Роль факторов риска при хирургическом лечении геморрагического инсульта

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Выявление факторов риска неблагоприятных исходов хирургического лечения больных с геморрагическим инсультом (ГИ).

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ Проведен ретроспективный анализ результатов хирургического лечения 500 пациентов, оперированных в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского с 1997 по 2020 год по поводу гипертензивных внутримозговых гематом (ВМГ). Средний возраст больных составил 53,1±12,2 года. Мужчин — 335 (67%), женщин — 165 (33%). Уровень сознания до операции соответствовал ясному у 176 (35,2%), оглушению (11–14 баллов по шкале комы Глазго (ШКГ)) — у 258 (53,6%), сопору (9–10 баллов по ШКГ) — у 38 (7,6%), умеренной коме (7–8 баллов по ШКГ) — у 10 (2%), глубокой коме (6 баллов по ШКГ) — у 7 больных (1,4%). ВМГ были лобарными — у 218 пациентов (43,6%), латеральными — у 212 (42,4%), таламическими — у 10 (2%), смешанными — у 10 (2%), мозжечковыми — у 50 (10%). Средний объем ВМГ составил 46,5±25,1 см³, супратенториальных ВМГ — 49,6±24,5 см³ (от 4 до 147 см³), субтенториальных — 18,7±6,4 см³ (от 5 до 36 см³). Средний срок проведения хирургического вмешательства составил 3,3±2,6 суток. Были проведены следующие виды операций: открытое удаление ВМГ — у 271 пациента (54,2%), пункционная аспирация и локальный фибринолиз ВМГ — у 98 (19,6%), эндоскопическая аспирация ВМГ — у 131 больного (26,2%).

РЕЗУЛЬТАТЫ Факторами риска смертельного исхода в хирургии ГИ являются возраст больных старше 50 лет (χ²=13,9, p<0,04), объем ВМГ больших полушарий более 50 см3 (χ²=7,8, p<0,01), суммарный объем ВМГ и перифокального отека более 100 см3 (χ²=9,1, p<0,01), поперечная дислокация срединных структур мозга более 5 мм (χ²=32,2, p<0,0001), аксиальная дислокация мозга (χ²=16,1, p<0,02), систолическое артериальное давление до операции более 160 мм рт.ст. (χ²=21,9, p<0,002), наличие внутрижелудочкового кровоизлияния (χ²=36,9, p<0,00001), открытой окклюзионной гидроцефалии (χ²=28,0, p<0,0001), срок операции — первые сутки после кровоизлияния (χ²=64,4, p<0,00001), остаточный объем ВМГ после операции более 15 см³ (χ²= 4,0, p<0,05) и рецидив ВМГ (χ²=33,1, p<0,00001). Исходы коррелируют с тяжестью состояния больных перед операцией (R=0,38, p<0,00001), а фактором риска смертельного исхода является угнетение сознания до глубокого оглушения и ниже (χ²=97,2, p<0,00001).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Оценка факторов риска может послужить уточнению прогноза исходов хирургического лечения и оптимизации лечебной тактики.

1. Крылов В.В., Дашьян В.Г., Буров С.А., Петриков С.С. Хирургия геморрагического инсульта. Москва: Медицина; 2012.

2. Крылов В.В., Буров С.А., Галанкина И.Е., Дашьян В.Г. Пункционная аспирация и локальный фибринолиз в хирургии внутричерепных кровоизлияний. Москва: Авторская академия. Товарищество научных изданий КМК; 2009.

3. Starke RM, Komotar RJ, Connolly ES. A randomized clinical trial and meta-analysis of early surgery vs. initial conservative treatment in patients with spontaneous lobar intracerebral hemorrhage. Neurosurgery. 2014;74(2):N11–12. PMID: 24435143 https://doi.org/10.1227/01.neu.0000442974.53712.26

4. Сарибекян А.С., Полякова Л.Н. Результаты хирургического лечения больных с гипертензивными внутримозговыми гематомами пункционно-аспирационным способом в сочетании с локальным фибринолизом проурокиназой. Журнал Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. 2003;(3):8–11.

5. Kanno T, Sano H, Shinomiya Y, Katada K, Nagata J, Hoshino M, et al. Role of surgery in hypertensive intracerebral hematoma. A comparative study of 305 nonsurgical and 154 surgical cases. J Neurosurg. 1984;61(6):1091–1099. PMID: 6502238 https://doi.org/10.3171/jns.1984.61.6.1091

6. Mendelow AD, Gregson BA, Fernandes HM, Murray GD, Teasdale GM, Hope DT, et al. Early surgery versus initial conservative treatment in patients with spontaneous supratentorial intracerebral haematomas in the International Surgical Trial in Intracerebral Haemorrhage (STICH): a randomised trial. Lancet. 2005;365(9457):387–397. PMID: 15680453 https://doi.org/10.1016/S0140-6736(05)17826-X

7. Mendelow AD, Gregson BA, Rowan EN, Murray GD, Gholkar A, Mitchell PM; STICH II Investigators. Early surgery versus initial conservative treatment in patients with spontaneous supratentorial lobar intracerebral haematomas (STICH II): a randomised trial. Lancet. 2013;382(9890):397–408. PMID: 23726393 https://doi.org/10.1016/S0140-6736(13)60986-1

8. Morgenstern LB, Frankowski RF, Shedden P, Pasteur W, Grotta JC. Surgical treatment for intracerebral hemorrhage (STICH): a single-center, randomized clinical trial. Neurology. 1998; 51:1359–1363. PMID: 9818860 https://doi.org/10.1212/wnl.51.5.1359

9. Pantazis G, Tsitsopoulos P, Mihas C, Katsiva V, Stavrianos V, Zymaris S, et al. Early surgical treatment vs conservative management for spontaneous supratentorial intracerebral hematomas: A prospective randomized study. Surg Neurol. 2006;66(5):492–501. PMID: 17084196 https://doi.org/10.1016/j.surneu.2006.05.054

10. Hattori N, Katayama Y, Maya Y, Gatherer A. Impact of stereotactic hematoma evacuation on activities of daily living during the chronic period following spontaneous putaminal hemorrhage: a randomized study. J Neurosurg. 2004;101(3):417–420. PMID: 15352598 https://doi.org/10.3171/jns.2004.101.3.0417

11. Jennett B, Bond M. Assessment of outcome after severe brain damage. Lancet. 1975;1(7905):480–484. PMID: 46957 https://doi.org/10.1016/s0140-6736(75)92830-5

12. Broderick JP, Brott TG, Duldner JE, Tomsick T, Huster G. Volume of intracerebral hemorrhage. A powerful and easy to use predictor of 30-day mortality. Stroke. 1993;24(7):987–993. PMID: 8322400 https://doi.org/10.1161/01.str.24.7.987

13. Graeb DA, Robertson WD, Lapointe JS, Nugent RA, Harrison PB. Computed tomographic diagnosis of intraventricular hemorrhage. Etiology and prognosis. Radiology. 1982;143(1):91–96. PMID: 6977795 https://doi.org/10.1148/radiology.143.1.6977795

14. van Swieten JC, Koudstaal PJ, Visser MC, Schouten HJ, van Gijn J. Interobserver agreement for the assessment of handicap in stroke patients. Stroke. 1988;19(5):604–607. PMID: 3363593 https://doi.org/10.1161/01.str.19.5.604

15. Гехтман А.Б., Сафин Ш.М., Хусаинов А.Р. Шкала прогноза послеоперационной летальности при гипертензивных внутримозговых гематомах. Нейрохирургия. 2014;(4):26–31. https://doi.org/10.17650/1683-3295-2014-0-4-26-31

16. Hemphill JC 3rd, Bonovich DC, Besmertis L, Manley GT, Johnston SC. The ICH score: a simple, reliable grading scale for intracerebral hemorrhage. Stroke. 2001;32(4):891–897. PMID: 11283388 https://doi.org/10.1161/01.str.32.4.891

17. Ruiz-Sandoval JL, Chiquete E, Romero-Vargas S, Padilla-Martínez JJ, González-Cornejo S. Grading scale for prediction of outcome in primary intracerebral hemorrhages. Stroke. 2007;38(5):1641–1644. PMID: 17379820 https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.106.478222

18. Armstead WM. Cerebral Blood Flow Autoregulation and Dysautoregulation. Anesthesiol Clin. 2016;34(3):465–477. PMID: 27521192 https://doi.org/10.1016/j.anclin.2016.04.002

19. Castro P, Azevedo E, Sorond F. Cerebral Autoregulation in Stroke. Curr Atheroscler Rep. 2018;20(8):37. PMID: 29785667 https://doi.org/10.1007/s11883-018-0739-5

20. Xiong L, Liu X, Shang T, Smielewski P, Donnelly J, Guo ZN, et al. Impaired cerebral autoregulation: measurement and application to stroke. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2017;88(6):520–531. PMID: 28536207 https://doi.org/10.1136/jnnp-2016-314385

21. Auer LM, Deinsberger W, Neiderkorn K, Gell G, Kleinert R, Schneider G, et al. Endoscopic surgery versus medical treatment for spontaneous intracerebral hematoma: a randomized study. J. Neurosurg. 1989;70(4):530–535. PMID: 2926492 https://doi.org/10.3171/jns.1989.70.4.0530

22. Kaneko M, Tanaka K, Shimada T, Sato K, Uemura K. Long-term evaluation of ultra-early operation for hypertensive intracerebral hemorrhage in 100 cases. J. Neurosurg. 1983;58(6):838–842. PMID: 6854376 https://doi.org/10.3171/jns.1983.58.6.0838

23. Raafat M, Ragab OA, Abdelwahab OM, Salama MM, Hafez MA. Early versus delayed surgical evacuation of spontaneous supratentorial intracerebral hematoma: A prospective cohort study. Surg Neurol Int. 2020;11:145. PMID: 32547832 https://doi.org/10.25259/SNI_103_2020eCollection 2020.

24. Sun S, Li Y, Zhang H, Gao H, Zhou X, Xu Y, et al. Neuroendoscopic Surgery versus Craniotomy for Supratentorial Hypertensive Intracerebral Hemorrhage: A Systematic Review and Meta-Analysis. World Neurosurg. 2020;134:477–488. PMID: 31669683 https://doi.org/10.1016/j.wneu.2019.10.115

25. Wang WZ, Jiang B, Liu HM, Li D, Lu CZ, Zhao YD, et al. Minimally invasive craniopuncture therapy vs. conservative treatment for spontaneous intracerebral hemorrhage: results from a randomized clinical trial in China. Int J Stroke. 2009;4(1):11–16. PMID: 19236490 https://doi.org/10.1111/j.1747-4949.2009.00239.x

26. Sirh S, Park HR. Optimal Surgical Timing of Aspiration for Spontaneous Supratentorial Intracerebral Hemorrhage. J Cerebrovasc Endovasc Neurosurg. 2018;20(2):96–105. PMID: 30370243 https://doi.org/10.7461/jcen.2018.20.2.96

27. Batjer H, Reisch J, Allen B, Plaizier L, Jen Su C. Failure of surgery to improve outcome in hypertensive putaminal hemorrhage. A prospective randomised trial. Arch Neurol. 1990; 47(10):1103–1106. PMID: 2222242 https://doi.org/10.1001/archneur.1990.00530100071015

28. Teernstra OPM, Evers SMAA, Lodder J, Leffers P, Franke CL, Blaauw G. Stereotactic treatment of intracerebral hematoma by means of a plasminogen activator: a multicenter randomized controlled trial (SICHPA). Stroke. 2003;34:968–974. PMID: 12649510 https://doi.org/10.1161/01.STR.0000063367.52044.40