Сравнительные результаты экстренной каротидной эндартерэктомии и экстренной каротидной ангиопластики со стентированием в острейшем периоде ишемического инсульта. Результаты многоцентрового исследования

Цель Изучение госпитальных результатов экстренной каротидной эндартерэктомии (КЭЭ) и каротидной ангиопластики со стентированием (КАС) в острейшем периоде острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК).

Материал и методы C января 2008 по август 2020 г. в  исследование вошли 615 пациентов с гемодинамически  значимыми стенозами внутренних сонных артерий (ВСА),  оперированными в острейшем периоде ишемического  инсульта (в течение 3 суток от дебюта ОНМК). В зависимости от реализованного вида реваскуляризации все больные были распределены на две группы: 1-я группа — КАС (n=312); 2-я группа — КЭЭ (n=357). Критериями включения стали: 1. Неврологические нарушения легкой степени: от 3  до 8 баллов по шкале NIHSS; не более 2 баллов по  модификационной шкале Рэнкина; более 61 балла по шкале Бартел; 2. Показания для КЭЭ/КАС согласно действующим  национальным рекомендациям; 3. Ишемический очаг в  головном мозге не более 2,5 см в диаметре.  Критерии  исключения: 1. Наличие противопоказаний к КЭЭ/КАС.  Каротидную ангиопластику со стентированием выполняли по стандартной методике, во всех случаях использовали  системы защиты от дистальной эмболии. Каротидную эндартерэктомию производили по классической и эверсионной методикам. При ретроградном давлении в ВСА  менее 60% от системного устанавливали временный  шунт (ВШ). В послеоперационном периоде всем больным  выполняли мультиспиральную компьютерную томографию  (МСКТ) головного мозга (ГМ). При отсутствии  отрицательной динамики в неврологическом статусе — МСКТ выполняли на 7-е сутки после операции, при наличии  — неотложно. Под контрольными точками понималось  развитие таких неблагоприятных кардиоваскулярных событий, как летальный исход, инфаркт миокарда (ИМ),  ОНМК/транзиторная ишемическая атака (ТИА), «немые» ОНМК, «немые» геморрагические трансформации,  комбинированная конечная точка (смерть + все ОНМК/ ТИА+ИМ). «Немыми» считали инсульты, диагностированные  по данным контрольной МСКТ ГМ, не имеющие  симптоматики.

Результаты При анализе госпитальных осложнений  значимые различия не были получены по частоте  летального исхода (группа 1: n=6 (1,92%); группа 2: n=8  (2,24%); р=0,98; ОШ=0,85; 95% ДИ 0,29–2,49); ИМ (группа 1: n=5 (1,6%); группа 2: n=5 (1,4%); р=0,91; ОШ=1,14; 95% ДИ 0,32–3,99); ОНМК (ишемический тип)/ТИА (группа 1: n=5 (1,6%); группа 2: n=6 (1,7%); р=0,82; ОШ=0,95; 95% ДИ 0,28–3,15), а также «немых» ОНМК (группа 1: n=7 (2,2%); группа 2: n=15 (4,2%); р=0,23; ОШ=0,52; 95% ДИ 0,21–1,3). Однако подавляющее большинство геморрагических  трансформаций (группа 1: n=2 (0,64%); группа 2: n=13 (3,6%);  р=0,018; ОШ=0,17; 95% ДИ 0,03–0,76) и все «немые»  геморрагические трансформации (группа 1: n=0; группа 2:  n=26 (7,3%); р=0,001; ОШ=0,02; 95% ДИ 0,001–0,33) были зафиксированы только в группе КЭЭ, что отразилось на  максимальных значениях комбинированной конечной  точки: группа 1: n=22 (7,05%); группа 2: n=73 (20,4%);  р<0,0001; ОШ=0,29; 95% ДИ 0,17–0,48). Таким образом в группе КЭЭ осложнение получил каждый 5-й пациент.

Заключение Для больных в острейшем периоде острого нарушения мозгового кровообращения наиболее  безопасным способом реваскуляризации является  каротидная ангиопластика со стентированием. Во многом это обусловлено снижением риска реперфузионного синдрома и профилактикой эмболии благодаря применению современных систем защиты. Каротидная эндартерэктомия может выполняться с сопоставимой эффективностью только при установке временного шунта во  внутренние сонные артерии при условии отсутствия  нестабильной атеросклеротической бляшки.  

1. Национальные рекомендации по ведению пациентов с заболеваниями брахиоцефальных артерий. Ангиология и сосудистая хирургия. 2013;19(2):4–68.

2. Казанцев А.Н., Бурков Н.Н., Ануфриев А.И., Миронов А.В., Лидер Р.Ю., Гусельникова Ю.И. и др. Среднесрочные результаты каротидной эндартерэктомии у пациентов с различной степенью контрлатерального поражения. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2020;13(2):95–103. https://doi.org/10.17116/kardio20201302195

3. Dakour Aridi H, Locham S, Nejim B, Malas MB. Comparison of 30-day readmission rates and risk factors between carotid artery stenting and endarterectomy. J Vasc Surg. 2017;66(5):1432–1444.e7. PMID: 28865979 https://doi.org/10.1016/j.jvs.2017.05.097

4. Виноградов Р.А., Пыхтеев В.С., Лашевич К.А. Отдаленные результаты открытого хирургического и эндоваскулярного лечения стенозов внутренних сонных артерий. Ангиология и сосудистая хирургия. 2017;23(4):164–170.

5. Казанцев А.Н., Бурков Н.Н., Баяндин М.С., Гусельникова Ю.И., Лидер Р.Ю., Яхнис Е.Я. и др. Госпитальные результаты стентирования сонных артерий у пациентов с мультифокальным атеросклерозом. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2020;13(3):224–229. https://doi.org/10.17116/kardio202013031224

6. Chen L, Jiang CY. Outcome differences between carotid artery stenting (CAS) and carotid endarterectomy (CEA) in postoperative ventricular arrhythmia, neurological complications, and in-hospital mortality. Postgrad Med. 2020;132(8):756–763. PMID: 32396028 https://doi.org/10.1080/00325481.2020.1768765

7. Kakkos SK, Kakisis I, Tsolakis IA, Geroulakos G. Endarterectomy achieves lower stroke and death rates compared with stenting in patients with asymptomatic carotid stenosis. J Vasc Surg. 2017;66(2):607–617. PMID: 28735954 https://doi.org/10.1016/j.jvs.2017.04.053

8. Timaran CH, Mantese VA, Malas M, Brown OW, Lal BK, Moore WS. et al. Differential outcomes of carotid stenting and endarterectomy performed exclusively by vascular surgeons in the Carotid Revascularization Endarterectomy versus Stenting Trial (CREST). J Vasc Surg. 2013;57(2):303–308. PMID: 28735954 https://doi.org/ 10.1016/j.jvs.2012.09.014

9. Pfaff JAR, Maurer C, Broussalis E, Janssen H, Blanc R, Dargazanli C. et al. Acute thromboses and occlusions of dual layer carotid stents in endovascular treatment of tandem occlusions. J Neurointerv Surg. 2020;12(1):33–37. PMID: 31308199 https://doi.org/10.1136/neurintsurg-2019-015032

10. Toljan K, Jovanović I, Starčević K, Ljevak J, Blažević N, Radoš M, Poljaković Z. Acute Carotid Stent Thrombosis in an Ultrarapid Clopidogrel Metabolizer: Case Report and Literature Review. Vasc Endovascular Surg. 2019;53(7):602–605. PMID: 31272299 doi:10.1177/1538574419857965

11. Казанцев А.Н., Бурков Н.Н., Шабаев А.Р., Волков А.Н., Рубан Е.В., Лидер Р.Ю. и др. Хирургическое лечение пациента с рестенозом стентов в устье общей сонной артерии и проксимальном отделе внутренней сонной артерии. Патология кровообращения и кардио¬хирургия. 2019;23(3):104–110. https://doi.org/10.21688/1681-3472-2019-3-104-110

12. Алекян Б.Г., Петросян К.В., Махалдиани Б.З. Хирургическое и эндоваскулярное лечение атеросклеротического поражения внутренней сонной артерии. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2017;59(3):171–180. https://doi.org/10.24022/0236-2791-2017-59-3-171-180

13. Казанцев А.Н., Черных К.П., Заркуа Н.Э., Лидер Р.Ю., Буркова Е.А., Багдавадзе Г.Ш. и др. Ближайшие и отдаленные результаты каротидной эндартерэктомии в разные периоды ишемического инсульта. Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова. 2020;28(3):312–322. https://doi.org/ 10.23888/PAVLOVJ2020283312-322

14. Покровский А.В., Головюк А.Л. Состояние сосудистой хирургии в Российской Федерации в 2018 году. Ангиология и сосудистая хирургия. Приложение. 2019;25(2):1–48.

15. Дарвиш Н.А., Абдулгасанов Р.А., Шогенов М.А., Абдулгасанова М.Р. Каротидная эндартерэктомия и стентирование сонных артерий в профилактике ишемических инсультов. Анналы хирургии. 2019;24(4):245–252. https://doi.org/10.24022/1560-9502-2019-24-4-245-252

16. Хрипун А.И., Прямиков А.Д., Миронков А.Б., Тюрин И.Н., Асратян С.А., Суряхин В.С. и др. Результаты открытых и эндоваскулярных операций на внутренней сонной артерии в острой стадии ишемического инсульта. Ангиология и сосудистая хирургия. 2017;23(3):112–120.

17. Альтман Д.А., Фокин А.А., Владимирский В.В., Барышников А.А., Игнатов В.А., Черноусов В.В. и др. Непосредственные результаты реконструктивных вмешательств на сонных артериях у пациентов в острой стадии ишемического инсульта. Вестник Челябинской областной клинической больницы. 2018;2(40):40–44.

18. Зозуля А.И., Зозуля И.С. Хирургическая тактика лечения острого ишемического инсульта. Хирургия Украины. 2014;51(3):17–22.

19. Фокин А.А., Вардугин П.В. Определение показаний к экстренным операциям на сонных артериях при острых ишемических нарушениях мозгового кровообращения. Регионарное кровообращение и микроциркуляция. 2002;1(1):27–31.

20. Цукурова Л.А., Тимченко Л.В., Головко Е.Н., Усачев А.А., Федорченко А.Н., Порханов В.А. Успешное проведение экстренных оперативных вмешательств на брахиоцефальных артериях у двух пациентов в острейшем периоде ишемического инсульта. Нейрохирургия. 2013;(4):70–72.

21. Казанцев А.Н., Бурков Н.Н., Тарасов Р.С., Ануфриев А.М., Шабаев А. Р., Рубан Е., и др. Каротидная эндартерэктомия в остром периоде ишемического инсульта. Патология кровообращения и кардиохирургия. 2018;22(1):66–72. https://doi.org/10.21688/1681-3472-2018-1-66-72

22. Jankowitz BT, Tonetti DA, Kenmuir C, Rao R., Ares WJ, Zussman B. et al. Urgent Treatment for Symptomatic Carotid Stenosis: The Pittsburgh Revascularization and Treatment Emergently After Stroke (PIRATES) Protocol. Neurosurgery. 2020;87(4):811–815. PMID: 32294211 https://doi.org/10.1093/neuros/nyaa096

23. De Rango P, Brown MM, Chaturvedi S, Howard VJ, Jovin T, Mazya MV. et al. Summary of Evidence on Early Carotid Intervention for Recently Symptomatic Stenosis Based on Meta-Analysis of Current Risks. Stroke. 2015;46(12):3423–3436. PMID: 26470773 https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.115.010764

24. Roussopoulou A, Tsivgoulis G, Krogias C, Lazaris A, Moulakakis K, Georgiadis GS. et al. Safety of urgent endarterectomy in acute non-disabling stroke patients with symptomatic carotid artery stenosis: an international multicenter study. Eur J Neurol. 2019;26(4):673–679. PMID: 30472766 https://doi.org/10.1111/ene.13876

25. Виноградов Р.А., Косенков А.Н., Винокуров И.А., Зяблова Е.И., Сидоренко В.В. «Немые» ишемические очаги в головном мозге после реваскуляризации брахиоцефальных артерий. Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. 2017;12(2):52–54.

26. Schnaudigel S., Gröschel K., Pilgram S.M., Kastrup A. Новые очаги ишемического повреждения после стентирования сонной артерии и каротидной эндартерэктомии. Систематический обзор. Журнал Национальной ассоциации по борьбе с инсультом /Stroke/ Российское издание. 2008;(4):74–83.

27. Меркулов Д.В., Савелло В.Е., Вознюк И.А., Дуданов И.П. Значение мультиспиральной компьютерной томографии в определении тактики лечения и прогнозе результатов в острейшую фазу ишемического инсульта. Лучевая диагностика и терапия. 2017;3(8):112–113.

28. Perini P, Bonifati DM, Tasselli S, Sogaro F. Routine Shunting During Carotid Endarterectomy in Patients with Acute Watershed Stroke. Vasc Endovascular Surg. 2017;51(5):288–294. PMID: 28504077 https://doi.org/10.1177/1538574417708130

29. Васильченко Н.О., Рублева О.В., Вербицкий О.П., Ордынец С.В., Шабонов А.А., Дуданов И.П. Синдром церебральной гиперперфузии после каротидной эндартерэктомии в остром периоде ишемического инсульта. Медицинский академический журнал. 2017;17(4):17–21.

30. Дуданов И.П., Белинская В.Г., Лаптев К.В., Васильченко Н.О., Коблов Е.С., Стерлин О.В. Реконструктивные операции на сонных артериях в комплексном лечении острого ишемического инсульта. Медицинский академический журнал. 2011;11(2):109–116.