О целесообразности применения технологии REBOA для лечения пострадавших с политравмой

Введение По данным отечественных и зарубежных авторов, ведущей причиной смерти у пострадавших с политравмой является кровопотеря. Метод REBOA (реанимационная эндоваскулярная баллонная окклюзия аорты) является одним из новых перспективных способов борьбы с кровотечением у пациентов в состоянии травматического шока. В мировой научной литературе имеется большое число публикаций, свидетельствующих о высокой эффективности данной технологии при лечении кровотечений. Однако в Российской Федерации данный способ пока не вошел в повседневную практику, а научные исследования на этот счет немногочисленны.

Цель На основе данных литературы и анализа собственной выборки обосновать необходимость использования технологии REBOA для лечения пострадавших с политравмой.

Материал и методы Проведен ретроспективный анализ медицинской документации пациентов с политравмой, поступивших в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского за 2021 год. Были изучены данные историй болезни и Результаты судебно­медицинских экспертиз. В основную выборку включены пострадавшие с политравмой (оценка по шкале ISS более 17 баллов), доставленные с места происшествия в состоянии травматического шока (систолическое артериальное давление (САД) менее 90 мм рт.ст.) и верифицированным источником кровотечения. Для оценки потенциальной выживаемости пострадавших мы использовали шкалу TRISS.

Результаты Из 92 пострадавших с политравмой показания для REBOA имели 19 пациентов (20,6%). Наиболее часто встречающимися источниками кровотечения были повреждения тазового кольца 14 (73,7%), живота 11 (57,9%) и груди 7 (36,8%). У 6 пострадавших (31,5%) имело место сочетание повреждений живота и таза как области кровопотери. Средний возраст пострадавших составил 48,8±19,9 года, средний балл по ISS — 39,4±20,1. При поступлении среднее САД составляло 62,4±31,5 мм рт.ст., а частота сердечных сокращений — 91,8±43,3 уд./мин. У 8 пострадавших (42,1%) сразу при госпитализации выполняли введение норадреналина в средней в дозе 837,5±537,0 нг/кг/мин. В результате полученных травм 15 пациентов (78,9%) скончались, а 4 были выписаны из стационара. По данным заключений судебно­медицинских экспертов, ведущей причиной смерти была кровопотеря в 11 (61,1%), тяжелая черепно­мозговая травма (ЧМТ) в 4 (22,2%), а инфекционные осложнения — в 3 наблюдениях (16,7%). Каждому пациенту подсчитан показатель по шкале TRISS. Для того чтобы определить наиболее потенциально жизнеспособных пациентов с показаниями к REBOA, мы исключили 5 пострадавших с тяжелой ЧМТ (TRISSсредн. 20,9±11,1%) и 5 пострадавших с показателем выживаемости по TRISS менее 50% (TRISSсредн. 10,0±14,1%), — последние скончались от геморрагического шока. Среди оставшихся 9 пострадавших с высоким прогнозируемым процентом выживаемости 5 умерших (26,3%) имели средний балл TRISS 80,5±15,8%, сопоставимый со средним TRISS 83,3±2,4% у 4 выживших.

Выводы 1. По данным зарубежных и отечественных публикаций, технология реанимационной эндоваскулярной баллонной окклюзии аорты (REBOA) является эффективной для остановки внутреннего кровотечения у пострадавших с политравмой. 2. При анализе собственной выборки пациентов доказано, что 20,6% пострадавших с политравмой имели показания для применения REBOA. Большинство из них (78,9%) скончались. При этом основной причиной смерти являлся геморрагический шок. 3. Около четверти пациентов (26,3%) с показаниями к REBOA потенциально имели высокие шансы на выживание. В перспективе использование этой технологии может уменьшить число смертельных исходов.

1. Коробушкин Г.В., Шигеев С.В., Жуков А.И. Анализ причин смерти в выборке пациентов с политравмой в Москве. Политравма. 2020;(2):47–53. https://doi.org/10.24411/1819-1495-2020-10019

2. Pfeifer R, Halvachizadeh S, Schick S, Sprengel K, Jensen KO, Teuben M, et al. Are pre-hospital trauma deaths preventable? A systematic literature review. World J Surg. 2019;43(10):2438–2446. PMID: 31214829 https://doi.org/10.1007/s00268-019-05056-1

3. Shackelford S, Eastridge BJ. Epidemiology of prehospital and hospital traumatic deaths from life-threatening hemorrhage. In: Spinella C. (eds.) Damage Control Resuscitation. Springer Cham; 2020. р. 31–40. https://doi.org/10.1007/978-3-030-20820-2

4. Eastridge BJ, Holcomb JB, Shackelford S. Outcomes of traumatic hemorrhagic shock and the epidemiology of preventable death from injury. Transfusion. 2019;59(S2):1423–1428. PMID: 30980749 https://doi.org/10.1111/trf.15161

5. Jarrar D, Chaudry IH, Wang P. Organ dysfunction following hemorrhage and sepsis: mechanisms and therapeutic approaches. Int J Mol Med. 1999;4(6):575–583. PMID: 10567665 https://doi.org/10.3892/ijmm.4.6.575

6. Hörer T, DuBose JJ, Rasmussen TE, White JM. (eds.). Endovascular resuscitation and trauma management: bleeding and Haemodynamic control. Springer Cham; 2019. https://doi.org/10.1007/978-3-03025341-7

7. Coccolini F, Ceresoli M, McGreevy DT, Sadeghi M, Pirouzram A, Toivola A, et al. Aortic balloon occlusion (REBOA) in pelvic ring injuries: preliminary Results of the ABO Trauma Registry. Updates Surg. 2020;72(2):527–536. PMID: 32130669 https://doi.org/10.1007/s13304020-00735-4

8. Manzano Nunez R, Naranjo MP, Foianini E, Ferrada P, Rincon E, GarcíaPerdomo HA, et al. A meta-analysis of resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta (REBOA) or open aortic cross-clamping by resuscitative thoracotomy in non-compressible torso hemorrhage patients. World J Emerg Surg. 2017;12:30. PMID: 28725258 https://doi.org/10.1186/s13017-017-0142-5 eCollection 2017.

9. Borger van der Burg BLS, van Dongen TTCF, Morrison JJ, Hedeman Joosten PPA, DuBose JJ, Hörer TM, et al. A systematic review and metaanalysis of the use of resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta in the management of major exsanguination. Eur J Trauma Emerg Surg. 2018;44(4):535–550. PMID: 29785654 https://doi.org/10.1007/s00068-018-0959-y

10. Matsumura Y, Matsumoto J, Kondo H, Idoguchi K, Ishida T, Kon Y, et al.; DIRECT-IABO Investigators. Fewer REBOA complications with smaller devices and partial occlusion: evidence from a multicentre registry in Japan. Emerg Med J. 2017;34(12):793–799. PMID: 28860179 https://doi.org/10.1136/emermed-2016-206383

11. Brenner M, Moore L, Teeter W, Hu P, Yang S, Wasicek P, et al. Exclusive clinical experience with a lower profile device for resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta (REBOA). Am J Surg. 2019;217(6):1126–1129. PMID: 30579686 https://doi.org/10.1016/j.amjsurg.2018.11.029

12. Park J, Jang SW, Yu B, Lee GJ, Chang SW, Kim DH et al. An Early experience of resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta (REBOA) in the Republic of Korea: a retrospective multicenter study. J Trauma Injury. 2020;33(3):144–152. https://doi.org/10.20408/jti.2020.0051

13. Lendrum R, Perkins Z, Chana M, Marsden M, Davenport R, Grier G, et al. Pre-hospital resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta (REBOA) for exsanguinating pelvic haemorrhage. Resuscitation. 2019;135:6–13. PMID: 30594600 https://doi.org/10.1016/j.resuscitation.2018.12.018

14. Yu B, Lee GJ, Choi KK, Lee MA, Gwak J, Park Y, et al. Case Series of Zone III Resuscitative Endovascular Balloon Occlusion of the Aorta in Traumatic Shock Patients. J Trauma Injury. 2020;33(3):162–169. https://doi.org/10.20408/jti.2020.0031

15. Рева В.А. Травмы и ранения кровеносных сосудов: открытые, эндоваскулярные и гибридные методы лечения: автореф. дис. … д-ра мед. наук. Санкт-Петербург; 2021. URL: https://emergency. spb.ru/wp-content/uploads/2022/04/Автореферат-Рева-В.А.pdf [Дата обращения 23 января 2024 г.]

16. Boyd CR, Tolson MA, Copes WS. Evaluating trauma care: the TRISS method. Trauma Score and the Injury Severity Score. J Trauma. 1987;27(4):370–378. PMID: 3106646

17. Stewart TC, Lane PL, Stefanits T. An evaluation of patient outcomes before and after trauma center designation using Trauma and Injury Severity Score analysis. J Trauma. 1995;39(6):1036–1040. PMID: 7500389

18. Singh J, Gupta G, Garg R, Gupta A. Evaluation of trauma and prediction of outcome using TRISS method. J Emerg Trauma Shock. 2011;4(4):446– 449. PMID: 22090735 https://doi.org/10.4103/0974-2700.86626

19. Volpin G, Pfeifer R, Saveski J, Hasani I, Cohen M, Pape HC. Damage control orthopaedics in polytraumatized patients-current concepts. J Clin Orthop Trauma. 2021;12(1):72–82. PMID: 33716431 https://doi.org/10.1016/j.jcot.2020.10.018

20. Pape H-C, Peitzman A, Schwab CW, Giannoudis PV. (eds.). Damage control management in the polytrauma patient. Springer New York, NY; 2010. https://doi.org/10.1007/978-0-387-89508-6

21. Harvin JA, Maxim T, Inaba K, Martinez-Aguilar MA, King DR, Choudhry AJ, et al. Mortality following emergent trauma laparotomy: a multicenter, retrospective study: mortality after emergent trauma laparotomy. J Trauma Acute Care Surg. 2017;83(3):464-468. PMID: 28598906 https://doi.org/10.1097/TA.0000000000001619

22. Eastridge BJ, Mabry RL, Seguin P, Cantrell J, Tops T, Uribe P, et al. Death on the battlefield (2001–2011): implications for the future of combat casualty care. J Trauma Acute Care Surg. 2012;73(6 Suppl 5):S431–437. PMID: 23192066 https://doi.org/10.1097/TA.0b013e3182755dcc

23. Щёголев АВ, Рева ВА, Почтарник АА, Самохвалов ИМ, Хорер ТМ. Эндоваскулярная баллонная окклюзия аорты в комплексе реанимационного контроля повреждений у пострадавших с острой массивной кровопотерей: ретроспективное псевдорандомизированное исследование. Вестник интенсивной терапии имени А.И. Салтанова. 2022;(2):41–51. https://doi.org/10.21320/1818-474X2022-2-41-51

24. Beyer CA, Johnson MA, Galante JM, DuBose JJ. Zones matter: hemodynamic effects of zone 1 vs zone 3 resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta placement in trauma patients. Injury. 2019;50(4):855–858. PMID: 30922662 https://doi.org/10.1016/j.injury.2019.03.013

25. Lamhaut L, Qasim Z, Hutin A, Dagron C, Orsini JP, Haegel A, et al. First description of successful use of zone 1 resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta in the prehospital setting. Resuscitation. 2018;133:e1–e2. PMID: 30056157 https://doi.org/10.1016/j.resuscitation.2018.07.027

26. Petrone P, Pérez-Jiménez A, Rodríguez-Perdomo M, Brathwaite CEM, Joseph DK. Resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta (REBOA) in the management of trauma patients: a systematic literature review. Am Surg. 2019;85(6):654–662. PMID: 31267908

27. Matsumura Y, Matsumoto J, Kondo H, Idoguchi K, Ishida T, Kon Y, et al. Fewer REBOA complications with smaller devices and partial occlusion: evidence from a multicentre registry in Japan. Emerg Med J. 2017;34(12):793–799. PMID: 28860179 https://doi.org/10.1136/emermed-2016-206383

28. Sadek S, Lockey DJ, Lendrum RA, Perkins Z, Price J, Davies GE. Resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta (REBOA) in the pre-hospital setting: an additional resuscitation option for uncontrolled catastrophic haemorrhage. Resuscitation. 2016;107:135– 138. PMID: 27377669 https://doi.org/10.1016/j.resuscitation.2016.06.028

29. Hilbert-Carius P, McGreevy DT, Abu-Zidan FM, Hörer TM; the ABOTrauma Registry research group. Pre-hospital CPR and early REBOA in trauma patients – Results from the ABOTrauma Registry. World J Emerg Surg. 2020;15(1):23. PMID: 32228640 https://doi.org/10.1186/s13017-020-00301-8

30. Brenner M, Teeter W, Hoehn M, Pasley J, Hu P, Yang S, et al. Use of resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta for proximal aortic control in patients with severe hemorrhage and arrest. JAMA Surg. 2018;153(2):130–135. PMID: 28973104 https://doi.org/10.1001/jamasurg.2017.3549

31. Dogan EM, Beskow L, Calais F, Hörer TM, Axelsson B, Nilsson KF. Resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta in experimental cardiopulmonary resuscitation: aortic occlusion level matters. Shock. 2019;52(1):67–74. PMID: 30067564 https://doi.org/10.1097/SHK.0000000000001236

32. Olsen MH, Olesen ND, Karlsson M, Holmlöv T, Søndergaard L, Boutelle M, et al. Randomized blinded trial of automated REBOA during CPR in a porcine model of cardiac arrest. Resuscitation. 2021;160:39–48. PMID: 33482264 https://doi.org/10.1016/j.resuscitation.2021.01.010

33. Сочетанная и множественная травма, сопровождающаяся шоком (Политравма). Проект национальных клинических рекомендаций. URL: http://xn----9sbdbejx7bdduahou3a5d.xn--p1ai/publikaci/proektnkr-sochetanaja-i-mnozhestvenaja-travma.html [Дата обращения 23 января 2024 г.]

34. Патологическое прикрепление плаценты (врастание плаценты). Проект клинических рекомендаций. URL: https://roag-portal.ru/projects_obstetrics [Дата обращения 23 января 2024 г.]