Восстановление желчеоттока и реваскуляризация печени после холецистэктомии с повреждением гепатикохоледоха и тромбозом правой печеночной артерии

Проблема ятрогенных повреждений внепеченочных желчных протоков во время холецистэктомии не теряет своей актуальности. Недостаточный опыт хирургической бригады, ограниченные знания топографической анатомии подпеченочного пространства, особенно в условиях перивезикального воспалительного инфильтрата, несвоевременная конверсия доступа являются одними из основных причин.

Результаты лечения этих пациентов зависят от сроков распознавания травмы, характера повреждения, особенностей повторного вмешательства, своевременно выполненной реконструктивной операции в специализированном центре. До 30% повреждений приходятся на сочетанное травмирование внепеченочных желчных протоков и афферентных сосудов печени, что кратно усугубляет течение болезни.

Представлено клиническое наблюдение лечения женщины, которой во время плановой холецистэктомии иссечен фрагмент гепатикохоледоха. В этой же клинике выполнена первичная восстановительная операция (дренирование гепатикохоледоха на дренаже Кера), после которой сформировался наружный свищ общего печеночного протока. Реконструктивная операция проведена через 4 суток после первичной операции, в специализированном отделении областной клинической больницы. Выполнена релапаротомия. В плотном воспалительном инфильтрате при мобилизации предполагаемого гепатикохоледоха выявлен дренаж Кера, дистальная бранша которого располагалась не в просвете желчного протока. Диагностирован тромбоз правой печеночной артерии. Дренаж Кера удален, выделены долевые протоки до места их слияния, конфлюэнс сохранен. Дистальная культя ушита. Далее выполнены артериотомия и тромбэктомия, получен адекватный ретроградный и антеградный кровоток. Сформирован гепатикоэнтероанастомоз. Пациентка выписана с выздоровлением. При осмотре через 2 месяца состояние удовлетворительное. Своевременная диагностика тромбоза правой печеночной артерии, адекватная реваскуляризация и билиарная реконструкция позволили избежать некроза печени и добиться хорошего результата лечения.

1. Гальперин Э.И. Что должен делать хирург при повреждении желчных протоков. В кн.: Савельев В.С. (ред.) 50 лекций по хирургии. Москва: Триада; 2004. с. 422-436.

2. Ромащенко П.Н., Майстренко Н.А., Прядко А.С., Алиев А.К. Травмы желчевыводящих протоков и системный подход к их устранению. Анналы хирургической гепатологии. 2019;24(1):71–82. https://doi.org/10.16931/1995-5464.2019171-82

3. Ничитайло М.Е., Скумс А.В., Шкарбан В.П., Литвин А.И., Шевчук Б. Л. Комбинированные повреждения желчных протоков и ветвей печеночной артерии при холецистэктомии. Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2012;171(5):41–45.

4. Lau WY, Lai EC, Lau SH. Management of bile duct injury after laparoscopic cholecystectomy: a review. ANZ J Surg. 2010;80(1-2):75– 81. PMID: 20575884 https://doi.org/10.1111/j.1445-2197.2009.05205.x

5. Курбанов Д.М., Расулов Н.И., Ашуров А.С. Осложнения лапароскопической холецистэктомии. Новости хирургии. 2014;22(3):366–373. http://doi.org/10.18484/2305-0047.2014.3.366

6. Gupta N, Solomon H, Fairchild R, Kaminski DL. Management and outcome of patients with combined bile duct and hepatic artery injuries. Arch Surg. 1998;133(2):176–181. PMID: 9484731 https://doi.org/10.1001/archsurg.133.2.176

7. Truant S, Boleslawski E, Lebuffe G, Sergent G, Pruvot FR. Hepatic resection for post-cholecystectomy bile duct injuries: a literature review. HPB (Oxford). 2010;12(5):334–341. PMID: 20590909 https://doi.org/10.1111/j.1477-2574.2010.00172.x

8. Schmidt SC, Langrehr JM, Settmacher U, Neuhaus P. Surgical treatment of bile duct injuries following laparoscopic cholecystectomy. Does the concomitant hepatic arterial injury influence the long-term outcome? Zentralbl Chir. 2004;129(6):487–492 (in German). PMID: 15616913 https://doi.org/10.1055/s-2004-832413

9. Новожилов А.В., Мовсисян М.О., Григорьев С.Е. Восстановление оттока желчи при повреждении гепатикохоледоха и несостоятельности билиобилиарного анастомоза после лапароскопической холецистэктомии. Журнал им. Н.В. Склифосовского «Неотложная медицинская помощь». 2022;11(2):374–378. https://doi.org/10.23934/2223-9022-2022-11-2-374-378

10. Артемьева Н.Н., Коханенко Н.Ю. Хирургическая тактика при ятрогенном повреждении желчных протоков во время лапароскопической холецистэктомии в зависимости от сроков их выявления. Вятский медицинский вестник. 2006;(2):69–70.