Клиническая и инструментальная диагностика при остро возникшем головокружении

ВВЕДЕНИЕ Остро возникшее головокружение (ОВГ) может быть проявлением большого числа заболеваний, среди которых как доброкачественная патология, так и жизнеугрожающие состояния, в том числе — инсульт. В  своем диагностическом поиске врач может придерживаться  двух тактик: исключения периферических  вестибулопатий (самой частой причины ОВГ) и выявления  симптомов поражения центральной нервной системы.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Сопоставление данных инструментальных методов исследования с клинической  картиной у пациентов с ОВГ.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ Обследовали 160 пациентов, поступивших в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского с единственной или ведущей жалобой на головокружение.
Всем больным исследовали неврологический статус, проводили позиционные маневры Дикса–Холлпайка (ДХ) и Пагнини–МакКлюра (ПМК), тест Хальмаги–Кертойза (ХК), выполняли дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий, трансторакальную эхокардиографию, компьютерную томографию и магнитно-резонансную  томографию головного мозга. У больных с подозрением на кардиогенную причину головокружения диагностический поиск включал суточное мониторирование  электрокардиографии по Холтеру.

РЕЗУЛЬТАТЫ Частота некоторых симптомов отличалась у пациентов с острыми нарушениями мозгового  кровообращения (ОНМК) и другими заболеваниями. У  пациентов с ОНМК такой симптом, как сильная постуральная неустойчивость выявляли статистически значимо чаще, чем у больных с другими причинами головокружения (44% против 6%, p<0,05). Чувствительность и специфичность данного симптома у больных с инсультом составила 44% и 94% соответственно. Горизонтальный нистагм, меняющий направление в зависимости от установки взора, выявили у 5 пациентов с ОНМК (31%)
и не наблюдали у пациентов с другими заболеваниями. Чувствительность симптома составила 31%, а специфичность — 100%. Позиционные маневры ДХ и ПМК были положительными только у пациентов с доброкачественным  пароксизмальным позиционным головокружением. 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Основными симптомами, позволяющими заподозрить инсульт у больных с остро возникшим  головокружением, являются постуральная неустойчивость и  горизонтальный нистагм, меняющий направление. Чувствительность и специфичность сильной постуральной  неустойчивости составила 44% и 94%, а нистагма,  меняющего направление — 31% и 100% соответственно. Положительные позиционные маневры Дикса–Холлпайка и  Пагнини–МакКлюра позволяют исключить инсульт и  установить диагноз доброкачественного пароксизмального  позиционного головокружения у пациентов с остро  возникшим головокружением. Тест Хальмаги-Кертойза может быть положительным как при периферических  вестибулопатиях (вестибулярный нейронит, синдром Меньера, лабиринтит), так и при инсульте в бассейне  передней нижней мозжечковой артерии и не может быть  применен для подтверждения периферической  вестибулопатии. Суточное мониторирование данных электрокардиографии по Холтеру позволяет выявить  нарушение проводимости сердца как причину  головокружения у пациентов с эпизодами несистемного  головокружения. 

1. Newman-Toker DE, Hsieh YH, Camargo Jr CA, Pelletier AJ. Butchy GT, Edlow JA, et al. Spectrum of dizziness visits to US emergency departments: cross-sectional analysis from a nationally representative sample. Mayo Clin Proc. 2008;83(7):765–775. PMID: 18613993 https://doi.org/10.4065/83.7.765

2. Абдулина О.В. Частота, причины, дифференциальный диагноз, лечение и прогноз острого вестибулярного головокружения в неотложной неврологии: автореферат дис. ... канд. мед. наук. Москва; 2007. URL: https://search.rsl.ru/ru/record/01003163621 [Дата обращения 07.08.2020]

3. Herr RD, Zun L, Mathews JJ. A Directed Approach to the Dizzy Patient. Ann Emerg Med. 1989;18(6):664–672. PMID: 2729692 https://doi.org/10.1016/s0196-0644(89)80524-4

4. Kerber KA. Vertigo and Dizziness in the Emergency Department. Emerg Med Clin North Am. 2009;27(1):39–50. PMID: 19218018 https://doi.org10.1016/j.emc.2008.09.002

5. Saber Tehrani AS, Kattah JC, Mantokoudis FG, Pula JH, Nair D, Blitz A. et al. Small strokes causing severe vertigo Frequency of false-negative MRIs and nonlacunar mechanisms. Neurology. 2014;83(2):169–173. PMID: 24920847 https://doi.org/10.1212/wnl.0000000000000573

6. Kattah JC, Talkad AV, Wang DZ, Hsieh Yu-H, Newman-Toker DE. HINTS to Diagnose Stroke in the Acute Vestibular Syndrome: three-step bedside oculomotor examination more sensitive than early MRI diffusion-weighted imaging. Stroke. 2009;40(11):3504–3510. PMID: 19762709 https://doi.org/10.1161/strokeaha.109.551234

7. Newman-Toker DE, Kattah JC, Alvernia JE, David ZW, et al. Normal head impulse test differentiates acute cerebellar strokes from vestibular neuritis. Neurology. 2008;70(24Pt2):2378-2385. PMID: 18541870 https://doi.org/ 10.1212/01.wnl.0000314685.01433.0d

8. Kerber KA, Brown DL, Lisabeth LD, Smith MA, Morgenstern LB. Stroke Among Patients with Dizziness, Vertigo, and Imbalance in the Emergency Department: a population based study. Stroke. 2006;37(10):2484–2487. PMID: 16946161 https://doi.org/10.1161/01.str.0000240329.48263.0d

9. Norrving B, Magnusson M, Holtis S. Isolated acute vertigo in the elderly; vestibular or vascular disease? Acta Neurol Scand. 1995;91(1):43–48. PMID: 7732773 https://doi.org/10.1111/j.1600-0404.1995.tb05841.x

10. Lee H, Sohn S-I, Cho Y-W, Lee S-R, Ahn B-H, Park B-R, et al. Cerebellar infarction presenting isolated vertigo: frequency and vascular topographical patterns. Neurology. 2006;67(7):1178–1183. PMID: 17030749 https://doi.org/10.1212/01.wnl.0000238500.02302.b4

11. Dieterich M, Brandt T. Why acute unilateral vestibular cortex lesions mostly manifest without vertigo. Neurology. 2015;84(16):1680–1684. PMID: 25817840 https://doi.org/10.1212/wnl.0000000000001501

12. Kase CS, White JL, Joslyn JN, Williams JP, Mohr JP. Cerebellar infarction in the superior cerebellar artery distribution. Neurology. 1985;35(5):705–711. PMID: 3990968 https://doi.org/10.1212/wnl.35.5.705

13. Шевченко Е.В., Рамазанов Г.Р., Петриков С.С. Причины голово¬кружения у больных с подозрением на острое нарушение мозгового кровообращения. Журнал им. Н.В. Склифосовского «Неотложная медицинская помощь». 2018;7(3):217–221. https://doi.org/10.23934/2223-9022-2018-7-3-217-221

14. Derebery MJ. The diaganosis and treatment of dizziness. Med Clin North Am. 1999;83(1):163–177. PMID: 9927968 https://doi.org/10.1016/s0025-7125(05)70095-x

15. Rubenstein RL, Norman DM, Schindker RA, Kaseff L. Cerebellar infarction: a presentation of vertigo. Laryngoscope. 1980;90(3):505-514. PMID:7359972 https://doi.org/10.1002/lary.5540900319

16. Strupp M, Brandt T. Diagnosis and Treatment of Vertigo and Dizziness. Dtsch Arztebl Int. 2008;105(10):173–180. PMID: 19629221 https://doi.org/10.3238/arztebl.2008.0173

17. Cnyrim CD, Newman-Toker D, Karch C, Brandt T, Struppet M. Bedside differentiation of vestibular neuritis from central ‘‘vestibular pseudoneuritis’’. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2008;79(4):458–460. PMID: 18344397 https://doi.org/10.1136/jnnp.2007.123596

18. Брандт Т., Дитерих М., Штрупп М. Головокружение. Москва: Практика; 2009.

19. Bhattacharyya N, Gubbels SP, Schwartz SR, Edlow JA, El-Kashlan H, Fife T, et al. Clinical Practice Guideline: Benign Paroxysmal Positional Vertigo (Update). Otolaryngol Head Neck Surg, 2017;156(3 Suppl):S1–S47. PMID: 28248609 https://doi.org/10.1177/0194599816689667

20. Fife TD, Iverson DJ, Lempert T, Furman JM, Baloh RW, Tusae RJ, at al. Practice parameter: therapies for benign paroxysmal positional vertigo (an evidence-based review): Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. 2008;70(22):2067–2074. PMID: 18505980 https://doi.org/10.1212/01.wnl.0000313378.77444.ac

21. Hanley K, O’Dowd T. Symptoms of vertigo in general practice: a prospective study of diagnosis. Br J Gen Pract. 2002;52(483):809–812. PMID: 12392120

22. Evren C, Demirbilek N, Elbistanl MS, Köktürk F, Mustafa Ç. Diagnostic value of repeated Dix-Hallpike and roll maneuvers in benign paroxysmal positional vertigo. Braz J Otorhinolaryngol. 2016; 83(3):243–248. PMID: 27170347 https://doi.org/10.1016/j.bjorl.2016.03.007

23. Alvarenga GA, Barbosa MA, Porto СС. Benign Paroxysmal Positional Vertigo without nystagmus: diagnosis and treatment. Braz J Otorhinolaryngol. 2011;77(6):799–804. PMID: 22183288

24. Strupp M, Brandt T. Vestibular Neuritis. Semin Neurol. 2009;29(5):509–519. PMID: 19834862 https://doi.org/10.1055/s-0029-1241040

25. Jeong SH, Kim HJ, Kim JS. Vestibular neuritis. Semin Neurol. 2013;33(3):185–194. PMID: 24057821 https://doi.org/10.1055/s-0033-1354598

26. Sekitani T, Imate Y, Noguchi T, Inokuma T. Vestibular neuronitis: epidemiological survey by questionnaire in Japan. Acta Otolaryngol Suppl. 1993;503:9–12. PMID: 8470507 https://doi.org/10.3109/00016489309128061

27. Aw ST, Fetter M, Cremer PD, Karlberg M, Halmagyi GM, et al. Individual semicircular canal function in superior and inferior vestibular neuritis. Neurology. 2001;57(5):768–774. PMID: 11552001 https://doi.org/10.1212/wnl.57.5.768

28. Halmagyi GM, Aw ST, Cremer PD, Curthoys IS, Toddet MJ. Impulsive testing of individual semicircular canal function. Ann NY Acad Sci. 2001;942:192–200. PMID: 11710461 https://doi.org/10.1111/j.1749-6632.2001.tb03745.x

29. Halmagyi GM, Black RA, Thurtell MJ, Curthoys IS. The human horizontal vestibulo-ocular reflex in response to active and passive head impulses after unilateral vestibular deafferentation. Ann NY Acad Sci. 2003;1004:325–336. PMID: 14662472 https://doi.org/ 10.1196/annals.1303.030

30. Jorns-Häderli M, Straumann D, Palla A. Accuracy of the bedside head impulse test in detecting vestibular hypofunction. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2007;78(10):1113–1118. PMID: 17220287 https://doi.org/10.1136/jnnp.2006.109512

31. Perez N, Rama-Lopez J. Head-impulse and caloric tests in patients with dizziness. Otol Neurotol. 2003;24(6):913–917. PMID: 14600474 https://doi.org/10.1097/00129492-200311000-00016

32. Lopez-Escamez JA, Carey J, Chung W-H, Goebel JA, Magnusson M, Mandalà M, et al. Diagnostic criteria for Menière’s disease. J Vestib Res. 2015;25(1):1–7. PMID: 25882471 https://doi.org/10.3233/VES-150549

33. Kingma H, Meulenbroeks A, De Jong I. Vestibular ocular reflexes in Ménière’s disease patients evaluated by passive high frequency head rotation (yaw) and sidewards acceleration. Acta Otolaryngol Suppl. 2000;544:19–26. PMID: 10904797 https://doi.org/10.1080/000164800750044443-1

34. Lee SU, Kim HJ, Koo JW, Kim Ji-S. Comparison of caloric and head-impulse tests during the attacks of Meniere’s disease. Laryngoscope. 2017;127(3):702–708. PMID: 27311766 https://doi.org/10.1002/lary.26103

35. Pula JH, Newman-Toker DE, Kattah JC. Multiple sclerosis as a cause of the acute vestibular syndrome. J Neurol. 2013;260(6):1649–1654. PMID: 23392781 https://doi.org/10.1007/s00415-013-6850-1

36. Jauch EC, Saver JL, Adams Jr HP, Bruno A, Connors B JJ, Demaerschalk BM, et al. Guidelines for the Early Management of Patients with Acute Ischemic Stroke A Guideline for Healthcare Professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2013;44(3):870–947. PMID: 23370205 https://doi.org/10.1161/STR.0b013e318284056a

37. Министерство Здравоохранения. Приказ N 928н от 15.11.2012. Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения. URL: https://base.garant.ru/70334856/ [Дата обращения 07.08.2020]

38. Kerber KA, Burke JF, Brown DL, Meurer WJ, Smith MA, Lisabeth LD, et al. Does Intracerebral Hemorrhage Mimic Benign Dizziness Presentation? A Population Based Study. Emerg Med J. 2012;29(1):43–46. PMID: 21245473 https://doi.org/10.1136/emj.2010.104844

39. Amarenco P, Hauw JJ. Cerebellar infarction in the territory of the superior cerebellar artery: a clinicopathologic study of 33 cases. Neurology. 1990;40(9):1383–1390. PMID: 2392223 https://doi.org/10.1212/wnl.40.9.1383

40. Rane NJ, McAuley D. Vertebral artery dissection presenting as isolated vertigo. Emerg Med J. 2007;24(10):732. PMID: 17901283 https://doi.org/10.1136/emj.2007.046946

41. Gordon M. Occult Cardiac Arrhvthmias Associated with Falls and Dizziness in the Elderly: Detection by Holter Monitoring. J Am Geriatr Soc. 1978;26(9):418–423. PMID:681659 https://doi.org/10.1111/j.1532-5415.1978.tb05390.x

42. Lipski J, Coher L, Espinoza J, Motro M, Dack S, Donoso E, et al. Value of Holter Monitoring in Assessing Cardiac Arrhythmias in Symptomatic Patients. Am J Cardiol. 1976;37(1):102–107. PMID: 1244726 https://doi.org/10.1016/0002-9149(76)90507-5