Прогнозирование развития тромбоза бедренноподколенного шунта в отдаленном периоде наблюдения

Цель. Разработка программы прогнозирования тромбоза шунта с последующей ампутацией конечности в отдаленном периоде после бедренно-подколенного шунтирования (БПШ).

Материал и методы. В настоящее ретроспективное открытое сравнительное исследование за период с 10.01.2016 по 25.12.2019 год в ГБУЗ «Научно-исследовательский институт – Краевая клиническая больница № 1 им. профессора С.В. Очаповского» Министерства здравоохранения Краснодарского края, Краснодар были включены 473 пациента, которым выполняли БПШ. В зависимости от вида шунта сформировано пять групп: 1-я группа (n=266) — реверсированная вена (большая подкожная вена (БПВ)); 2-я группа (n=59) — аутовена (БПВ), подготовленная “in situ”; 3-я группа (n=66) — аутовена (БПВ), подготовленная “ex situ”; 4-я группа (n=9) — синтетический протез (Jotec, Германия); 5-я группа (n=73) — вены верхней конечности (предплечье и плечо). Во всех наблюдениях по данным мультиспиральной компьютерной томографии с ангиографией было выявлено протяженное (25 см и более) атеросклеротическое окклюзионное поражение поверхностной бедренной артерии, соответствующее типу D согласно трансатлантическому консенсусу (TASC II). Отдаленный период наблюдения составил 16,6±10,3 месяца.

Результаты. В госпитальном послеоперационном периоде все осложнения развились в 1-й, 2-й, 3-й и 5-й группах. Тем не менее, значимых межгрупповых статистических различий выявлено не было. В отдаленном периоде наблюдения по частоте смертельного исхода (группа 1: 4,6%; группа 2: 1,7%; группа 3: 4,6%; группа 4: 0%; группа 5: 2,8%; р=0,78), инфаркта миокарда (группа 1: 1,9%; группа 2: 0%; группа 3: 1,5%; группа 4: 0%; группа 5: 0%; р=0,62), ишемического инсульта (группа 1: 0,8%; группа 2: 1,7%; группа 3: 1,5%; группа 4: 0%; группа 5: 0%; р=0,8) и тромбоза шунта (группа 1: 14,5%; группа 2: 19,3%; группа 3: 18,5%; группа 4: 44,4%; группа 5: 19,7%; р=0,16) значимых межгрупповых различий не выявлено. Однако наибольшее число ампутаций конечности (группа 1: 4,2%; группа 2: 5,3%; группа 3: 9,2%; группа 4: 22,2%; группа 5: 1,4%; р=0,03) и максимальный показатель комбинированной конечной точки (сумма всех осложнений) (группа 1: 26,0%; группа 2: 28,1%; группа 3: 35,4%; группа 4: 66,7%; группа 5: 23,9%; р=0,05) наблюдались после применения синтетического протеза. С применением анализа «случайного леса» была создана модель и компьютерная программа, позволяющая в интерактивном режиме на основе клинико-анамнестических, демографических и периоперацинных данных оценить риск (низкий, средний, высокий) развития тромбоза шунта с последующей ампутацией после БПШ в отдаленном периоде наблюдения.

Заключение. Стратегия реваскуляризации пациентов с протяженным атеросклеротическим поражением бедренно-подколенного сегмента должна определяться персонифицированно и только мультидисциплинарным консилиумом. Кондуитом выбора для бедренно-подколенного шунтирования является аутовенозный трансплантат. Синтетические протезы могут применяться только в отсутствии последнего. Для идентификации когорты больных с высоким риском тромбоза бедренноподколенного шунта и ампутации конечности в отдаленном периоде наблюдения может применяться созданная программа стратификации риска развития данных осложнений. Прецизионная курация этих пациентов в послеоперационном периоде позволит вовремя предотвращать перечисленные неблагоприятные события.

1. Национальные рекомендации по диагностике и лечению заболеваний артерий нижних конечностей. Москва; 2019. URL: http://www.angiolsurgery.org/library/recommendations/2019/recommendations_LLA_2019.pdf [Дата обращения 1 сентября 2023 г.]

2. Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, Nehler MR, Harris KA, Fowkes FG; TASC II Working Group. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). J Vasc Surg. 2007;45(Suppl): S5-67. https://doi.org/10.1016/j.jvs.2006.12.037 PMID: 17223489

3. Рекомендации ЕОК/ЕОСХ по диагностике и лечению заболеваний периферических артерий 2017. Российский кардиологический журнал. 2018;23(8):164–221. https://doi.org/10.15829/1560-4071-2018-8- 164-221

4. Закеряев А.Б., Виноградов Р.А., Матусевич В.В., Бутаев С.Р., Сухоручкин П.В., Барышев А.Г., и др. Бедренно-подколенное шунтирование: от истоков до наших дней. Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова. 2021;16(3):57–60. https://doi.org/10.25881/20728255_2021_16_3_57

5. Сухоручкин П.В., Скрыпник Д.А., Коротун А.А., Виноградов Р.А., Барышев А.Г., Порханов В.А. Использование аутовенозного бифуркационного кондуита in situ для лечения нагноения аорто-бедренного бифуркационного протеза. Инфекции в хирургии. 2020;18(3– 4):31–33.

6. Бурков Н.Н., Казанцев А.Н., Ануфриев А.И., Данилович А.И., Смирнов К.В., Лидер Р.Ю., и др. Результаты бедренно-подколенной реконструкции биологическим протезом «Кемангиопротез». Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2020;13(1):29–35. https://doi.org/10.17116/kardio20201301129

7. Бурков Н.Н., Журавлева И.Ю., Барбараш Л.С. Прогнозирование риска развития тромбозов и стенозов биопротезов «Кемангиопротез» путем построения математической модели. Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний. 2013;(4):5–11.

8. Луценко В.А., Султанов Р.В., Евтушенко А.В., Барбараш Л.С. Результаты инфраингвинальных реконструкций с дистальным анастомозом ниже щели коленного сустава у пациентов с критической ишемией при использовании различных протезных материалов. Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний. 2021;10(S2):45– 49. https://doi.org/10.17802/2306-1278-2021-10-2S-45-49

9. Суковатых Б.С., Сидоров Д.В., Беликов Л.Н., Боломатов Н.В. Сравнительная эффективность аутовенозного трансплантата с разрушенными клапанами и биологического протеза в бедренно-подколенной позиции при лечении критической ишемии нижних конечностей. Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. 2016;11(3):71–75.

10. Тищенко И.С., Золкин В.Н., Максимов Н.В., Коротков И.Н., Демидов И.Ю., Барзаева М.А. Двухлетние результаты инфраингвинальных реконструкций с использованием аутовенозных шунтов и ксенопротезов. Ангиология и сосудистая хирургия. 2016;22(4):130–136.

11. Сафонов В.А., Ганичев А.Ф., Ким И.Н., Худашов В.Г., Яковлев Д.О., Алтарев А.С., и др. Опыт применения сосудистых биопротезов «Кемангиопротез» в реконструктивной хирургии магистральных артерий нижних конечностей. Ангиология и сосудистая хирургия. 2009;15(2):103–106.

12. Покровский А.В., Дан В.Н., Зотиков А.Е., Чупин А.В., Шубин А.А., Богатов Ю.П., и др. Бедренно-подколенное шунтирование выше щели коленного сустава протезом из ПТФЭ: выбор диаметра протеза. Ангиология и сосудистая хирургия. 2007;13(3):149–152.

13. Socrate AM, Spampinato B, Zuccon G, Ferraris M, Costantini A, Piffaretti G. Outcomes of biosynthetic vascular graft for infrainguinal femoro-popliteal and femoro-distal revascularization. J Cardiovasc Surg (Torino). 2021;62(4):369–376. https://doi.org/10.23736/S0021-9509.21.11769-0 PMID: 33829745

14. Kluckner M, Gratl A, Wipper SH, Hitzl W, Nierlich P, Aspalter M, et al. Comparison of Prosthetic and Vein Bypass with Nitinol Stents in Long Femoropopliteal Lesions. Ann Vasc Surg. 2022;78:272–280. https://doi.org/10.1016/j.avsg.2021.05.052 PMID: 34437960

15. Milutinovic AV, Krasic SD, Zivkovic IS, Cirkovic AM, Lokas SZ, Jovanovic MM, et al. Prediction value of EuroSCORE II in total arterial revascularization and its usage in the evaluation of postoperative complications: Single-center experience. Asian Cardiovasc Thorac Ann. 2021;29(9):903–909. https://doi.org/10.1177/0218492321997057 PMID: 33611947

16. Shales S, Uma Maheswara Rao S, Khapli S, Ghorai PA, Behera SK, Ghosh AK, et al. Comparison of European System for Cardiac Operative Risk Evaluation (EuroSCORE) and the Society of Thoracic Surgeons (STS) score for risk prediction in Indian patients undergoing coronary artery bypass grafting. Indian J Thorac Cardiovasc Surg. 2021;37(6):623–630. https://doi.org/10.1007/s12055-021-01186-1 PMID: 34776660

17. Varma PK. Application of EuroSCORE II and STS score for risk assessment in Indian patients-are they useful? Indian J Thorac Cardiovasc Surg. 2021;37(6):716–717. https://doi.org/10.1007/s12055-021-01232-y PMID: 34776674

18. Shales S, Narayan P. EuroSCORE II and the STS Score predict the mortality risk in the Indian population “fairly accurately”. Indian J Thorac Cardiovasc Surg. 2021;37(6):718–719. https://doi.org/10.1007/s12055-021-01235-9 PMID: 34776675

19. Gao F, Shan L, Wang C, Meng X, Chen J, Han L, et al. Predictive Ability of European Heart Surgery Risk Assessment System II (EuroSCORE II) and the Society of Thoracic Surgeons (STS) Score for in-Hospital and Medium-Term Mortality of Patients Undergoing Coronary Artery Bypass Grafting. Int J Gen Med. 2021;14:8509–8519. https://doi.org/10.2147/IJGM.S338819 PMID: 34824547

20. Государственная регистрация программы для ЭВМ №2018617875 RU Российская Федерация. Прогнозирование осложнений при каротидной эндартерэктомии и каротидной ангиопластике со стентированием / А.А. Халафян, В.А. Акиньшина, Р.А. Виноградов. Заявка № 2018614988; заявл. 17.05.2018: опубл. 03.07.2018. Бюл. №7. URL: https://elibrary.ru/download/elibrary_39297762_29095284.PDF [Дата обращения 1 сентября 2023 г.]

21. Государственная регистрация программы для ЭВМ № 2018611540 RU Российская Федерация. Программа принятия решений для выбора метода коррекции стеноза внутренних сонных артерий / А.А. Халафян, Р.А. Виноградов, А.В. Каневцов, В.А. Акиньшина, Е.Ю. Пелипенко. Заявка № 2017660273; заявл. 12.10.2017; опубл. 02.02.2018. Бюл. № 2. URL: https://elibrary.ru/download/elibrary_39290604_26731851.PDF [Дата обращения 1 сентября 2023 г.]

22. Патент 2684363(13)C1 Российская Федерация. Способ прогнозирования риска развития послеоперационных осложнений стенозов внутренних сонных артерий / Р.А. Виноградов. Заявка № 2017140004; заявл. 16.11.2017; опубл. 08.04.2019. Бюл. №10. URL: https://www.elibrary.ru/item.asp?id=37345878 [Дата обращения 1 сентября 2023 г.]

23. Виноградов Р.А., Пыхтеев В.С., Мартиросова К.И., Лашевич К.А. Прогнозирование периоперационных осложнений при каротидной эндартерэктомии. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2018;(1):82- 85. https://doi.org/10.17116/hirurgia2018182-85

24. Тарасов Р.С., Казанцев А.Н., Бурков Н.Н., Коков А.Н. Аорто-бикаротидно-подключичное трифуркационное шунтирование в сочетании с аортокоронарным шунтированием. Ангиология и сосудистая хирургия. 2018;24(4):146–150. 25. Казанцев А.Н., Тарасов Р.С., Бурков Н.Н., Ганюков В.И. Гибридная реваскуляризация головного мозга и миокарда: стратификация риска госпитальных осложнений. Ангиология и сосудистая хирургия. 2020;26(2):118–123. https://doi.org/10.33529/ANGIO2020212