Хирургическая реконструкция левого желудочка у пациентов с постинфарктной дилатацией и сердечной недостаточностью

ВВЕДЕНИЕ Причиной сердечной недостаточности (СН) у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) после перенесенного переднего инфаркта миокарда может быть дилатация полости левого желудочка (ЛЖ) с последующим неблагоприятным течением заболевания. В случае ранней реперфузии, которая предотвращает трансмуральный некроз миокарда, поврежденный сегмент чаще становится акинетическим, чем дискинетическим. Хирургическая реконструкция ЛЖ (ХР ЛЖ) направлена на уменьшение объема и восстановление его эллиптической формы за счет исключения рубцов в акинетических и (или) дискинетических сегментах.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Оценить выживаемость пациентов с хронической СН, перенесших инфаркт миокарда передней стенки в раннем и отдаленном периодах после ХР ЛЖ, в сочетании с коронарным шунтированием (КШ) и (или) вмешательствами на митральном клапане (МК).

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ В исследование включены 99 пациентов с ИБС, перенесших инфаркт миокарда передней стенки ЛЖ и с выраженной СН, которым выполняли хирургическую реконструкцию ЛЖ в период с 2002 по 2020 год. Проведен анализ ранних и отдаленных результатов. Определены факторы риска, влияющие на летальность.

Средний возраст пациентов составил 56,0±10,2 года (от 23 лет до 81 года). Подавляющее большинство пациентов (90%) были мужчинами. Вентрикулопластика ЛЖ сочеталась с КШ у 97 пациентов (98%), с пластикой МК — у 2 пациентов (2%), с протезированием МК — у 2 пациентов (2%).

РЕЗУЛЬТАТЫ В раннем послеоперационном периоде у всех пациентов отмечено улучшение глобальной систолической функции ЛЖ. Фракция выброса (ФВ) ЛЖ в послеоперационном периоде статистически значимо возросла со среднего дооперационного среднестатистического значения — с 34,2±3,7 до 43±4,2% (р<0,001). Индекс конечного систолического объема (ИКСО) ЛЖ статистически значимо снизился соответственно с 71,4±15,3 до 43,8±9,6 мл/м2 (р<0,001). В раннем послеоперационном периоде у 5 пациентов (5%) использовали следующие средства механической поддержки гемодинамики: внутриаортальную баллонную контрпульсацию, не имплантируемый аппарат для временной поддержки ЛЖ (LVAD) и экстракорпоральную мембранную оксигенацию. 30-дневная летальность после ХР ЛЖ составила 6%. До операции у всех пациентов был III или IV функциональный класс (ФК) сердечной недостаточности по NYHA. В послеоперационном периоде у всех пациентов наблюдали регрессирование явлений СН и улучшение переносимости физической нагрузки. ФК по NYHA улучшился до I и II во всех случаях. С помощью одномерного анализа удалось определить, что ФВ не более 30%, ИКСО не менее 80 мл/м² и давление в легочной артерии не менее 60 мм рт.ст. являлись факторами риска госпитальной летальности. Общая 15-летняя выживаемость составила 59,8±0,13%. Отсут­ствие повторной госпитализации в стационар в связи с рецидивом стенокардии, дисфункцией МК и прогрессированием СН составило 72% среди выживших пациентов.

ВЫВОДЫ Хирургическая реконструкция уменьшает объем дилатированного левого желудочка и восстанавливает его эллиптическую форму у пациентов с ишемической болезнью сердца, перенесших передний инфаркт миокарда. Результаты нашего исследования демонстрируют улучшение систолической функции левого желудочка у всех пациентов в раннем послеоперационном периоде и низкую летальность, приемлемую пятнадцатилетнюю выживаемость и низкую частоту повторных госпитализаций в связи с прогрессированием хронической сердечной недостаточности.

1. Gheorghiade M, Bonow RO. Chronic heart failure in the United States: a manifestation of coronary artery disease. Circulation. 1998;97(3):282–289. PMID: 9462531 https://doi.org/10.1161/01.cir.97.3.282 15

2. Gaudron P, Eilles C, Kugler I, Ertl G. Progressive left ventricular dysfunction and remodeling after myocardial infarction: potential mechanisms and early predictors. Circulation. 1993;87(3):755–763. PMID: 8443896 https://doi.org/10.1161/01.cir.87.3.755

3. Rose EA, Gelijns AC, Moskowitz AJ, Heitjan DF, Stevenson LW, Dembitsky W, et al. Long-term mechanical left ventricular assistance for end-stage heart failure. N Engl J Med. 2001;345(20):1435–1443. PMID: 11794191 https://doi.org/10.1056/NEJMoa012175

4. Reimer KA, Jennings RB. The “wavefront phenomenon” of myocardial ischemic cell death. II. Transmural progression of necrosis within the framework of ischemic bed size (myocardium at risk) and collateral flow. Lab Invest. 1979;40(6):633–644. PMID: 449273

5. Sallin EA. Fiber orientation and ejection fraction in the human left ventricle. Biophys J. 1969;9(7):954–964. PMID: 5791550 https://doi.org/10.1016/S0006-3495(69)86429-5

6. White HD, Norris RM, Brown MA, Brandt PW, Whitlock RM, Wild CJ. Left ventricular end-systolic volume as the major determinant of survival after recovery from myocardial infarction. Circulation. 1987;76(1):44–51. PMID: 3594774 https://doi.org/10.1161/01.cir.76.1.44

7. Buckberg GD. Defining the relationship between akinesia and dyskinesia and the cause of left ventricular failure after anterior infarction and reversal of remodeling to restoration. J Thorac Cardiovasc Surg. 1998;116(1):47–49. PMID: 9671896 https://doi.org/10.1016/s0022-5223(98)70241-7

8. Di Donato M, Sabatier M, Dor V, Gensini GF, Toso A, Maioli M, et al. Effects of the Dor procedure on left ventricular dimension and shape and geometric correlates of mitral regurgitation one year after surgery. J Thorac Cardiovasc Surg. 2001;121(1):91–96. PMID: 11135164 https://doi.org/ 910.1067/mtc.2001.111379

9. Jatene AD. Left ventricular aneurysmectomy. Resection or reconstruction. J Thorac Cardiovasc Surg. 1985;89(3):321–331. PMID: 3974267

10. Dor V. Reconstructive left ventricular surgery for post-ischemic akinetic dilatation. Semin Thorac Cardiovasc Surg. 1997;9(2):139–145. PMID: 9253076

11. Di Donato M, Sabatier M, Dor V, Toso A, Maioli M, Fantini F. Akinetic versus dyskinetic postinfarction scar: relation to surgical outcome in patients undergoing endoventricular circular patch plasty repair. J Am Coll Cardiol. 1997;29(7):1569–1575. PMID: 9180121 https://doi.org/10.1016/s0735-1097(97)00092-2

12. Kennedy JW, Baxley WA, Figley MM, Dodge HT, Blackmon JR. Quantitative angiocardiography. I. The normal left ventricle in man. Circulation. 1966;34(2):272–278. PMID: 5969358 https://doi.org/10.1161/01.cir.34.2.272

13. Migrino RQ, Young JB, Ellis SG, White HD, Lundergan CF, Miller DP, et al. End-systolic volume index at 90 to 180 minutes into reperfusion therapy for acute myocardial infarction is a strong predictor of early and late mortality. The Global Utilization of Streptokinase and t-PA for Occluded Coro nary Arteries (GUSTO)-I Angiographic Investigators. Circulation. 1997;96(1):116–121. PMID: 9236425 https://doi.org/10.1161/01.cir.96.1.116

14. Ingels NB Jr. Myocardial fiber architecture and left ventricular function. Technol Health Care. 1997;5(1–2):45–52. PMID: 9134618

15. Bogaert J, Bosmans H, Maes A, Suetens P, Marchal G, Rademakers FE. Remote myocardial dysfunction after acute anterior myocardial infarction: impact of left ventricular shape on regional function: a magnetic resonance myocardial tagging study. J Am Coll Cardiol. 2000;35(6):1525–1534. PMID: 10807456 https://doi.org/10.1016/s0735-1097(00)00601-x

16. Di Donato M, Sabatier M, Toso A, Barletta G, Baroni M, Dor V, et al. Regional myocardial performance of non-ischaemic zones remote from anterior wall left ventricular aneurysm: effects of aneurysmectomy. Eur Heart J. 1995;16(9):1285–92. PMID: 8582393 https://doi.org/10.1093/oxfordjournals.eurheartj.a061087

17. Alderman EL, Fisher LD, Litwin P, Kaiser GC, Myers WO, Maynard C, et al. Results of coronary artery surgery in patients with poor left ventricular function (CASS). Circulation. 1983;68(4):785–795. PMID: 6352078 https://doi.org/10.1161/01.cir.68.4.785

18. Elefteriades J, Edwards R. Coronary bypass in left heart failure. Semin Thorac Cardiovasc Surg. 2002;14(2):125–132. PMID: 11988950 https://doi.org/10.1053/stcs.2002.32321

19. Shah PJ, Hare DL, Raman JS, Gordon I, Chan RK, Horowitz JD, et al. Survival after myocardial revascularization for ischemic cardiomyopathy: a prospective ten-year follow-up study. J Thorac Cardiovasc Surg. 2003;126(5):1320–1327. PMID: 14666002 https://doi.org/10.1016/s0022-5223(03)00809-2

20. Trachiotis GD, Weintraub WS, Johnston TS, Jones EL, Guyton RA, Craver JM. Coronary artery bypass grafting in patients with advanced left ventricular dysfunction. Ann Thorac Surg. 1998;66(5):1632–1639. PMID: 9875763 https://doi.org/10.1016/s0003-4975(98)00773-5

21. Louie HW, Laks H, Milgalter E, Drinkwater DC Jr, Hamilton MA, Brunken RC, et al. Ischemic cardiomyopathy: criteria for coronary revascularization and cardiac transplantation. Circulation. 1991;84(5 Suppl):III290–5. PMID: 1934422

22. Yamaguchi A, Ino T, Adachi H, Murata S, Kamio H, Okada M, et al. Left ventricular volume predicts postoperative course in patients with ischemic cardiomyopathy. Ann Thorac Surg. 1998;65(2):434–438. PMID: 9485241 https://doi.org/10.1016/s0003-4975(97)01155-7

23. Luciani GB, Montalbano G, Casali G, Mazzucco A. Predicting long-term functional results after myocardial revascularization in ischemic cardiomyopathy. J Thorac Cardiovasc Surg. 2000;120(3):478–489. PMID: 10962408 https://doi.org/10.1067/mtc.2000.108692

24. Stanley AW Jr., Athanasuleas CL, Buckberg GD. Left ventricular remodeling and functional mitral regurgitation: mechanisms and therapy. Semin Thorac Cardiovasc Surg. 2001;13(4):486–495. PMID: 11807745 https://doi.org/10.1053/stcs.2001.30135

25. Enriquez-Sarano M, Schaff HV, Frye RL. Mitral regurgitation: what causes the leakage is fundamental to the outcome of valve repair. Circulation. 2003;108(3):253–256. PMID: 12876134 https://doi.org/10.1161/01.CIR.0000083831.17708.25

26. Dahlberg PS, Orszulak TA, Mullany CJ, Daly RC, Enriquez-Sarano M, Schaff HV. Late outcome of mitral valve surgery for patients with coronary artery disease. Ann Thorac Surg. 2003;76(5):1539–1548. PMID: 14602283 https://doi.org/10.1016/s0003-4975(03)01071-3

27. Di Donato M, Toso A, Maioli M, Sabatier M, Stanley AW Jr, Dor V. Intermediate survival and predictors of death after surgical ventricular restoration. Semin Thorac Cardiovasc Surg. 2001;13(4):468–475. PMID: 11807742 https://doi.org/10.1053/stcs.2001.29972

28. Keck BM, Bennett LE, Rosendale J, Daily OP, Novick RJ, Hosenpud JD. Worldwide thoracic organ transplantation: a report from the UNOS/ISHLT International Registry for Thoracic Organ Transplantation. Clin Transpl. 1999;35–49. PMID: 11038624