Кислородтранспортная система и ее компенсаторные возможности у пострадавших во время операций по поводу травмы живота, осложненной кровопотерей

Введение. Острая кровопотеря остается основной причиной смертельных исходов на операционном столе в экстренной хирургии. Однако до сих пор не оценена связь показателей центральной гемодинамики, кислородного баланса и гомеостаза у таких пациентов во время экстренного хирургического лечения с исходами оперативного лечения.

Материал и методы. Были обследованы 100 пациентов с острой массивной кровопотерей, оперированных в экстренном порядке. В ходе обследования регистрировали частоту сердечных сокращений, артериальное давление прямым методом, центральное венозное давление. Определяли сердечный индекс, индекс общего периферического сосудистого сопротивления. Исследовали газовый и кислотно-основной составы артериальной и венозной крови. Индекс потребления кислорода (ИПО₂), индекс транспорта кислорода, коэффициент экстракции кислорода (КЭО₂) определяли по общепринятым формулам. Сформированы две группы по 50 пациентов в каждой, разделенных в зависимости от показателей кислородного баланса (1-я группа - субкомпенсация, 2-я группа - декомпенсация).

Результаты. В момент поступления в операционную и после окончания оперативного вмешательства показатели системной гемодинамики больных 1-й и 2-й групп статистически значимо не различались. У пациентов 2-й группы в момент поступления в операционную были статистически значимо более высокие ИПО₂ (195 (158; 256) млДмин-м²) и 112,5 (86; 145,3) млДмин-м²), КЭО₂ (50 (45,1; 60)% и 25,1 (19,6; 33,2)%) и низкое содержание кислорода в крови (54,4 (48,5; 67,5)% и 75,1 (67,8; 83)%) (р<0,001 для всех показателей). У больных 2-й группы по сравнению с 1-й сохранялись повышенные значения КЭО₂ и ИПО₂ (р=0,001, статистически значимо) на этапе окончания операции, хотя уровень в крови глюкозы и лактата между группами статистически значимо не различался. Течение послеоперационного периода было осложнено у 9 больных (18%) 1-й группы. В послеоперационном периоде умерли 2 пациента (4%) 1-й группы. Течение послеоперационного периода пациентов 2-й группы осложнилось у 9 больных (18%). В послеоперационном периоде умерли 7 пациентов (14%) 2-й группы.

Заключение. У больных, поступавших с выраженными нарушениями кислородного баланса, несмотря на остановку кровотечения, восполнение кровопотери, проведенную интраоперационную интенсивную терапию сохранялись признаки циркуляторной недостаточности, что свидетельствовало об истощении компенсаторных механизмов кислородтранспортной системы. Это подтверждается и более высокой летальностью среди пострадавших данной группы.

1. Akaraborworn O. Damage control resuscitation for massive hemorrhage. Chin. J. Traumatol. 2014; 17(2): 108-111. PMID: 24698581.

2. Shoemaker W.C., Appel P.L., Waxman K., et al. Clinical trial of survivors’ cardiorespiratory patterns as therapeutic goals in critically ill postoperative patients. Crit. Care Med. 1982; 10(6): 398-403. PMID: 7042206.

3. Cohen M.J. Towards hemostatic resuscitation: the changing understanding of acute traumatic biology, massive bleeding, and damage-control resuscitation. Surg. Clin. North Am. 2012; 92(4): 877-891, viii. PMID: 22850152. DOI: 10.1016/j.suc.2012.06.001.

4. Perrotta S., Stiehl D.P., Punzo F., et al. Congenital erythrocytosis associated with gain-of-function HIF2A gene mutations and erythropoietin levels in the normal range. Haematologica. 2013; 98(10): 1624-1632. PMID: 237165634. DOI: 10.3324/haematol.2013.088369.

5. Spoerke N., Michalek J., Schreiber M., et al. Crystalloid resuscitation improves survival in trauma patients receiving low ratios of fresh frozen plasma to packed red blood cells. J. Trauma. 2011; 71 (2, Suppl 3.): S380-383. PMID: 26844527. DOI: 10.1097/TA.0b013e318227f1c5.

6. Bansal V., Fortlage D., Lee J.G., et al. Hemorrhage is more prevalent than brain injury in early trauma deaths: the golden six hours. Eur. J. Trauma Emerg. Surg. 2009; 35(1): 26-30. PMID:26814527. DOI: 10.1007/s00068-008-8080-2.

7. Curry N., Hopewell S., Doree C., et al. The acute management of trauma hemorrhage: a systematic review of randomized controlled trials. Crit. Care. 2011; 15(2): R92. PMID: 21392371. DOI: 10.1186/cc10096.

8. Zehtabchi S., Nishijima D.K. Impact of transfusion of fresh-frozen plasma and packed red blood cells in a 1:1 ratio on survival of emergency department patients with severe trauma. Acad. Emerg. Med. 2009; 16(5): 371-378. PMID: 19302364. DOI: 10.1111/j.1553-2712.2009.00386.x.

9. . Валетова В.В., Ермолов А.С., Тимербаев В.Х., Драгунов А.В. Влияние интраоперационной инфузионно-трансфузионной терапии на летальность больных с массивной кровопотерей. Анестезиология и реаниматология. 2012; (2): 23-27.

10. Городецкий В.М. Современные принципы трансфузионной терапии травматической массивной кровопотери. Гематология и трансфузиология. 2012; (3): 3-5.

11. Bougie, A., Harrois A., Duranteau J. Resuscitative strategies in traumatic hemorrhagic shock. Ann. Int. Care. 2013; 3(1): 1. PMID: 23311726. DOI: 10.1186/2110-5820-3-1.

12. Bunn F., Trivedi D., Ashraf S. Colloid solutions for fluid resuscitation. Cochrane Database Syst Rev.2011; 3: CD001319. PMID: 21412871. DOI: 10.1002/14651858.CD001319.pub3.

13. Duchesne J.C., Kimonis K., Marr A.B., et al. Damage control resuscitation in combination with damage control laparotomy: a survival advantage. J. Trauma. 2010; 69, N.1: 46-52. PMID: 20622577. DOI: 10.1097/TA.0b013e3181df91fa.

14. Cotton B.A., Reddy N., Hatch Q.M., et al. Damage control resuscitation is associated with a reduction in resuscitation volumes and improvement survival in 390 damage control laparotomy patients. Ann. Surg. 2011; 254: 598-605. PMID: 21918426. DOI: 10.1097/SLA.0b013e318230089e.

15. Duchesne J.C., McSwain N.E. Jr., Cotton B.A., et al. Damage control resuscitation: the new face of damage control. J. Trauma. 2010; 69(4): 976-990. PMID: 20938283. DOI: 10.1097/TA.0b013e3181f2abc9.

16. Annane D., Siami S., Jaber S., et al. Effects of fluid resuscitation with colloids vs crystalloids on mortality in critically ill patients presenting with hypovolemic shock: the CRISTAL randomized trial. JAMA. 2013; 310(17): 1809-1817. PMID: 24108515. DOI: 10.1001/jama.2013.280502

17. Frohlich M., Lefering R., Probst C., et al. Epidemiology and risk factors of multiple-organ failure after multiple trauma: An analysis of 31,154 patients from the TraumaRegister DGU. J. Trauma Acute Care Surg. 2014; 76(4): 921-928. PMID: 24662853. DOI: 10.1097/TA.0000000000000199.

18. GeeraedtsL.M. Jr.,KaasjagerH.A., van Vugt A.B., Frolke J.P. Exsanguination in trauma: A review of diagnostics and treatment options. Injury. 2009; 40(1): 11-20. PMID: 19135193. DOI: 10.1016/j.injury.2008.10.007.

19. Bacter C.R., Canizaro P.C., Carrico C.J., Shires G.T. Fluid resuscitation of hemorrhagic shock. Postgrad. Med. 1970; 48(3): 95-99. PMID: 5460379.

20. Kaafarani H.M., Velmahos G.C. Damage Control Resuscitation In Trauma. Scand. J. Surg. 2014; 103(2): 81-88. PMID: 24777616. DOI: 10.1177/1457496914524388.

21. KesingerM.R., Puyana J.C., Rubiano A.M. Improving Trauma Care in Low-and Middle-Income Countries by Implementing a Standardized Trauma Protocol. World J. Surg. 2014; 38(8): 1869-1874. PMID: 24682314. DOI: 10.1007/s00268-014-2534-y.

22. Kobayashi L., Costantini T.W., Coimbra R. Hypovolemic shock resuscitation. Surg. Clin. North Am. 2012; 92(6): 1403-1423. PMID: 23153876. DOI: 10.1016/j.suc.2012.08.006.

23. Page C., Retter A., WyncollD. Blood conservation devices in critical care: a narrative review. Ann. Intensive Care. 2013; 3(1): 14. PMID: 23714376. DOI: 10.1186/2110-5820-3-14.

24. Palmer L., Martin L. Traumatic coagulopathy (part 1). Resuscitative strategies. J. Vet. Emerg. Crit. Care (San Antonio). 2014; 24, N.1: 63-74. PMID: 24382014. DOI: 10.1111/vec.12130.

25. . Cotton B.A., Au B.K., Nunez T.C., et al. Predefined massive transfusion protocols are associated with a reduction in organ failure and postinjury complications. J. Trauma. 2009; 66(1): 41-48. PMID: 19131804. DOI: 10.1097/TA.0b013e31819313bb.

26. Shoemaker W.C., Appel P.L., Kram H.B. Tissue oxygen debt as a determinant of lethal and nonlethal postoperative organ failure. Crit. Care Med. 1988; 16(11): 1117-1120. PMID: 3168504.

27. Shere-Wolfe R.F., Galvagno S.M. Jr., Grissom T.E. Critical care considerations in the management of the trauma patient following initial resuscitation. Scand. J. Trauma Resusc. Emerg. Med. 2012; 20: 68. PMID: 22989116. DOI: 10.1186/1757-7241-20-68.

28. Shoemaker W.C., Appel P.L., Kram H.B., et al. Prospective trial of supranormal values of survivors as therapeutic goals in highrisk surgical patients. Chest. 1988; 94(6): 1176-1186. PMID: 3191758.

29. Shoemaker W.C., Appel P.L., Kram H.B. Hemodynamic and oxygen transport responses in survivors and nonsurvivors of high-risk surgery. Crit. Care Med. 1993; 21(7): 977-990. PMID: 8319478.

30. Shoemaker W.C., Appel P.L., Kram H.B. Measurement of tissue perfusion by oxygen transport patterns in experimental shock and in high-risk surgical patients. Int. Care Med. 1990; 16(Suppl. 2): S135-144. PMID: 2289979.

31. Shoemaker W.C., Appel P.L., Kram H.B. Role of oxygen debt in the development of organ failure sepsis, and death in highrisk surgical patients. Chest. 1992; 102(1): 208-215. PMID: 1623755.