Систематический обзор клинической эффективности различных сроков неоперативного лечения у больных с острой спаечной кишечной непроходимостью

АКТУАЛЬНОСТЬ Вопрос о длительности и объеме консервативных мероприятий у больных с острой спаечной кишечной непроходимостью (ОСКН) остается предметом многочисленных дискуссий.  

ЦЕЛЬ Оценить эффективность и безопасность различных сроков консервативной терапии у больных с ОСКН с помощью систематического обзора.  

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ Критериями включения в систематический обзор были когортные исследования, посвященные изучению различных схем и продолжительности консервативной терапии у взрослых пациентов с ОСКН. Поиск первоисточников осуществлялся по базам данных CENTRAL, PubMed и eLibrary. Оценка безопасности различных сроков ОСКН осуществлялась путем сравнения непосредственных результатов лечения.  

РЕЗУЛЬТАТЫ В обзор вошли 19 работ с общим количеством наблюдений 2570. На первом этапе осуществлена оценка эффективности различных схем консервативной терапии путем расчета отношения рисков успеха неоперативного лечения. С учетом существенной статистической гетерогенности включенных расчет итогового отношения рисков осуществлялся с применением модели случайных эффектов. Отношение рисков успеха неоперативного лечения составил 1,91 (95% ДИ 1,2–3,1) в пользу гастрографина и 3,71 (95% ДИ 1,3–10,6) — в пользу дооперационной интестинальной интубации. С учетом разнонаправленного патогенетического действия исследуемых способов консервативной терапии полученные результаты позволили предположить, что вероятность успеха неоперативного лечения в бо́льшей степени коррелирует с общей продолжительностью эпизода ОСКН, чем с длительностью консервативной терапии, что было косвенно подтверждено путем построения точечных диаграмм рассеяния с линиями аппроксимации и расчетом коэффициентов детерминации, составивших 0,69 и 0,77 для подгрупп стандартной терапии и неразведенного гастрографина соответственно. В дальнейшем было оценено влияние различной продолжительности эпизода ОСКН на ближайшие исходы — летальность, частоту резекционных вмешательств, осложнений и общий койкодень. Статистически достоверных различий в пользу ранних вмешательств (до 48 часов) по всем сравниваемым параметрам выявлено не было, увеличение общей продолжительности ОСКН до 89 часов не было ассоциировано с ухудшением результатов.  

ВЫВОДЫ Прогностически более значимым является общее время эпизода острой спаечной кишечной непроходимости, включающее как догоспитальную длительность илеуса, так и продолжительность неоперативного лечения. Иными словами, при расчете допустимой длительности консервативных мероприятий следует исходить из общей продолжительности нарушения кишечного пассажа, которая не должна превышать 89 часов. 

1. Behman R, Nathens AB, Haas B, Look Hong N, Pechlivanoglou P, Karanicolas P. Surgery for adhesive small-bowel obstruction is associated with improved long-term survival mediated through recurrence prevention: A population-based, propensity-matched analysis. J Trauma Acute Care Surg. 2019;87(3):636–644. PMID: 31095068 https://doi. org/10.1097/TA.0000000000002366

2. Ten Broek RPG, Krielen P, Di Saverio S, Coccolini F, Biffl WL, Ansaloni L, et al. Bologna guidelines for diagnosis and management of adhesive small bowel obstruction (ASBO): 2017 update of the evidence-based guidelines from the world society of emergency surgery ASBO working group. World J Emerg Surg. 2018;13:24. PMID: 29946347 https://doi. org/10.1186/s13017-018-0185-2

3. Loftus T, Moore F, Van Zant E, Bala T, Brakenridge S, Croft C, et al. A protocol for the management of adhesive small bowel obstruction. J Trauma Acute Care Surg. 2015;78(1):13–19. PMID: 25539198 https:// doi.org/10.1097/TA.0000000000000491

4. Hajibandeh S, Hajibandeh S, Panda N, Khan RMA, Bandyopadhyay SK, Dalmia S. Operative versus non-operative management of adhesive small bowel obstruction: A systematic review and meta-analysis. Int J Surg. 2017;45:58–66. PMID: 28728984 https://doi.org/10.1016/ j.ijsu.2017.07.073

5. Thornblade LW, Verdial FC, Bartek MA, Flum DR, Davidson GH. The Safety of Expectant Management for Adhesive Small Bowel Obstruction: A Systematic review. J Gastrointest Surg. 2019;23(4):846–859. PMID: 30788717 https://doi.org/10.1007/s11605-018-4017-1

6. Keenan JE, Turley RS, McCoy CC, Migaly J, Shapiro ML, Scarborough JE. Trials of nonoperative management exceeding 3 days are associated with increased morbidity in patients undergoing surgery for uncomplicated adhesive small bowel obstruction. J Trauma Acute Care Surg. 2014;76(6):1367–1372. PMID: 24854302 https://doi.org/10.1097/ TA.0000000000000246

7. Peacock O, Bassett MG, Kuryba A, Walker K, Davies E, Anderson I, et al. Thirty-day mortality in patients undergoing laparotomy for small bowel obstruction. Br J Surg. 2018;105(8):1006–1013. PMID: 29603126 https://doi.org/10.1002/bjs.10812

8. Teixeira PG, Karamanos E, Talving P, Inaba K, Lam L, Demetriades D. Early operation isassociated with a survival benefit for patients with adhesivebowel obstruction. Ann Surg. 2013;258(3):459–465. PMID: 24022438 https://doi.org/10.1097/SLA.0b013e3182a1b100

9. Biondo S, Parés D, Mora L, Martí Ragué J, Kreisler E, Jaurrieta E. Randomized clinical study of Gastrografin administration in patients with adhesive small bowel obstruction. Br J Surg. 2003;90(5):542–546. PMID: 12734858 https://doi.org/10.1002/bjs.4150

10. Di Saverio S, Catena F, Ansaloni L, Gavioli M, Valentino M, Pinna AD. Water-soluble contrast medium (gastrografin) value in adhesive small intestine obstruction (ASIO): a prospective, randomized, controlled, clinical trial. World J Surg. 2008;32(10):2293–2304. PMID: 18688562 https://doi.org/10.1007/s00268-008-9694-6

11. Farid M, Fikry A, El Nakeeb A, Fouda E, Elmetwally T, Yousef M, et al. Clinical impacts of oral Gastrografin follow-through in adhesive small bowel obstruction (SBO). J Surg Re. 2010;162(2):170–176. PMID: 19524265 https://doi.org/10.1016/j.jss.2009.03.092

12. Feigin E, Seror D, Szold A, Carmon M, Allweis TM, Nissan A, et al. Watersoluble contrast material has no therapeutic effect on postoperative small-bowel obstruction: results of a prospective, randomized clinical trial. Am. J. Surg. 1996;171(2):227–229. PMID: 8619455 https://doi. org/10.1016/S0002-9610(97)89553-0

13. Kostenbauer J. Managing adhesive small bowel obstruction with watersoluble contrast should be protocolized: a retrospective analysis. Surg J. 2018;4(3):e123–e128. PMID: 3038961 https://doi.org/10.1055/s-0038-1666781

14. Kumar P, Kaman L, Singh G, Singh R. Therapeutic role of oral water soluble iodinated contrast agent in postoperative small bowel obstruction. Singapore Med J. 2009;50(4):360–364. PMID: 19421678

15. Rahmani N, Mohammadpour RA, Khoshnood P, Ahmadi A, Assadpour S. Prospective evaluation of oral gastrografin in the management of postoperative adhesive small bowel obstruction. Indian J Surg. 2013;75(3):195–199. PMID: 24426426 https://doi.org/10.1007/s12262-012-0479-7

16. Scotté M, Mauvais F, Bubenheim M, Cossé C, Suaud L, Savoye-Collet C, et al. Use of water-soluble contrast medium (gastrografin) does not decrease the need for operative intervention nor the duration of hospital stay in uncomplicated acute adhesive small bowel obstruction? A multicenter, randomized, clinical trial (Adhesive Small Bowel Obstruction Study) and systematic review. Surgery. 2017;161(5):1315– 1325. PMID: 28087066 https://doi.org/10.1016/j.surg.2016.11.026

17. Yagci G, Kaymakcioglu N, Can MF, Peker Y, Cetiner S, Tufan T. Comparison of Urografin versus standard therapy in postoperative small bowel obstruction. J Invest Surg. 2005;18(6):315–320. PMID: 16319052 https://doi.org/10.1080/08941930500328789

18. Zielinski MD, Haddad NN, Cullinane DC, Inaba K, Yeh DD, Wydo S, et al. Multi-institutional, prospective, observational study comparing the Gastrografin challenge versus standard treatment in adhesive smallbowel obstruction. J Trauma Acute Care Surg. 2017;83(1):47–54. PMID: 28422909 https://doi.org/10.1097/TA.0000000000001499

19. Chen XL, Ji F, Lin Q, Chen YP, Lin JJ, Ye F, et al. A prospective randomized trial of transnasal ileus tube vs nasogastric tube for adhesive small bowel obstruction. World J Gastroenterol. 2012;18(16):1968–1974. PMID: 22563179 https://doi.org/10.1097/TA.0000000000001499

20. Fleshner PR, Siegman MG, Slater GI, Brolin RE, Chandler JC, Aufses AH Jr. A prospective, randomized trial of short versus long tubes in adhesive small-bowel obstruction. Am J Surg. 1995;170(4):366–370. PMID: 7573730 https://doi.org/10.1016/S0002-9610(99)80305-5

21. Ларичев С.Е., Шаповальянц С.Г., Завьялов Б.Г., Шабрин А.В., Омельянович Д.А., Желещиков А.Л. Новые подходы в консервативном лечении острой спаечной тонкокишечной непроходимости. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2021;(6):45–53. https://doi. org/10.17116/hirurgia202106145

22. Choi HK, Chu KW, Law WL. Therapeutic value of gastrografin in adhesive smallbowel obstruction after unsuccessful conservative treatment: a prospective randomized trial. Ann Surg. 2002;236(1):1–6. PMID: 12131078 https://doi.org/10.1097/00000658-200207000-00002

23. Bueno-Lledó J, Barber S, Vaqué J, Frasson M, Garcia-Granero E, Juan Burgueño M. Adhesive Small Bowel Obstruction: Predictive Factors of Lack of Response in Conservative Management with Gastrografin. J Gastrointest Surg. 2016;33(1):26–32. PMID: 26569389 https://doi. org/10.1159/000441530

24. Kapoor S, Jain G, Sewkani A, Sharma S, Patel K, Varshney S. Prospective evaluation of oral gastrografin in postoperative small bowel obstruction. J Surg Res. 2006;131(2):256–260. PMID: 16457844 https:// doi.org/10.1016/j.jss.2005.12.008

25. Trésallet C, Lebreton N, Royer B, Leyre P, Godiris-Petit G, Menegaux F. Improving the management of acute adhesive small bowel obstruction with CT-scan and water-soluble contrast medium: a prospective study. Dis Colon Rectum. 2009;52(11):1869–1876. PMID: 19966635 https://doi. org/10.1007/DCR.0b013e3181b35c06

26. Аюшинова Н.И., Шурыгина И.А., Шурыгин М.Г., Григорьев Е.Г. Госпитальная эпидемиология спаечной болезни брюшной полос ти. Acta Biomedica Scientifica. 2016;4(110):115–118. https://doi. org/10.12737/22982

27. Donckier V, Closset J, Van Gansbeke D, Zalcman M, Sy M, Houben JJ, et al. Contribution of computed tomography to decision making in the management of adhesive small bowel obstruction. Br J Surg. 1998;85(8):1071–1074. PMID: 9717999 https://doi.org/10.1046/j.1365-2168.1998.00813.x