Опыт применения противошоковых канюлированных винтов при тяжёлых травмах таза

Актуальность. В структуре сочетанной травмы переломы костей таза занимают значительную часть. Повреждения таза сопровождаются наибольшей частотой смертельных исходов, нежели иные повреждения костно-мышечной системы. Способ хирургического лечения переломов костей таза с использованием канюлированных винтов широко известен среди хирургов по всему миру и успешно применяется при различных категориях повреждений. В некоторых ситуациях данный способ является более выгодным с точки зрения воссоздания стабильности тазового кольца, позволяет достичь большей межфрагментарной компрессии, играет значительную роль в остановке кровотечения и служит эффективным противошоковым мероприятием.

Цель. Предложить новый подход и доказать его эффективность в лечении пострадавших с тяжёлой сочетанной травмой таза в остром периоде травмы, заключающийся в применении канюлированных винтов для минимально инвазивной погружной фиксации нестабильных повреждений тазового кольца.

Материал и методы. Проанализированы результаты лечения 139 пострадавших с нестабильными повреждениями тазового кольца в Санкт-Петербургском НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе (травмоцентр первого уровня) за период с 2016 по 2024 год, с признаками травматического шока и продолжающегося внутритазового кровотечения. Пострадавшим выполнена фиксация множественных переломов костей таза канюлированными винтами при поступлении в противошоковую операционную. В качестве оценки тяжести состояния пострадавших и эффективности противошоковых мероприятий выбраны следующие показатели: систолическое артериальное давление, температура тела, уровень гемоглобина, эритроцитов, гематокрита, тромбоцитов, показатели коагулограммы (активированное частичное тромбопластиновое время, протромбиновое время, протромбиновый индекс, фибриноген, международное нормализованное отношение) и кислотно-основного состояния крови (pH, лактата, дефицита оснований и концентрация ионов кальция). В рассмотренной группе пациентов применены различные комбинации расположения крестцово-подвздошных винтов: одно- и двустороннее расположение, проведение в тело S1 и (или) S2 позвонков; а также винты устанавливали в надвертлужном костном коридоре (LC2 винты). Переднее полукольцо таза фиксировали как погружными конструкциями, так и с помощью аппаратов внешней фиксации (комбинированный остеосинтез). Сформированы зависимые выборки и проанализированы показания при поступлении в травмоцентр и через 12 часов после операции.

Результаты. Ранняя минимально инвазивная фиксация нестабильных повреждений тазового кольца канюлированными винтами способствовала остановке внутритазового кровотечения, что статистически значимо подтверждалось результатами сравнительного анализа клинико-лабораторных показателей. Так, наблюдали стабилизацию параметров гемодинамики (систолическое артериальное давление увеличилось с 90 до 120 мм рт.ст., р<0,05), положительная динамика изменения уровня гемоглобина (увеличение с 69 до 89 г/л, р><0,05) улучшение показателей кислотно-основного состояния и тканевой перфузии (повышение pH с 7,292 до 7,382; восстановление дефицита оснований с –4,05 до –0,9 ммоль/л; снижение уровня лактата с 3,4 до 2,05 ммоль/л, p><0,05), а также нормализация параметров свертывающей системы крови (увеличение протромбинового индекса по Квику с 71 до 81%; повышение уровня ионизированного кальция с 0,74 до 0,89 ммоль/л, p><0,05). Дополнительные способы хирургического гемостаза (внебрюшинная тампонада, ангиоэмболизация) применяли лишь у ограниченного количества (13,5%) пострадавших с тяжёлой сочетанной травмой таза. Ближайшие результаты лечения (летальность, осложнения, койко-день в реанимации и травмоцентре) соответствовали данным литературы, при этом у всех выписанных пострадавших вертикализация достигнута в срок от 4 до 2 недель после погружной фиксации таза. ВЫВОДЫ Ранняя минимально инвазивная фиксация переломов костей таза погружными канюлированными винтами при тяжёлой сочетанной травме таза представляет собой безопасную и высокоэффективную лечебную меру, которая способствует окончательной остановке внутритазового кровотечения, купированию явлений травматического шока, улучшению показателей гемодинамики и тканевой перфузии.> < 0,05), положительная динамика изменения уровня гемоглобина (увеличение с 69 до 89 г/л, р < 0,05) улучшение показателей кислотно-основного состояния и тканевой перфузии (повышение pH с 7,292 до 7,382; восстановление дефицита оснований с –4,05 до –0,9 ммоль/л; снижение уровня лактата с 3,4 до 2,05 ммоль/л, p < 0,05), а также нормализация параметров свертывающей системы крови (увеличение протромбинового индекса по Квику с 71 до 81%; повышение уровня ионизированного кальция с 0,74 до 0,89 ммоль/л, p < 0,05). Дополнительные способы хирургического гемостаза (внебрюшинная тампонада, ангиоэмболизация) применяли лишь у ограниченного количества (13,5%) пострадавших с тяжёлой сочетанной травмой таза. Ближайшие результаты лечения (летальность, осложнения, койко-день в реанимации и травмоцентре) соответствовали данным литературы, при этом у всех выписанных пострадавших вертикализация достигнута в срок от 4 до 2 недель после погружной фиксации таза.

Выводы. Ранняя минимально инвазивная фиксация переломов костей таза погружными канюлированными винтами при тяжёлой сочетанной травме таза представляет собой безопасную и высокоэффективную лечебную меру, которая способствует окончательной остановке внутритазового кровотечения, купированию явлений травматического шока, улучшению показателей гемодинамики и тканевой перфузии.

Минимально инвазивная фиксация нестабильных повреждений таза канюлированными винтами с расположением на уровне крестцово-подвздошных сочленений и в надвертлужном коридоре (LC2 винт) является эффективным способом борьбы с шоковым состоянием у данных пациентов. Достигнутые клинические результаты свидетельствуют о целесообразности применения данной методики в остром периоде травматической болезни и согласуются с современными данными литературы по данной проблематике.

1. Гуманенко Е.К. Современные подходы к лечению пострадавших с нестабильными повреждениями тазового кольца. Военно-медицинский журнал. 2003;(4):17–24.

2. Шлыков И.Л., Кузнецова Н.Л., Агалаков М.В. Оперативное лечение пациентов с повреждениями тазового кольца. Травматология и ортопедия России. 2009;(3):64–69. https://doi.org/10.17816/2311-2905-1866

3. Гильфанов С.И., Даниляк В.В., Веденеев Ю.М., Емелин М.А., Вржесинский В.В. Фиксация заднего полукольца при нестабильных повреждениях таза. Травматология и ортопедия России. 2009;2(52):53–58. https://doi.org/10.17816/2311-2905-1864

4. Литвина ЕА. Экстренная стабилизация переломов костей таза у больных с политравмой. Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2014;21(1):19–25. https://doi.org/10.17816/vto20140119-25

5. Culemann U, Tosounidis G, Reilmann H, Pohlemann T. Pelvic fracture. Diagnostics and current treatment options. Chirurg. 2003;74(7):687–698. PMID: 12951967

6. Guthrie HC, Owens RW, Bircher MD. Fractures of the pelvis. J Bone Joint Surg Br. 2010;92-B(11):1481–1488. PMID: 21037339 https://doi.org/10.1302/0301-620X.92B11.25911

7. Suzuki T, Hak DJ, Ziran BH, Adams SA, Stahel PF, Morgan SJ, et al. Outcome and complications of posterior transiliac plating for vertically unstable sacral fractures. Injury. 2009;40(4):405–409. PMID: 19095233 https://doi.org/10.1016/j.injury.2008.06.039

8. Hauschild O, Strohm PC, Culemann U, Pohlemann T, Suedkamp NP, Koestler W, et al. Mortality in Patients with Pelvic Fractures: Results from the German Pelvic Injury Register. J Trauma Inj Infect Crit Care. 2008;64(2):449–455. PMID: 18301214 https://doi.org/10.1097/TA.0b013e31815982b1

9. Dyer GSM, Vrahas MS. Review of the pathophysiology and acute management of haemorrhage in pelvic fracture. Injury. 2006;37(7):602–613. PMID: 16309680 https://doi.org/10.1016/j.injury.2005.09.007

10. Van Vugt AB, Van Kampen A. An unstable pelvic ring: the killing fracture. J Bone Joint Surg Br. 2006;88-B(4):427–433. PMID: 16567774 https://doi.org/10.1302/0301-620X.88B4.16693

11. Enninghorst N, Toth L, King KL, McDougall D, Mackenzie S, Balogh ZJ. Acute Definitive Internal Fixation of Pelvic Ring Fractures in Polytrauma Patients: A Feasible Option. J Trauma Inj Infect Crit Care. 2010;68(4):935–941. PMID: 20386287 https://doi.org/10.1097/TA.0b013e3181d27b48

12. Vallier HA, Cureton BA, Ekstein C, Oldenburg FP, Wilber JH. Early definitive stabilization of unstable pelvis and acetabulum fractures reduces morbidity. J Trauma. 2010;69(3):677–684. PMID: 20838139 https://doi.org/10.1097/TA.0b013e3181e50914

13. Анкин Н.Л., Бурлука В.В., Максименко М.А., Пастушков А.В. Анализ причин летальных исходов среди пострадавших с нестабильными повреждениями таза при политравме. Травма. 2014;15(2):78–81.

14. Balogh Z, Caldwell E, Heetveld M, D’Amours S, Schlaphoff G, Harris I, et al. Institutional practice guidelines on management of pelvic fracturerelated hemodynamic instability: do they make a difference? J Trauma. 2005;58(4):778–782. PMID: 15824655 https://doi.org/10.1097/01.ta.0000158251.40760.b2

15. Tile M, Helfet DL, Kellam JF, Vrahas MS. Fractures of the Pelvis and Acetabulum: Principles and Methods of Management. 4th ed. Thieme; 2015.

16. Gardner MJ, Chip Routt ML. The antishock iliosacral screw. J Orthop Trauma. 2010;24(10):86–89. PMID: 20871242 https://doi.org/10.1097/BOT.0b013e3181c81d65

17. Acker A, Perry ZH, Blum S, Shaked G, Korngreen A. Immediate percutaneous sacroiliac screw insertion for unstable pelvic fractures: is it safe enough? Eur J Trauma Emerg Surg. 2018;44(2):163–169. PMID: 26972292 https://doi.org/10.1007/s00068-016-0654-9

18. Routt ML Jr, Kregor PJ, Simonian PT, Mayo KA. Early results of percutaneous iliosacral screws placed with the patient in the supine position. J Orthop Trauma. 1995;9(3):207–214. PMID: 7623172 https://doi.org/10.1097/00005131-199506000-00005

19. Tile M, Pennal GF. Pelvic Disruption: Principles of Management. Clin Orthop Relat Res. 1980;(151):56–64. PMID: 7418324

20. Giannoudis PV. Surgical priorities in damage control in polytrauma. J Bone Joint Surg Br. 2003;85(4):478–483. PMID: 12793548 https://doi.org/10.1302/0301-620x.85b4.14217

21. Pape HC, Giannoudis P, Krettek C. The timing of fracture treatment in polytrauma patients: relevance of damage control orthopedic surgery. Am J Surg. 2002;183(6):622–629. PMID: 12095590 https://doi.org/10.1016/s0002-9610(02)00865-6

22. Acker A, Perry ZH, Blum S, Shaked G, Korngreen A. Immediate percutaneous sacroiliac screw insertion for unstable pelvic fractures: is it safe enough? Eur J Trauma Emerg Surg. 2018;44(2):163–169. PMID: 26972292 https://doi.org/10.1007/s00068-016-0654-9