Применение экстракорпоральных методов гемокоррекции у пациентов с абдоминальным сепсисом

   ВВЕДЕНИЕ. Теоретические данные убедительно свидетельствуют в пользу применения методов экстракорпоральной гемокоррекции (ЭКГК) в лечении сепсиса. Однако большому числу исследователей убедительно доказать преимущество методов ЭКГК до сих пор не удается, единства во мнениях не существует. Мы попытались проанализировать собственный опыт применения методов ЭКГК в лечении абдоминального сепсиса за последние 3 года.

   ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Провести анализ применения методов ЭКГК в ранние сроки лечения абдоминального сепсиса, установить, имело ли их применение преимущество для выживания.

   МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ. Дизайн исследования — проспективное когортное. Описание метода. В 50 наблюдениях (группа 1) в ранние сроки после операции проводили ЭКГК. Медиана времени от поступления в отделение интенсивной терапии после операции до начала ЭКГК 25,3 (17,7; 36,5) часа. При определении модальности ЭКГК руководствовались индивидуальным подходом и клиническим опытом специалиста по ЭКГК. Методы афереза изолированно были проведены у 8 % больных (4/50), комбинация методов афереза и заместительной почечной терапии — у 40 % (20/50), методы заместительной почечной терапии (ЗПТ) — у 98 % (46/50), плазмаферез/плазмообмен/селективная плазмофильтрация — у 30 % (15/50), селективная гемосорбция цитокинов — у 4 % (2/50), селективная гемосорбция липополисахаридов — у 24 % (12/50). Анализировали исходы, оценки тяжести функциональных расстройств и сепсис-ассоциированной органной дисфункции по шкалам APACHE II и SOFA и их динамику, вероятности исходов в зависимости от оценок по индексам (логистическая регрессия); времена жизни, кумулятивную долю выживания (метод Каплана–Майера).

   ХАРАКТЕРИСТИКА ВЫБОРКИ. 113 пациентов после экстренной лапаротомии в связи с распространенным перитонитом, абдоминальным сепсисом в возрасте от 23 до 90 лет. 67 мужчин, 46 женщин. В 50 наблюдениях (группа 1) в ранние сроки проводили ЭКГК; в 63 случаях методы активной гемокоррекции не использовались (группа 2). В группе 1 — 35 пациентов с септическим шоком и 15 человек со стабильной гемодинамикой (подгруппа 1/шок и подгруппа1/сепсис). В группе 2 — 20 пациентов с шоком и 43 с устойчивой гемодинамикой (подгруппа 2/шок и подгруппа 2/сепсис).

   РЕЗУЛЬТАТЫ. Применение методов ЭКГК позволило выжить пациентам с более тяжелыми оценками по APACHE II и SOFA: у выживших в подгруппе 1/шок Ме 29 (24; 31) против 23 (14; 26) в подгруппе 2/шок и 8 (4; 10) против 4 (2; 6) баллов, р = 0,048 и р = 0,010; при стабильной гемодинамике у выживших в подгруппе 1/сепсис Ме 20 (17; 22) против 15 (11; 19) в подгруппе 2/сепсис, р = 0,016. ЭКГК изменила порог выживания в пользу более тяжелых пациентов с 29 до 33 баллов; снизила вероятность неблагоприятного исхода в 1,2 раза на каждый балл оценки по шкале APACHE II и в 1276 раз на весь диапазон оценок; пролонгировало время жизни у гемодинамически нестабильных пациентов на уровне значимости р = 0,083, сдвинув первую квартиль выживания с 1 до 12 суток, медиану — с 12 до 20, третью квартиль — с 27 до 45 дней. При проведении ЭКГК кумулятивная доля выживания была выше на всем госпитальном периоде наблюдения: через 2 суток — 0,886 (95 % ДИ 0,780–0,939) против 0,700 (95 % ДИ 0,499–0,802); через 10 суток — 0,800 (95 % ДИ 0,667–0,868) против 0,545 (95 % ДИ 0,325–0,658); через 14 суток 0,653 (95 % ДИ 0,494–0,734) против 0,416 (95 % ДИ 1,185–0,533). Общая летальность от всех причин 35,4% (40/113), при шоке — 67,3 (37/55), при стабильной гемодинамике — 5,2 % (3/58). Максимальный риск неблагоприятного исхода пришелся на ранние сроки: 30 % (12/40) всех смертельных исходов произошло в первые 4 суток после операции, 20 % (8/40) — в первые 24 часа. У шоковых пациентов 10-суточная летальность была ниже при проведении ЭКГК: 20,0 % (7/35) против 45,0 % (9/20), р = 0,050, 1-я ст. тест Фишера, Р = 0,38 — недостаточная. Госпитальная летальность в шоковых подгруппах сравнялась, все достигнутые на ранних этапах преимущества ЭКГК были утрачены; хотя в большинстве поздних исходов перитонит был купирован; что было подтверждено при секции.

    ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Мощность исследования оказалась достаточной для выявления статистически значимых преимуществ экстракорпоральной гемокоррекции в лечении абдоминального сепсиса на основе индексных оценок APACHE II и SOFA. Для метода Каплана–Мейера различия были получены для шоковых пациентов на уровне значимости 0,083; число наблюдений должно быть удвоено, чтобы выявить статистически значимые различия. Итоговые результаты госпитальной летальности требуют дополнительного углубленного анализа, так как в поздние сроки многие смертельные исходы не были связаны с абдоминальным сепсисом и наступили при уже разрешившемся перитоните. Необходимо понимание, в какой степени они были ассоциированы с пережитым сепсисом, а в какой — с коморбидной патологией; была ли ассоциация с методами экстракорпоральной гемокоррекции.

1. Monard С, Rimmelé T, Ronco C. Extracorporeal Blood Purification Therapies for Sepsis. Blood Purif. 2019;47 Suppl 3:1–14. PMID: 30974444 doi: 10.1159/000499520

2. Putzu A, Schorer R, Lopez-Delgado JC, Cassina T, Landoni G. Blood Purification and Mortality in Sepsis and Septic Shock a Systematic Review and Metaanalysis of Randomized Trials. Anesthesiology. 2019;131(3):580–593. PMID: 31246600 doi: 10.1097/ALN.0000000000002820

3. Girardot T, Schneider A, Rimmelé T. Blood Purification Techniques for Sepsis and Septic AKI. Semin Nephrol. 2019;39(5):505–514. PMID: 31514914 doi: 10.1016/j.semnephrol.2019.06.010

4. Snow TAC, Littlewood S, Corredor C, Singer M, Arulkumaran N. Effect of Extracorporeal Blood Purification on Mortality in Sepsis: A Meta-Analysis and Trial Sequential Analysis. Blood Purif. 2021;50(4–5):462-472. PMID: 33113533 doi: 10.1159/000510982

5. Romagnoli S, Ricci Z, Ronco C. CRRT for sepsis-induced acute kidney injury. Curr Opin Crit Care. 2018;24(6):483–492. PMID: 30239411 doi: 10.1097/MCC.0000000000000544

6. Payen DM, Guilhot J, Launey Y, Lukaszewicz AC, Kaaki M, Veber B, et al. Early Use of Polymyxin B Hemoperfusion in Patients with Septic Shock Due to Peritonitis: a Multicenter Randomized Control Trial/. Intensive Care Med. 2015;41(6):975–984. PMID: 25862039 doi: 10.1007/s00134-015-3751-z

7. Dellinger RP, Bagshaw SM, Antonelli M, Foster DM, Klein DJ, Marshall JC, et al. Effect of Targeted Polymyxin B Hemoperfusion on 28-Day Mortality in Patients with Septic Shock and Elevated Endotoxin Level: The EUPHRATES Randomized Clinical Trial. JAMA. 2018;320(14):1455–1463. PMID: 30304428 doi: 10.1001/jama.2018.14618

8. Klein DJ, Foster D, Walker PM, Bagshaw SM, Mekonnen H, Antonelli M. Polymyxin B hemoperfusion in endotoxemic septic shock patients without extreme endotoxemia: a post hoc analysis of the EUPHRATES trial. Intensive Care Med. 2018;44(12):2205–2212. PMID: 30470853 doi: 10.1007/s00134-018-5463-7

9. Zhang L, Feng Y, Fu P. Blood purification for sepsis: an overview. Precis Clin Med. 2021;4(1):45–55. PMID: 35693122 doi: 10.1093/pcmedi/pbab005

10. Seeliger B, Stahl K, David S. Extracorporeal techniques for blood purification in sepsis: an update. Internist (Berl). 2020;61(10):1010–1016. (In German) PMID: 32897403 doi: 10.1007/s00108-020-00862-5

11. Jarczak D, Kluge S, Nierhaus A. Sepsis-Pathophysiology and Therapeutic Concepts. Front Med (Lausanne). 2021;8:628302. PMID:34055825 doi: 10.3389/fmed.2021.628302

12. Martin-Loeches I, Nunnally ME, Hellman J, Lat I, Martin GS, Jog S, et al. Surviving Sepsis Campaign: Research Opportunities for Infection and Blood Purification Therapies. Crit Care Explor. 2021;3(9):e0511. PMID: 34514420 doi: 10.1097/CCE.0000000000000511

13. Linder MM, Wacha H, Feldmann U, Wesch G, Streifensand RA, Gundlach E. [The Mannheim peritonitis index. An instrument for the intraoperative prognosis of peritonitis]. Chirurg. 1987;58(2):84–92. PMID: 3568820

14. Charlson ME, Pompei P, Ales KL, McKenzie CR. A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies: development and validation. J Chron Dis. 1987;40(5):373–383. PMID: 3558716 doi: 10.1016/0021-9681(87)90171-8

15. Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, Shankar-Hari M, Annane D, Bauer M, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016;315(8):801–810. PMID: 26903338 doi: 10.1001/jama.2016.0287

16. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Acute Kidney Injury Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Available at: https://kdigo.org/wp-content/uploads/2016/10/KDIGO-2012-AKI-Guideline-English.pdf [Accessed Jul 06, 2023]

17. Triantafilou M, Triantafilou K. Sepsis: molecular mechanisms underlying lipopolysaccharide recognition. Expert Rev Mol Med. 2004;6(4):1–18. PMID: 14987416 doi: 10.1017/S1462399404007409

18. Angus DC, van der Poll T. Severe sepsis and septic shock. N Engl J Med. 2013;369(9):840–851. PMID: 23984731 doi: 10.1056/NEJMra1208623

19. Moriyama К, Nishida О. Targeting Cytokines, Pathogen-Associated Molecular Patterns, and Damage-Associated Molecular Patterns in Sepsis via Blood Purification. Int J Mol Sci. 2021;22(16):8882. PMID: 34445610 doi: 10.3390/ijms22168882

20. Ронко К., Пиччинни П., Рознер М.Г. (ред.) Эндотоксемия и эндотоксический шок. патогенез, диагностика и лечение : пер. с англ. Москва: Издатель И.Б. Балабанов; 2012.

21. Булава Г.В., Рей С.И., Бердников Г.А., Никитина О.В., Шабанов А. К., Боровкова Н.В., и др. Использование селективной гемосорбции липополисахаридов в комплексном лечении сепсиса. Журнал им. Н.В. Склифосовского «Неотложная медицинская помощь». 2020;9(2):201–209. doi: 10.23934/2223-9022-2020-9-2-201-209