Влияние сердечной ресинхронизирующей терапии на обратное ремоделирование левого желудочка у больных с сердечной недостаточностью II функционального класса

Введение. Имплантация кардиовертера-дефибриллятора снижает риск внезапной сердечной смерти, обусловленной развитием желудочковой тахикардии (ЖТ) и фибрилляцией желудочков (ФЖ) сердца, однако имплантация этого устройства не приводит к улучшению функции левого желудочка (ЛЖ). Современные имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы (ИКД) с эндокардиальными электродами позволяют осуществлять оптимальное лечение нарушений ритма сердца при сердечной недостаточности (СН) за счёт функции электрокардиостимуляции. Сердечная ресинхронизирующая терапия (СРТ) направлена на синхронизацию сокращений противолежащих стенок ЛЖ, что приводит к улучшению инотропной функции сердца, а впоследствии к обратному ремоделированию геометрии ЛЖ. Полученные результаты исследования позволили определить, было ли улучшение изменения объёмов, функции сердца и частоты нанесения шоков при применении СРТ в сочетании с ИКД (СРТ-Д) у пациентов с СН, сопровождающейся дисфункцией ЛЖ и широким комплексом QRS.

Цель исследования. Оценить: оказывает ли влияние СРТ в сочетании с ИКД на обратное ремоделирование ЛЖ у пациентов с СН II функционального класса (ФК).

Материал и методы. В общей сложности 35 пациентов с широким комплексом QRS>130 мс были включены в исследование: 15 больных в группе с СРТ-Д и 20 с ИКД. Полученные результаты исследования были интерпретированы через один год после начала лечения у всех пациентов. Были проанализированы изменения объёмов и сократимости желудочков сердца в обеих группах. Дана оценка зависимости этих изменений от результатов лечения в последующие годы.

Результаты. У больных в группе СРТ-Д по сравнению с группой ИКД наблюдалось улучшение индекса конечного диастолического объёма ЛЖ (-18,7 против 8,6 мл/м²), индекса конечного систолического объёма ЛЖ (-22,5 против 5,2 мл/м²), фракции выброса ЛЖ (13,2 против 0,4%), индекса объёма левого предсердия (-16,8 против 2,7 мл/м²) и систолического давления в лёгочной артерии (-11,4 против 1,4 мм рт.ст.), p<0,05 было для всех параметров. Улучшение функциональных параметров ЛЖ через 1 год после лечения отражалось в снижении летальности и рецидива СН у этих больных в отдалённом периоде (13% в группе СРТ-Д против 50% в группе ИКД, p><0,05). В первый год наблюдения выявлено от одного до двух случаев нанесения шоков по поводу ЖТ/ФЖ у двух пациентов с СРТ-Д и у троих больных с имплантированным ИКД. В последующий трёхлетний период наблюдения функция дефибрилляции срабатывала ещё у двух пациентов в группе СРТ-Д и у двух больных с имплантированным ИКД. ВЫВОДЫ Сердечная ресинхронизирующая терапия в сочетании с имплантируемым кардиовертером-дефибриллятором улучшает функциональные характеристики сердца у пациентов с сердечной недостаточностью II функционального класса. Результаты нашего исследования демонстрируют уменьшение конечного диастолического объёма, конечного систолического объёма, объёма левого предсердия, а также увеличение фракции выброса левого желудочка и улучшение функции правого желудочка у больных, получавших комбинированную сердечную ресинхронизирующую терапию в сочетании с имплантируемым кардиовертером-дефибриллятором, по сравнению с теми, у кого был имплантирован только имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор. Эти результаты согласовывались с улучшением исходов, а исходы через 1 год были напрямую связаны > < 0,05 было для всех параметров. Улучшение функциональных параметров ЛЖ через 1 год после лечения отражалось в снижении летальности и рецидива СН у этих больных в отдалённом периоде (13% в группе СРТ-Д против 50% в группе ИКД, p<0,05). В первый год наблюдения выявлено от одного до двух случаев нанесения шоков по поводу ЖТ/ФЖ у двух пациентов с СРТ-Д и у троих больных с имплантированным ИКД. В последующий трёхлетний период наблюдения функция дефибрилляции срабатывала ещё у двух пациентов в группе СРТ-Д и у двух больных с имплантированным ИКД. ВЫВОДЫ Сердечная ресинхронизирующая терапия в сочетании с имплантируемым кардиовертером-дефибриллятором улучшает функциональные характеристики сердца у пациентов с сердечной недостаточностью II функционального класса. Результаты нашего исследования демонстрируют уменьшение конечного диастолического объёма, конечного систолического объёма, объёма левого предсердия, а также увеличение фракции выброса левого желудочка и улучшение функции правого желудочка у больных, получавших комбинированную сердечную ресинхронизирующую терапию в сочетании с имплантируемым кардиовертером-дефибриллятором, по сравнению с теми, у кого был имплантирован только имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор. Эти результаты согласовывались с улучшением исходов, а исходы через 1 год были напрямую связаны со степенью улучшения объёмов и функции желудочков. Ключевые слова: сердечная ресинхронизирующая терапия, ремоделирование левого желудочка, сердечная недостаточность> < 0,05). В первый год наблюдения выявлено от одного до двух случаев нанесения шоков по поводу ЖТ/ФЖ у двух пациентов с СРТ-Д и у троих больных с имплантированным ИКД. В последующий трёхлетний период наблюдения функция дефибрилляции срабатывала ещё у двух пациентов в группе СРТ-Д и у двух больных с имплантированным ИКД.

Выводы. Сердечная ресинхронизирующая терапия в сочетании с имплантируемым кардиовертером-дефибриллятором улучшает функциональные характеристики сердца у пациентов с сердечной недостаточностью II функционального класса. Результаты нашего исследования демонстрируют уменьшение конечного диастолического объёма, конечного систолического объёма, объёма левого предсердия, а также увеличение фракции выброса левого желудочка и улучшение функции правого желудочка у больных, получавших комбинированную сердечную ресинхронизирующую терапию в сочетании с имплантируемым кардиовертером-дефибриллятором, по сравнению с теми, у кого был имплантирован только имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор. Эти результаты согласовывались с улучшением исходов, а исходы через 1 год были напрямую связаны со степенью улучшения объёмов и функции желудочков.

1. Saxon LA, De Marco T, Schafer J, Chatterjee K, Kumar UN, Foster E; VIGOR Congestive Heart Failure Investigators. Effects of long-term biventricular stimulation for resynchronization on echocardiographic measures of remodeling. Circulation. 2002;105(11):1304–1310. PMID: 11901040 https://doi.org/10.1161/hc1102.105730

2. St John Sutton MG, Plappert T, Abraham WT, Smith AL, DeLurgio DB, Leon AR, et al.; Multicenter InSync Randomized Clinical Evaluation (MIRACLE) Study Group. Effect of cardiac resynchronization therapy on left ventricular size and function in chronic heart failure. Circulation. 2003;107(15):1985–1990. PMID: 12668512 https://doi.org/10.1161/01.CIR.0000065226.24159.E9

3. Horwich T, Foster E, De Marco T, Tseng Z, Saxon L. Effects of resynchronization therapy on cardiac function in pacemaker patients “upgraded” to biventricular devices. J Cardiovasc Electrophysiol. 2004;15(11):1284–1289. PMID: 15574179 https://doi.org/10.1046/j.1540-8167.2004.04279.x

4. Rao RK, Kumar UN, Schafer J, Viloria E, De Lurgio D, Foster E. Reduced ventricular volumes and improved systolic function with cardiac resynchronization therapy: a randomized trial comparing simultaneous biventricular pacing, sequential biventricular pacing, and left ventricular pacing. Circulation. 2007;115(16):2136–2144. PMID: 17420340 https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.106.634444

5. Кузнецов В.А., Солдатова А.М., Криночкин Д.В., Енина Т.Н. Сердечная ресинхронизирующая терапия при хронической сердечной недостаточности: нужно ли ждать быстрого ответа? Журнал Сердечная Недостаточность. 2017;18(3):172–177. https://doi.org/10.18087/rhfj.2017.3.2341

6. Bristow MR, Saxon LA, Boehmer J, Krueger S, Kass DA, De Marco T, et al.; Comparison of Medical Therapy, Pacing, and Defibrillation in Heart Failure (COMPANION) Investigators. Cardiac-resynchronization therapy with or without an implantable defibrillator in advanced chronic heart failure. N Engl J Med. 2004;350(21):2140–2150. PMID: 15152059 https://doi.org/10.1056/NEJMoa032423

7. Cleland JG, Daubert JC, Erdmann E, Freemantle N, Gras D, Kappenberger L, et al.; Cardiac Resynchronization-Heart Failure (CARE-HF) Study Investigators. The effect of cardiac resynchronization on morbidity and mortality in heart failure. N Engl J Med. 2005;352(15):1539–1549. PMID: 15753115 https://doi.org/10.1056/NEJMoa050496

8. Yu CM, Bleeker GB, Fung JW, Schalij MJ, Zhang Q, van der Wall EE, et al. Left ventricular reverse remodeling but not clinical improvement predicts long-term survival after cardiac resynchronization therapy. Circulation. 2005;112(11):1580–1586. PMID: 16144994 https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.105.538272

9. Ypenberg C, van Bommel RJ, Borleffs CJW, Bleeker GB, Boersma E, Schalij MJ, et al. Long-term prognosis after cardiac resynchronization therapy is related to the extent of left ventricular reverse remodeling at midterm follow-up. J Am Coll Cardiol. 2009;53(6):483–490. PMID: 19195605 https://doi.org/10.1016/j.jacc.2008.10.032

10. Daubert C, Gold MR, Abraham WT, Ghio S, Hassager C, Goode G, et al.; REVERSE Study Group. Prevention of disease progression by cardiac resynchronization therapy in patients with asymptomatic or mildly symptomatic left ventricular dysfunction: insights from the European cohort of the REVERSE (Resynchronization Reverses Remodeling in Systolic Left Ventricular Dysfunction) trial. J Am Coll Cardiol. 2009;54(20):1837–1846. PMID: 19800193 https://doi.org/10.1016/j.jacc.2009.08.011

11. Lang RM, Bierig M, Devereux RB, Flachskampf FA, Foster E, Pellikka PA, et al.; Chamber Quantification Writing Group; American Society of Echocardiography’s Guidelines and Standards Committee; European Association of Echocardiography. Recommendations for chamber quantification: a report from the American Society of Echocardiography’s Guidelines and Standards Committee and the Chamber Quantification Writing Group, developed in conjunction with the European Association of Echocardiography, a branch of the European Society of Cardiology. J Am Soc Echocardiogr. 2005;18(12):440–1463. PMID: 16376782 https://doi.org/10.1016/j.echo.2005.10.005

12. Zoghbi WA, Enriquez-Sarano M, Foster E, Grayburn PA, Kraft CD, Levine RA, et al.; American Society of Echocardiography. Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 2003;16(7):777–802. PMID: 12835667 https://doi.org/10.1016/S0894-7317(03)00335-3

13. Moss AJ, Hall WJ, Cannom DS, Klein H, Brown MW, Daubert JP, et al.; MADIT-CRT Trial Investigators. Cardiac-resynchronization therapy for the prevention of heart-failure events. N Engl J Med. 2009;361(14):1329– 1338. PMID: 19723701 https://doi.org/10.1056/NEJMoa0906431

14. Moss AJ, Brown MW, Cannom DS, Daubert JP, Estes M, Foster E, et al. Multicenter automatic defibrillator implantation trial-cardiac resynchronization therapy (MADIT-CRT): design and clinical protocol. Ann Noninvasive Electrocardiol. 2005;10(4 Suppl):34–43. PMID: 16274414 https://doi.org/10.1111/j.1542-474X.2005.00073.x

15. St John Sutton M, Ghio S, Plappert T, Tavazzi L, Scelsi L, Daubert C, et al.; REsynchronization reVErses Remodeling in Systolic left vEntricular dysfunction (REVERSE) Study Group. Cardiac resynchronization induces major structural and functional reverse remodeling in patients with New York Heart Association class I/II heart failure. Circulation. 2009;120(19):1858–1865. PMID: 19858419 https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.108.818724

16. Zornoff LA, Skali H, Pfeffer MA, St John Sutton M, Rouleau JL, Lamas GA, et al.; SAVE Investigators. Right ventricular dysfunction and risk of heart failure and mortality after myocardial infarction. J Am Coll Cardiol. 2002;39(9):1450–1455. PMID: 11985906 https://doi.org/10.1016/s0735-1097(02)01804-1

17. Anavekar NS, Skali H, Bourgoun M, Ghali JK, Kober L, Maggioni AP, et al. Usefulness of right ventricular fractional area change to predict death, heart failure, and stroke following myocardial infarction (from the VALIANT ECHO Study). Am J Cardiol. 2008;101(5):607–612. PMID: 18308007 https://doi.org/10.1016/j.amjcard.2007.09.115

18. Meris A, Amigoni M, Uno H, Thune JJ, Verma A, Køber L, et al. Left atrial remodelling in patients with myocardial infarction complicated by heart failure, left ventricular dysfunction, or both: the VALIANT Echo study. Eur Heart J. 2009;30(1):56–65. PMID: 19001474 https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehn499

19. Bleeker GB, Schalij MJ, Nihoyannopoulos P, Steendijk P, Molhoek SG, van Erven L, et al. Left ventricular dyssynchrony predicts right ventricular remodeling after cardiac resynchronization therapy. J Am Coll Cardiol. 2005;46(12):2264–2269. PMID: 16360056 https://doi.org/10.1016/j.jacc.2005.04.069

20. Yu CM, Fang F, Zhang Q, Yip GWK, Li CM, Chan JYS, et al. Improvement of atrial function and atrial reverse remodeling after cardiac resynchronization therapy for heart failure. J Am Coll Cardiol. 2007;50(8):778–785. PMID: 17707183 https://doi.org/10.1016/j.jacc.2007.04.073

21. St John Sutton MG, Plappert T, Hilpisch KE, Abraham WT, Hayes DL, Chinchoy E. Sustained reverse left ventricular structural remodeling with cardiac resynchronization at 1 year is a function of etiology: quantitative Doppler echocardiography evidence from the Multicenter InSync Randomized Clinical Evaluation (MIRACLE). Circulation. 2006;113(2):266–272. PMID: 16401777 https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.104.520817