Хирургический гемостаз при тяжелых сочетанных травмах таза

ВВЕДЕНИЕ. Для лечения пострадавших с тяжелой сочетанной травмой таза, сопровождающейся внутритазовым кровотечением, предложено множество алгоритмов, имеющих разный порядок применения тех или иных способов хирургического гемостаза, но не один из них не может гарантированно обеспечить окончательную остановку внутритазового кровотечения.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Оценить клиническую эффективность разработанного алгоритма, направленного на своевременную диагностику внутритазового кровотечения и его окончательную остановку с помощью различных способов хирургического гемостаза у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой таза.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ. В статье проанализированы результаты лечения 168 пострадавших с нестабильными повреждениями тазового кольца и признаками внутритазового кровотечения, находившихся на лечении в двух травматологических центрах первого уровня Санкт-Петербурга: в СПб НИИ СП им. И.И.Джанелидзе и в клинике военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова в период с 2010 по 2018 г. Пострадавшие были разделены на две статистически однородные группы. В группе сравнения (75 больных) для остановки внутритазового кровотечения выполняли механическую стабилизацию тазового кольца изолированно рамой Ганца или одновременно фиксировали передний отдел таза аппаратом внешней фиксации, а остановка продолжающегося внутритазового кровотечения происходила за счет эффекта биологической тампонады. В основной группе (93 пациента) после механической стабилизации тазового кольца применяли различные способы хирургического гемостаза: баллонную окклюзию аорты, тампонаду таза, ангиографию с эмболизацией. Выбор способа хирургического гемостаза при травме таза зависел от тяжести состояния пострадавшего, показателей гемодинамики, наличия жизнеугрожающих последствий повреждений других областей тела, эффективности ранее примененного способа остановки внутритазового кровотечения.

ВЫВОДЫ. Внедрение современного лечебно-диагностического алгоритма, направленного на достижение окончательного хирургического гемостаза у пострадавших с продолжающимся внутритазовым кровотечением, позволило снизить общую летальность в 1,7 раза, досуточную — в 2,3 раза, а также в 1,8 раза сократить длительность и объем заместительной гемотрансфузионной терапии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

1. Biffl WL, Smith WR, Moore EE, Gonzalez RJ, Morgan SJ, Hennessey T, et al. Evolution of a multidisciplinary clinical pathway for the management of unstable patients with pelvic fractures. Ann Surg. 2001;233(6):843– 850. PMID: 11407336 https://doi.org/10.1097/00000658-200106000-00015

2. Sarin EL, Moore JB, Moore EE, Shannon MR, Ray CE, Morgan SJ, et al. Pelvic fracture pattern does not always predict the need for urgent embolization. J Trauma. 2005;58(5):973–977. PMID: 15920411 https://doi.org/10.1097/01.ta.0000171985.33322.b4

3. Hagiwara A, Minakawa K, Fukushima H, Murata A, Masuda H, Shimazaki S. Predictors of death in patients with life-threatening pelvic hemorrhage after successful transcatheter arterial embolization. J Trauma. 2003;55(4):696–703. PMID: 14566125 https://doi.org/10.1097/01.TA.0000053384.85091.C6

4. Balogh Z, King KL, Mackay P, McDougall D, Mackenzie S, Evans JA, et al. The epidemiology of pelvic ring fractures: a population-based study. J Trauma. 2007;63(5):1066–1073. PMID:17993952 https://doi.org/10.1097/TA.0b013e3181589fa4

5. Chiara O, Fratta E, Mariani A, Michaela B, Prestini L, Sammartano F, et al. Efficacy of extra-peritoneal pelvic packing in hemodynamically unstable pelvic fractures, a Propensity Score Analysis. World J Emerg Surg. 2016;11:22. PMID: 27252773 https://doi.org/10.1186/s13017-016-0077-2

6. Gruen RL, Jurkovich GJ, McIntyre LK, Foy HM, Maier RV. Patterns of errors contributing to trauma mortality: lessons learned from 2,594 deaths. Ann Surg. 2006;244(3):371–380. PMID: 16926563 https://doi.org/10.1097/01.sla.0000234655.83517.56

7. Pohlemann T, Bosch U, Gansslen A, Tscherne H. The Hannover experience in management of pelvic fractures. Clin Orthop Relat Res. 1994;(305):69–80. PMID: 8050249

8. Tesoriero R, Bruns B, Narayan M, Dubose J, Guliani SS, Brenner ML,et al. Angiographic embolization for hemorrhage following pelvic fracture: is it “time” for a paradigm shift? J Trauma Acute Care Surg. 2017;82(1):18– 26. PMID: 27602911 https://doi.org/10.1097/TA.0000000000001259

9. Tile M, Helfet DL, Kellam JF, Vrahas Mark (eds.). Fractures of the pelvis and acetabulum. 4ed. New York: Thieme; 2015.

10. Гуманенко Е.К., Самохвалов И.М. (ред.). Военно-полевая хирургия локальных войн и вооруженных конфликтов: руководство для врачей. М.: ГОЭТАР-Медиа; 2011.

11. Цибин Ю.Н., Гальцева И.В., Рыбаков И.Р. Прогнозирование исходов тяжелой травмы, осложненной шоком. В кн.: Травматический шок. Л.: Медицина; 1975: 29–34.

12. Pape HC, Giannoudis PV, Krettek C, Trentz O.Timing of fixation of major fractures in blunt polytrauma: role of conventional indicators in clinical decision making. J Orthopaedic Trauma. 2005;19(8):551–562. PMID: 16118563 https://doi.org/10.1097/01.bot.0000161712.87129.80

13. Козлов И.3., Горшков С.3., Волков B.C. Повреждения живота. М.: Медицина; 1988.

14. Majeed SA. Grading the outcome of pelvic fractures. J Bone Joint Surg Br. 1989;71(B):304–306. PMID: 2925751

15. Brenner ML, Moore LJ, DuBose JJ, Tyson GH, McNutt MK, Albarado RP, et al. A clinical series of resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta for hemorrhage control and resuscitation. J Trauma Acute Care Surg. 2013;75(3):506–511. PMID: 24089121 https://doi.org/10.1097/TA.0b013e31829e5416

16. Martinelli T, Thony F, Decléty P, Sengel C, Broux C, Tonetti J, et al. Intra-aortic balloon occlusion to salvage patients with life-threatening hemorrhagic shocks from pelvic fractures. J Trauma. 2010;68(4):942– 948. PMID: 20173661 https://doi.org/10.1097/TA.0b013e3181c40579

17. DuBose J, Inaba K, Barmparas G, Teixeira PG, Teixeira PG, Schnüriger B, Talving P, et al. Bilateral internal iliac artery ligation as a damage control approach in massive retroperitoneal bleeding after pelvic fracture. J Trauma. 2010;69(6):1507–1514. PMID: 20495490 https://doi.org/10.1097/TA.0b013e3181d74c2f

18. Horton RE, Hamilton GI. Ligature of the internal iliac artery for massive haemorrhage complicating fracture of the pelvis. J Bone Joint Surg Br. 1968;50(2):376–379. PMID: 5651345

19. Ravitch MM. Hypogastric artery ligation in acute pelvic trauma. Surgery. 1964;56:601–602. PMID: 17480145 https://doi.org/10.1515/ JPM.2007.049

20. Минеев К.П., Стельмах К.К. Лечение множественной и сочетанной травмы таза. В кн.: Современные технологии в травматологии и ортопедии. М.; 1999: 101–103.

21. Totterman A, Madsen JE, Skaga NO, Røise O. Extraperitoneal pelvic packing: a salvage procedure to control massive traumatic pelvic hemorrhage. J Trauma. 2007;62(4):843–852. PMID: 17426538 https://doi.org/10.1097/01.ta.0000221673.98117.c9

22. Velmahos GC, Chahwan S, Hanks SE, Murray JA, Berne TV, Asensio J, et al. Angiographic embolization of bilateral internal iliac arteries to control life-threatening hemorrhage after blunt trauma to the pelvis. Am Surg. 2000;66(9):858–862. PMID: 10993617

23. Burlew CC, Moore EE, Smith WR, Johnson JL, Biffl WL, Barnett CC, et al. Preperitoneal pelvic packing / external fixation with secondary angioembolization: optimal care for life–threatening hemorrhage from unstable pelvic fractures. J Am Coll Surg. 2011;212(4):628–635. PMID: 21463801 https://doi.org/10.1016/j.jamcollsurg.2010.12.020

24. Gourlay D, Hoffer E, Routt M, Bulger E. Pelvic angiography for recurrent traumatic pelvic arterial hemorrhage. J Trauma. 2005;59(5):1168–1173. PMID: 16385296 https://doi.org/10.1097/01.ta.0000189043.29179.e4

25. Tai DK, Li WH, Lee KY, Cheng M, Lee KB, Tang LF, et al. Retroperitoneal pelvic packing in the management of hemodynamically unstable pelvic fractures: a level I trauma center experience. J Trauma. 2011;71(4):Е79– Е86. PMID: 21610537 https://doi.org/10.1097/TA.0b013e31820cede0

26. Fu CY, Wu SC, Chen RJ, Wang YC, Chung PK, Yeh CC, et al. Evaluation of pelvic fracture stability and the need for angioembolization: pelvic instabilities on a plain film have an increased probability of requiring angioembolization. Am J Emerg Med. 2008;27(7):792–796. PMID: 19683106 https://doi.org/10.1016/j.ajem.2008.06.014

27. Miller PR, Moore PS, Mansell E, Meredith JW, Chang MC. External fixation or arteriogram in bleeding pelvic fracture: initial therapy guided by markers of arterial hemorrhage. J Trauma. 2003;54(3):437–443. PMID: 12634521 https://doi.org/10.1097/01.TA.0000053397.33827.DD

28. Tan EC, van Stigt SF, van Vugt AB. Effect of a new pelvic stabilizer (T-POD®) on reduction of pelvic volume and haemodynamic stability in unstable pelvic fractures. Injury. 2010;41(12):1239–1243. PMID: 21374905 https://doi.org/10.1016/j.injury.2010.03.013

29. Routt ML, Falicov A, Woodhouse E, Schildhauer TA. Circumferential pelvic antishock sheeting: a temporary resuscitation aid. J Orthop Trauma. 2002;16(1):45–48. PMID: 16385204 https://doi.org/10.1097/00005131-200201000-00010

30. Durkin A, Sagi HC, Durham R, Flint L. Contemporary management of pelvic fractures. Am J Surg. 2006;192(2):211–223. PMID:16860634 https://doi.org/10.1016/j.amjsurg.2006.05.001

31. Fangio P, Asehnoune K, Edouard A, Smail N, Benhamou D. Early embolization and vasopressor administration for management of life-threatening hemorrhage from pelvic fracture. J Trauma. 2005;58(5):978–984. PMID: 15920412 https://doi.org/10.1097/01.ta.0000163435.39881.26

32. Hak DJ, Smith WR, Suzuki T. Management of hemorrhage in life– threatening pelvic fractures. J Am Acad Orthop Surg. 2009;17(7):447– 457. PMID: 19571300

33. Karadimas EJ, Nicolson T, Kakagia DD, Matthews SJ, Richards PJ, Giannoudis PV. Angiographic embolisation of pelvic ring injuries. Treatment algorithm and review of the literature. Inte Orthop. 2011;35(9):1381–1390. PMID: 21584644 https://doi.org/10.1007/s00264-011-1271-1

34. Li Q, Dong J, Yang Y, Wang G, Wang Y, Liu P, et al. Retroperitoneal packing or angioembolization for haemorrhage control of pelvic fractures — quasi-randomized clinical trial of 56 haemodynamically unstable patients with injury severity score. Injury. 2016;47(2):395–401. PMID: 26508436 https://doi.org/10.1016/j.injury.2015.10.008