основания черепа, лицевого скелета, микропневмоцефалией». Учитывая размер и локализацию гематомы, пациентке было выполнено оперативное вмешательство в объеме декомпрессивной трепанации черепа, удаления острой субдуральной гематомы, установлен датчик внутричерепного давления "Spiegelberg". В раннем послеоперационном периоде отмечалась выраженная нестабильность гемодинамики, связанная с сосудистой недостаточностью центрального генеза. Применение ингаляционной седации севофлураном не привело к развитию внутричерепной гипертензии и эскалации вазопрессорной терапии. Общее время использования севофлурана — 36 часов. Самостоятельное дыхание было восстановлено к 18-м суткам. Время пребывания пациентки в отделении реанимации и интенсивной терапии составило 31 койко-день.

   ЗАКЛЮЧЕНИЕ. На основании полученных данных можно сделать вывод о безопасности применения ингаляционной седации у данной категории пациентов, а также об отсутствии значимого влияния севофлурана на уровень внутричерепного давления и показатели центральной гемодинамики. Однако вторичные осложнения, развившиеся у пациентов, не позволяют сделать однозначный вывод о влиянии данного метода седации на длительность искусственной вентиляции легких и пребывания в палате реанимации и интенсивной терапии. Только накопление достаточного объема клинического материала позволит выявить все преимущества и недостатки данного метода.

1. Васильева Е.Б., Талыпов А.Э., Синкин М.В., Петриков С.С. Особенности клинического течения и прогноз исходов тяжелой черепно-мозговой травмы. Журнал им. Н.В. Склифосовского «Неотложная медицинская помощь». 2019;8(4):423–429. doi: 10.23934/2223-9022-2019-8-4-423-429

2. Шабанов А.К., Картавенко В.И., Петриков С.С., Марутян З.Г., Розумный П.А., Черненькая Т.В. и др. Тяжелая сочетанная черепно-мозговая травма: особенности клинического течения и исходы. Журнал им. Н.В. Склифосовского «Неотложная медицинская помощь». 2017;6(4):324–330. doi: 10.23934/2223-9022-2017-6-4-324-330

3. Королев В.М., Пошатаев К.Е. Эффективность реализации программы по безопасности дорожного движения и предупреждение травматизма в Хабаровском крае. Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии. 2014;(11):62–65.

4. Крылов В.В., Иоффе Ю.С., Талыпов А.Э. 50 лет отделению неотложной нейрохирургии НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. Нейрохирургия. 2010;(4):3–14.

5. Jiang JY, Gao GY, Feng JF, Mao Q, Chen LG, Yang XF, et al. Traumatic brain injury in China. Lancet Neurol. 2019;18(3):286–295. PMID: 30784557 doi: 10.1016/S1474-4422(18)30469-1

6. Deng RM, Liu YC, Li JQ, Xu JG, Chen G. The role of carbon dioxide in acute brain injury. Med Gas Res. 2020;10(2)81–84. PMID: 32541133 doi: 10.4103/2045-9912.285561

7. Ошоров А.В., Савин И.А., Горячев А.С. Внутричерепная гипертензия: патофизиология, мониторинг, лечение : руководство для врачей. Москва: Волков А.А.; 2021.

8. Лихванцев В.В., Гребенчиков О.А., Скрипкин Ю.В., Улиткина О.Н., Бершадский Ф.Ф., Строителева Е.М. Ингаляционная седация у кардиохирургических больных в отделении интенсивной терапии. Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2018;15(5):46–53. doi: 10.21292/2078-5658-2018-15-5-46-53

9. Celis-Rodríguez E, Díaz Cortés JC, Cárdenas Bolívar YR, Carrizosa González JA, Pinilla DI, Ferrer Záccaro LE, et al. Evidence-based clinical practice guidelines for the management of sedoanalgesia and delirium in critically ill adult patients. Med Intensiva (Engl Ed). 2020;44(3):171–184. PMID: 31492476 doi: 10.1016/j.medin.2019.07.013

10. Russo G, Harrois A, Anstey J, Van Der Jagt M, Taccone F, Udy A, et al.; TBI Collaborative Investigators. Early sedation in traumatic brain injury: a multicentre international observational study. Crit Care Resusc. 2023;24(4):319–329. PMID: 38047010 doi: 10.51893/2022.4.OA2

11. Schläpfer M, Piegeler T, Dull RO, Schwartz DE, Mao M, Bonini MG, et al. Propofol increases morbidity and mortality in a rat model of sepsis. Crit Care. 2019;19(1):45. PMID: 25887642 doi: 10.1186/s13054-015-0751-x

12. Roberts RJ, Barletta JF, Fong JJ, Schumaker G, Kuper PJ, Papadopoulos S, at al. Incidence of propofol-related infusion syndrome in critically ill adults: a prospective, multicenter study. Crit Care. 2009;13(5):R169. PMID: 19874582 doi: 10.1186/cc8145

13. Schläpfer M, Piegeler T, Dull RO, Schwartz DE, Mao M, Bonini MG, at al. Propofol increases morbidity and mortality in a rat model of sepsis. Crit Care. 2015;19(1):45. PMID: 25887642 doi: 10.1186/s13054-015-0751-x

14. Woldegerima N, Rosenblatt K, Mintz CD. Neurotoxic Properties of Propofol Sedation Following Traumatic Brain Injury. Crit Care Med. 2016;44(2):455–456. PMID: 26771796 doi: 10.1097/CCM.0000000000001322

15. Потапов А.А., Крылов В.В., Гаврилов А.Г., Кравчук А.Д., Лихтерман Л.Б., Петриков С.С. и др. Рекомендации по диагностике и лечению тяжелой черепно-мозговой травмы. Часть 2. Интенсивная терапия и нейромониторинг. Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2016;80(1):98–106. doi: 10.17116/neiro201680198-106

16. Ассоциации нейрохирургов России. Сотрясение головного мозга. Клинические рекомендации. Москва; 2022.

17. Cioccari L, Luethi N, Bailey M, Shehabi Y, Howe B, Messmer AS, et al; ANZICS Clinical Trials Group and the SPICE III Investigators. The effect of dexmedetomidine on vasopressor requirements in patients with septic shock: a subgroup analysis of the Sedation Practice in Intensive Care Evaluation [SPICE III] Trial. Crit Care. 2020;24(1):441. PMID: 32678054 doi: 10.1186/s13054-020-03115-x

18. Likhvantsev VV, Landoni G, Levikov DI, Grebenchikov OA, Skripkin YV, Cherpakov RA. Sevoflurane Versus Total Intravenous Anesthesia for Isolated Coronary Artery Bypass Surgery with Cardiopulmonary Bypass: A Randomized Trial. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2016;30(5):1221-1227. PMID: 27431595 doi: 10.1053/j.jvca.2016.02.030

19. Abou El Fadl MH, O’Phelan KH. Management of Traumatic Brain Injury: An Update. Neurosurg Clin N Am. 2018;29(2):213–221. PMID: 29502712 doi: 10.1016/j.nec.2017.11.002

20. Ассоциации нейрохирургов России. Очаговая травма головного мозга. Клинические рекомендации. Москва; 2022.

21. Froese L, Dian J, Gomez A, Zeiler FA. Sedation and cerebrovascular reactivity in traumatic brain injury: another potential avenue for personalized approaches in neurocritical care? Acta Neurochir (Wien). 2021;163(5):1383–1389. PMID: 33404872 doi: 10.1007/s00701-020-04662-6

22. Гребенчиков О.А., Кулабухов В.В., Шабанов А.К., Игнатенко О.В., Антонова В.В., Черпаков Р.А. и др. Перспективы применения ингаляционной седации в интенсивной терапии. Анестезиология и реаниматология. 2022;(3):84–94. doi: 10.17116/anaesthesiology202203184

23. Villa F, Iacca C, Molinari AF, Giussani C, Aletti G, Pesenti A., at al. Inhalation versus endovenous sedation in subarachnoid hemorrhage patients: effects on regional cerebral blood flow. Crit Care Med. 2012;40(10):2797–2804. PMID: 22824929 doi: 10.1097/CCM.0b013e31825b8bc6.

24. Bösel J, Purrucker JC, Nowak F, Renzland J, Schiller P, Pérez EB, et al. Volatile isoflurane sedation in cerebrovascular intensive care patients using AnaConDa®: effects on cerebral oxygenation, circulation, and pressure. Intensive Care Med. 2012;38(12):1955–1964. PMID: 23096426 doi: 10.1007/s00134-012-2708-8

25. Purrucker JC, Renzland J, Uhlmann L, Bruckner T, Hacke W, Steiner T., at al. Volatile sedation with sevoflurane in intensive care patients with acute stroke or subarachnoid haemorrhage using AnaConDa®: an observational study. Br J Anaesth. 2015;114(6):934–943. PMID: 25823541 doi: 10.1093/bja/aev070

26. Zheng S, Zuo Z. Isoflurane preconditioning induces neuroprotection against ischemia via activation of p38 mitogen-activated protein kinases. Mol Pharmacol. 2004;65(5):1172–1180. PMID: 15102945 doi: 10.1124/mol.65.5.1172

27. Chi OZ, Hunter C, Liu X, Weiss HR. The effects of isoflurane pretreatment on cerebral blood flow, capillary permeability, and oxygen consumption in focal cerebral ischemia in rats. Anesth Analg. 2010;110(5):1412–1418. PMID: 20304986 doi: 10.1213/ANE.0b013e3181d6c0ae

28. Kitano H, Kirsch JR, Hurn PD, Murphy SJ. Inhalational anesthetics as neuroprotectants or chemical preconditioning agents in ischemic brain. J Cereb Blood Flow Metab. 2007;27(6):1108–1128. PMID: 17047683 doi: 10.1038/sj.jcbfm.9600410

29. Wang Z, Li J, Wang A, Wang Z, Wang J, Yuan J, et al. Sevoflurane Inhibits Traumatic Brain Injury-Induced Neuron Apoptosis via EZH2-Downregulated KLF4/p38 Axis. Front Cell Dev Biol. 2021;4(9):658720. PMID: 34422795 doi: 10.3389/fcell.2021.658720