Выбор тактики хирургического лечения «острейшего» расслоения аорты I типа по De Bakey в условиях многопрофильного хирургического стационара

ВВЕДЕНИЕ Острое проксимальное расслоение аорты (тип А по Stanford) остается самой частой смертельной патологией грудной аорты. Несмотря на совершенствование хирургических технологий, госпитальная летальность после экстренных оперативных вмешательств составляет 17–25%, в «осложненных» случаях она может достигать 80–90%.

ЦЕЛЬ Описание периоперативной тактики лечения, принятой в НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского, а также эволюция подходов, дающих возможность получения удовлетворительных госпитальных и отдаленных результатов лечения расслоения аорты.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ В исследование включены 278 пациентов, оперированных в период с 2015 по 2021 гг. в «острейшую» стадию расслоения аорты (менее 48 часов от момента манифестации заболевания). Оперированные больные были разделены на две группы, в зависимости от наличия «осложненных» форм: группа А — 102 пациента с «неосложненным» течением заболевания; группа В — 176 пациентов с «осложненным» течением заболевания. Дополнительно пациенты были разделены в зависимости от уровня выполненной дистальной реконструкции: группа I — 83 пациента, оперативное вмешательство ограничивалось протезированием восходящей аорты, без снятия зажима с аорты; группа II — 137 пациентов, которым была выполнена операция “hemi-arch”; группа III — 58 пациентов с расширением объема дистальной реконструкции на дугу аорты.

РЕЗУЛЬТАТЫ Общая госпитальная летальность составила 28,1%: в I группе «зажима» — 25,3%, во II группе “hemi-arch” — 29,1%, в III группе «дуги» — 29,3%. В группе «неосложненного» расслоения послеоперационная летальность составила 18,6%, в то время как в группе «осложненного» — 33,5%.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Комплексный мультидисциплинарный подход с формированием «аортальной команды», индивидуальный подход к хирургии в зависимости от анатомии расслоения и клинического статуса пациента позволят улучшить результаты лечения «острейшего» расслоения аорты, как наиболее тяжелой и полиорганной патологии аорты.

ВЫВОДЫ 1. Госпитальная летальность «осложненных» форм расслоения остается значительно выше 33,5% против 18,5% «неосложненного» течения. 2. Наиболее оптимальным методом дистальной реконструкции у пациентов «сверхострой» стадии расслоения является наложение открытого анастомоза с аортой по методике “hemi-arch”. 3. При необходимости расширения хирургического вмешательства на дугу аорты, наложение дистального анастомоза в зонах 0, 1, 2 с возможностью последующего эндоваскулярного этапа является приоритетным направлением лечения.

1. Соколов В.В. Аневризма и расслоение аорты: достижения и перспективы. Журнал им. Н.В. Склифосовского «Неотложная медицинская помощь». 2016;(2):11–15.

2. Чарчян Э.Р., Белов Ю.В., Степаненко А.Б., Генс А.П., Федулова С.В., Никонов Р.Ю. Клапансберегающие операции при расслоении аорты А типа с аортальной недостаточностью. Кардиология. 2014;54(6):91–96. https://doi.org/10.18565/cardio.2014.6.91-96

3. Roberts WC, Vowels TJ, Mi Ko J, Guileyardo JM. Acute aortic dissection with tear in ascending aorta not diagnosed until necropsy or operation (for another condition) and comparison to similar cases receiving proper operative therapy. Am J Cardiol. 2012;110(5):728–735. PMID: 22673634 https://doi.org/10.1016/j.amjcard.2012.04.057

4. Booher AM, Isselbacher EM, Nienaber CA, Trimarchi S, Evangelista A, Montgomery DG, et al. The IRAD classification system for characterizing survival after aortic dissection. Am J Med. 2013;126(8):730.e19–24. PMID: 23885677 https://doi.org/10.1016/j.amjmed.2013.01.020

5. Frankel WC, Green SY, Orozco-Sevilla V, Preventza O, Coselli JS. Contemporary Surgical Strategies for Acute Type A Aortic Dissection. Semin Thorac Cardiovasc Surg. 2020;32(4):617–629. PMID: 32615305 https://doi.org/10.1053/j.semtcvs.2020.06.025

6. Gudbjartsson T, Ahlsson A, Geirsson A, Gunn J, Hjortdal V, Jeppsson A, et al. Acute type A aortic dissection – a review. Scand Cardiovasc J. 2020;54(1):1–13. PMID: 31542960 https://doi.org/10.1080/14017431.2019.1660401

7. Girdauskas E, Kuntze T, Borger MA, Falk V, Mohr FW. Surgical risk of preop-erative malperfusion in acute type A aortic dissection. J Thorac Cardiovasc Surg. 2009;138(6):1363–1369. PMID: 19733865 https://doi.org/10.1016/j.jtcvs.2009.04.059

8. Geirsson A, Szeto WY, Pochettino A, McGarvey ML, Keane MG, Woo YJ, et al. Significance of malperfusion syndromes prior to contemporary surgical repair foracute type A dissection: outcomes and need for additional revascularizations. Eur J Cardiothorac Surg. 2007;32(2):255–262. PMID: 17500002 https://doi.org/10.1016/j.ejcts.2007.04.012

9. Рукосуев А., Узаи М.В., Мартенс С., Ибрахим А., Шакаки М., Брюнен А., и др. Современная тактика хирургического лечения острого расслоения аорты типа А. Ангиология и сосудистая хирургия. 2020;26(3):82–91. https://doi.org/10.33529/ANGIO2020217

10. Yamamoto H, Kadohama T, Yamaura G, Tanaka F, Takagi D, Kiryu K, et al. Total arch repair with frozen elephant trunk using the “zone 0 arch repair” strategy for type A acute aortic dissection. J Thorac Cardiovasc Surg. 2019; S0022-5223(19)30360-5. PMID: 30902465 https://doi.org/10.1016/j.jtcvs.2019.01.125

11. Pisano C, Balistreri CR, Torretta F, Capuccio V, Allegra A, Argano V, et al. Penn classification in acute aortic dissection patients. Acta Cardiol. 2016;71(2):235–240. PMID: 27090047 https://doi.org/10.2143/AC.71.2.3141855

12. Rogers AM, Hermann LK, Booher AM, Nienaber CA, Williams DM, Kazerooni EA, et al. Sensitivity of the aortic dissection detection risk score, a novel guideline-based tool for identification of acute aortic dissection at initial presentation: results from the international registry of acute aortic dissection. Circulation. 2011;123(20):2213–2218. PMID: 21555704 https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.110.988568

13. Муслимов Р.Ш., Забавская О.А., Тутова Д.З. Сложности диагностики и пути оптимизации компьютерной томографии при острых поражениях аорты. Российский электронный журнал лучевой диагностики. 2018;8(1):174–184. https://doi.org/10.21569/2222-7415-2018-8-1-174-184

14. Нунаева А.М., Забавская О.А., Муслимов Р.Ш., Коков Л.С. Оценка состояния ветвей аорты при ее расслоении с помощью многосрезовой компьютерной томографии. Диагностическая и интервенционная радиология. 2019;13(4):11–20. https://doi.org/10.25512/DIR.2019.13.4.01

15. Moeller E, Nores M, Stamou SC. Repair of acute type-A aortic dissection in the present era: Outcomes and controversies. Aorta (Stamford). 2019;7(6):155–162. PMID: 32272487 https://doi.org/10.1055/s-0039-3401810

16. Asai T, Suzuki T, Kinoshita T, Sakakura R, Minamidate N, Vigers P. The direct aortic cannulation for acute type A aortic dissection. Ann Cardiothor Surg. 2016;5(4):401–403. PMID: 27563555 https://doi.org/10.21037/acs.2016.07.02

17. Yan TD, Bannon PG, Bavaria J, Coselli JS, Elefteriades JA, Griepp RB, et al. Consensus on hypothermia in aortic arch surgery. Ann Cardiothorac Surg. 2013;2(2):163–168. PMID: 23977577 https://doi.org/10.3978/j.issn.2225-319X.2013.03.03

18. Fillinger MF, Greenberg RK, McKinsey JF, Chaikof EL; Society for Vascular Surgery Ad Hoc Committee on TEVAR Reporting Standards. Reporting standards for thoracic endovascular aortic repair (TEVAR). J Vasc Surg. 2010;52(4):1022–1033. PMID: 20888533 https://doi.org/10.1016/j.jvs.2010.07.008

19. Preventza O, Olive JK, Liao JL, Orozco-Sevilla V, Simpson K, Rodriguez MR, et al. Acute type I aortic dissection with or without antegrade stent delivery: Mid-term outcomes. J Thorac Cardiovasc Surg. 2019;158(5):1273–1281. PMID: 30955955 https://doi.org/10.1016/j.jtcvs.2018.11.145

20. Li Q, Lai H, Sun Y, Luo Z, Liu L, Liu C, et al. Impact of Presurgical Mild Acute Respiratory Distress Syndrome on Surgical Mortality After Surgical Repair of Acute Type A Aortic Dissection. Int Heart J. 2017;58(5):739–745. PMID: 28966309 https://doi.org/10.1536/ihj.16-306

21. Augoustides JG, Szeto WY, Desai ND, Pochettino A, Cheung AT, Savino JS, et al. Classification of acute type A dissection: focus on clinical presentation and extent. Eur J Cardiothorac Surg. 2011;39(4):519–522. PMID: 20615719 https://doi.org/10.1016/j.ejcts.2010.05.038

22. Lawton JS, Liu J, Kulshrestha K, Damiano RJ Jr, Maniar H, Pasque MK. The impact of surgical strategy on survival after repair of type A aortic dissection. J Thorac Cardiovasc Surg. 2015;150(2):294–301. PMID: 26005060 https://doi.org/10.1016/j.jtcvs.2015.03.023

23. Malvindi PG, Modi A, Miskolczi S, Kaarne M, Velissaris T, Barlow C, et al. Open and closed distal anastomosis for acute type A aortic dissection repair. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2016;22(6):776–783. PMID: 26956706 https://doi.org/10.1093/icvts/ivw044

24. Poon SS, Theologou T, Harrington D, Kuduvalli M, Oo A, Field M. Hemiarch versus total aortic arch replacement in acute type A dissection: a systematic review and meta-analysis. Ann Cardiothorac Surg. 2016;5(3):156–173. PMID: 27386403 https://doi.org/10.21037/acs.2016.05.06

25. Yan Y, Xu L, Zhang H, Xu ZY, Ding XY, Wang SW, et al. Proximal aortic repair versus extensive aortic repair in the treatment of acute type A aortic dissection: A meta-analysis. Eur J Cardiothorac Surg. 2016;49(5):1392–1401. PMID: 26464449 https://doi.org/10.1093/ejcts/ezv351

26. Larsen M, Trimarchi S, Patel HJ, Di Eusanio M, Greason KL, Peterson MD, et al. Extended versus limited arch replacement in acute Type A aortic dissection. Eur J Cardiothorac Surg. 2017;52(6):1104–1110. PMID: 28977503 https://doi.org/10.1093/ejcts/ezx214

27. Desai ND, Hoedt A, Wang G, Szeto WY, Vallabhajosyula P, Reinke M, et al. Simplifying aortic arch surgery: open zone 2 arch with single branched thoracic endovascular aortic repair completion. Ann Cardiothorac Surg. 2018;7(3):351–356. PMID: 30155413 https://doi.org/10.21037/acs.2018.05.08

28. Gottardi R, Voetsch A, Krombholz-Reindl P, Winkler A, Steindl J, Dinges C, et al. Comparison of the conventional frozen elephant trunk implantation technique with a modified implantation technique in zone 1. Eur J Cardiothorac Surg. 2020;57(4):669–675. PMID: 31504378 https://doi.org/10.1093/ejcts/ezz234

29. Galvin SD, Perera NK, Matalanis G. Surgical management of acute type A aortic dissection: branch-first arch replacement with total aortic repair. Ann Cardiothorac Surg. 2016;5(3):236–244. PMID: 27386413 https://doi.org/10.21037/acs.2016.05.11

30. Россейкин Е.В., Евдокимов М.Е., Базылев В.В., Батраков П.А., Кобзев Е.Е., Гебгарт Т.В. Смена парадигмы при операциях на дуге аорты – «теплая голова – холодное тело». Патология кровообращения и кардиохирургия. 2016;20(4):26–33. https://doi.org/10.21688/1681-3472-2016-4-26-3