Использование селективной гемосорбции липополисахаридов в комплексном лечении сепсиса

Актуал ьность Сепсис и септический шок являются грозными осложнениями в хирургии с летальностью 2050%. В патогенезе сепсиса значимая роль принадлежит бактериальному эндотоксину (ЛПС - липополисахарид).

Цель Оценка эффективности использования селективной гемосорбции липополисахаридов (СГЛ) в комплексном лечении сепсиса.

Материал и методы Обследованы 65 пациентов, у которых развился сепсис с подозрением или наличием грамотрицательной инфекции. Пациенты ретроспективно были разделены на две группы. В одной 27 пациентам применяли гемосорбент, содержащий Полимиксин-В (РМХ) с использованием колонок Тореймиксин, в другой 38 больным гемосорбент Альтеко (ЛПС-А).

Результаты Установлено, что 28-дневная летальность составила 11,1% в группе PMX и 28,9% — в группе ЛПСА, р=0,091, 60-дневная - 33,3% и 55,3% соответственно (р=0,065). Применение СГЛ способствовало снижению активности эндотоксина (ЕАА) с 0,52 (0,39; 0,65) до 0,40 (0,36; 0,57); EU (р=0,330) в группе PMX и с 0,59 (0,42; 0,72) до 0,54 (0,40; 0,81); EU (р=0,981) в группе ЛПС-А. При этом уровень прокальцитонина (ПКТ) в крови статистически значимо снижался с 8,4 (3,6; 29,0) до 4,8 (1,9; 36,3) нг/мл (р=0,0117) только в группе ЛПС-А. Уровень С-реактивного белка (СРБ) в крови статистически значимо снижался только в группе РМХ — с 205 (154; 264) до 162 (106; 202) мг/л (р<0,001). После процедур СГЛ отмечалась тенденция к снижению уровня в крови цитокинов в обеих группах.

Выводы 1. При использовании колонок с Полимиксином-В в процессе гемоперфузии отмечается тенденция к лучшей выживаемости пациентов по сравнению с результатами адсорбции липополисахарида с использованием колонок Альтеко: так, 28-дневная летальность составила 11,1 и 28,9% (различия статистически незначимы).

2. В результате процедуры селективной гемосорбции липополисахаридов на гемосорбенте с Полимиксином-В в крови статистически значимо снижался уровень С-реактивного белка (на 21%), отмечалось статистически незначимое снижение уровня активности эндотоксина (на 23,1%), содержания в крови липополисахарид-связывающего белка (на 21,6%), прокальцитонина (в 2,4 раза), пресепсина (на 20%), а также уровня интерлейкина-6 (в 3,4 раза) и интерлейкина10 (в 1,6 раза). Адсорбция липополисахарида с использованием колонок Альтеко ведет к статистически значимому снижению уровня в крови прокальцитонина (в 1,8 раза), статистически незначимо снижались уровни в крови: активности эндотоксина (на 9,3%), содержания в крови липополисахарид-связывающего белка (на 28,6%), интерлейкина-6 (в 3,8 раза), интерлейкина-10 (в 7,1 раза) и растворимого рецептора к интерлейкину-2 (в 2,2 раза).

1. Rhee С, Dantes R, Epstein L, Murphy DJ, Seymour CW, Iwashyna TJ, et al. Incidence and Trends of Sepsis in US Hospitals Using Clinical vs Claims Data, 2009-2014. JAMA. 2017;318(13):1241–1249. PMID: 28903154 https://doi.org/10.1001/jama.2017.13836

2. Vincent JL, Lefrant JY, Kotfis K, Nanchal R, Martin-Loeches I, Wittebole X, et al. Comparison of European ICU patients in 2012 (ICON) versus 2002 (SOAP). Intensive Care Med. 2018;44(3):337–344. PMID: 29450593 https://doi.org/10.1007/s00134-017-5043-2

3. Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, Shankar-Hari M, Annane D, Bauer M, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016;315(8):801–810. PMID: 26903338 https://doi.org/10.1001/jama.2016.0287

4. Chen XH, Yin YJ, Zhang JX. Sepsis and immune response. World J Emerg Med. 2011;2(2):88–92. PMID: 25214990

5. Lewis DH, Chan DL, Pinheiro D, Armitage-Chan E, Garden OA. The immunopathology of sepsis: pathogen recognition, systemic inflammation, the compensatory anti-inflammatory response, and regulatory T cells. J Vet Intern Med. 2012;26:457–482. PMID: 22428780 https://doi.org/10.1111/j.1939-1676.2012.00905.x

6. Яковлев М.Ю. Кишечный липополисахарид: системная эндотоксинемия – эндотоксиновая агрессия – SIRS-полиорганная недостаточность как звенья одной цепи. Бюллетень ВНЦ СО РАМН. 2005;(1):15–18.

7. Triantafilou M, Triantafilou K. Sepsis: molecular mechanisms underlying lipopolysaccharide recognition. Expert Rev Mol Med. 2004;6(4):1–18. PMID: 14987416 https://doi.org/10.1017/S1462399404007409

8. Marshall JC, Foster D, Vincent JL, Cook DJ, Cohen J, Dellinger RP, et al. Diagnostic and Prognostic Implications of Endotoxemia in Critical Illness: Results of the MEDIC Study. J Infect Dis. 2004;190(3):527–534. PMID: 15243928 https://doi.org/10.1086/422254

9. Reade MC, Huang DT, Bell D, Coats TJ, Cross AM, Moran JL, et al. Variability in management of early severe sepsis. Emerg. Med. J. 2010;27(2):110–115. PMID: 20156862 https://doi.org/10.1136/emj.2008.070912

10. Solomkin JS, Bauman MR, Neeson RD, Simmons RL. Neutrophils dysfunction during the course of intra-abdominal infection. Ann Surg. 1981;194(1):9–17. PMID: 7247540 https://doi.org/10.1097/00000658-198107000-00003

11. Triantafilou M, Triantafilou K. Lipopolysaccharide recognition: CD14, TLRs and the LPS-activation cluster. Trends Immunol. 2002;23(6):301– 304. PMID: 12072369

12. Cruz DN, Perazella MA, Dellomo R, de Cal M, Polanco N, Corradi V, еt al. Effectivnes of polymyxin B-immobilized fiber column in sepsis: a systematic review. Crit Care. 2007;11(2);R 47 PMID: 17448226 https://doi.org/10.1186/cc5780

13. Ikeda T, Ikeda K, Nagura M, Taniuchi H, Matsushita M, Kiuchi S, et al. Clinical evaluation of PMX-DHP for hypercytokinemia caused by septic multiple organ failure. Ther Apher Dial. 2004;8(4):293–298. PMID: 15274680 https://doi.org/10.1111/j.1526-0968.2004.00167.x

14. Cruz DN, Antonelli M, Fumagalli R, Foltran F, Brienza N, Donati A, et al. Early use of polymyxin B hemoperfusion in abdominal septic shock: the EUPHAS randomized controlled trial. JAMA. 2009;301(23):2445–2452. PMID: 19531784 https://doi.org/10.1001/jama.2009.856

15. Payen DM, Guilhot J, Launey Y, Lukaszewicz AC, Kaaki M, Veber B, et al. Early use of polymyxin B hemoperfusion in patients with septic shock due to peritonitis: a multicenter randomized control trial. Intensive Care Med. 2015;41(6):975–984. PMID: 25862039 https://doi.org/10.1007/s00134-015-3751-z

16. Cutuli SL, Artigas A, Fumagalli R, Monti G, Ranieri VM, Ronco C, et al. EUPHAS 2 Collaborative Group. Polymyxin-B hemoperfusion in septic patients: analysis of a multicenter registry. Ann Intensive Care. 2016;6(1):77. PMID: 27502196 https://doi.org/10.1186/s13613-016-0178-9

17. Dellinger RP, Bagshaw SM, Antonelli M, Foster DM, Klein DJ, Marshall JC, et al. EUPHRATES Trial Investigators. Effect of Targeted Polymyxin B Hemoperfusion on 28-Day Mortality in Patients With Septic Shock and Elevated Endotoxin Level: The EUPHRATES Randomized Clinical Trial. JAMA. 2018;320(14):1455–1463. PMID: 30304428 https://doi.org/10.1001/jama.2018.14618

18. Klein DJ, Foster D, Walker PM, Bagshaw SM, Mekonnen H, Antonelli M. Polymyxin B hemoperfusion in endotoxemic septic shock patients without extreme endotoxemia: a post hoc analysis of the EUPHRATES trial. Intensive Care Med. 2018;44(12):2205–2212. PMID: 30470853 https://doi.org/10.1007/s00134-018-5463-7

19. Adamik B, Zielinski S, Smiechowicz J, Kübler A. Endotoxin Elimination in Patients with Septic Shock: An Observation Study. Arch Immunol Ther Exp (Warsz). 2015;63(6):475–483. PMID: 26093653 https://doi.org/10.1007/s00005-015-0348-8

20. Zagli G, Bonizzoli M, Spina R, Cianchi G, Pasquini A, Anichini V, et al. Effects of hemoperfusion with an immobilized polymixin-B fibers column on cytokine plasma levels in patients with abdominal sepsis.

21. Nakamura T, Ebihara I, Shimada N, Koide H. Changes in plasma erythropoietin and interkeukin-6 concentranions in patients with septic shock after hemoperfusion with polymixin B- immobilized fibers. Intensive Care Med. 1998;24(12):1272–1276. PMID: 9885879

22. Крстич М., Зулькарнаев А.Б. Селективная адсорбция эндотоксина в лечении гнойно-септических осложнений у пациентов с урологическими заболеваниями после трансплантации почки. Вестник трансплантологии и искусственных органов. 2014;16(1):21–28.

23. Yaroustovsky M, Plyushch M, Popov D, Samsonova N, Abramyan M, Popok Z, et al. Prognostic value of endotoxin activity assay in patients with severe sepsis after cardiac surgery. J Inflamm (Lond). 2013;10(1):8. PMID: 23510603 https://doi.org/10.1186/1476-9255-10-8

24. Nakamura T, Sato E, Fujiwara N, Kawagoe Y, Maeda S, Yamagishi S. Suppression of high-mobility group box-1 and receptor for advanced glycation end-product axis by polymyxin B-immobilized fiber hemoperfusion in septic shock patients. J Crit Care. 2011;26(6):546–549. PMID: 21273029 https://doi.org/10.1016/j.jcrc.2010.11.010

25. Coudroy R, Payen D, Launey Y, Lukaszewicz AC, Kaaki M, Veber B, et al. Modulation by Polymyxin-B Hemoperfusion of Inflammatory Response Related to Severe Peritonitis. Shock. 2017;47(1):93-99. PMID: 27984535 https://doi.org/10.1097/SHK.0000000000000725