Экстренное стентирование тандемных стенозов внутренней сонной артерии с применением проксимальной защиты от дистальной эмболии «MoMa»

Мужчина, 61 год. Поступил с жалобами на выраженную слабость в правых конечностях, развившуюся около 4 часов назад. Мультиспиральная компьютерная томография с ангиографией головного мозга: признаки ишемического инсульта в бассейне левой средней мозговой артерии. Выполнена ангиография брахиоцефальных артерий (БЦА): ангиографические признаки поражения БЦА: левой внутренней сонной артерии (ВСА) сегментов С2–С3 до субокклюзии, в устье и правой трети до 75%. Виллизиев круг замкнут.

Мультидисциплинарным консилиумом принято решение об экстренном стентировании тандемных стенозов ВСА с применением проксимальной защиты от дистальной эмболии «МоМа». Ход операции: после ангиографии интродьюсер по проводнику заменен на интродьюсер 9F. По диагностическому проводнику 260 см в устье левой наружной сонной артерии (НСА) и средней трети левой общей сонной артерии (ОСА) установлена система проксимальной защиты «MoMa». Баллоны в НСА и ОСА раздуты. В зону поражения сегментов С2–С3 ВСА заведен, позиционирован и раскрыт на давлении до 14 атм стент Promus Element 4,0×12 мм (DES). Баллонный катетер удален. Аспирация из ВСА. На контрольной ангиографии остаточный стеноз зоны стентирования ВСА 0%. На контрольной ангиографии интракраниальные артерии без признаков эмболии. В зону поражения устья и правой трети ВСА заведен, позиционирован и раскрыт стент Protege — 7×10×40 мм. Система доставки удалена. Аспирация из ВСА. На контрольной ангиографии остаточный стеноз зоны стентирования ВСА до 0%. Система защиты от дистальной эмболии удалена. На контрольной ангиографии интракраниальные артерии без признаков эмболии.

Послеоперационный период протекал без особенностей. На 10-е сутки после стентирования неврологический дефицит регрессировал полностью, пациент выписан на амбулаторное наблюдение в удовлетворительном состоянии.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Выполняя реваскуляризацию головного мозга в острейшем периоде ишемического инсульта, необходимо учитывать рекомендации многоцентровых исследований, которые сообщают о таких условиях для успешного исхода операции, как: диаметр ишемического очага в головном мозге, не превышающий 2,5 см и отсутствие тяжелого неврологического дефицита (более 2 баллов по шкале Рэнкин). В рамках настоящего клинического примера были учтены данные рекомендации, что в том числе способствовало оптимальному исходу реваскуляризации в ургентном режиме. Экстренное стентирование тандемного стеноза внутренней сонной артерии с применением устройства для проксимальной защиты «МоМа» эффективно при обязательном наличии замкнутого строения Виллизиева круга. Техническая сложность операции связана с установкой гайд катетера и его диаметр в 9Fr (обычно используются катетеры до 7Fr), что требует дополнительных мануальных навыков.

1. Казанцев А.Н., Черных К.П., Заркуа Н.Э., Лидер Р.Ю., Буркова Е. А., Багдавадзе Г.Ш., и др. Ближайшие и отдаленные результаты каротидной эндартерэктомии в разные периоды ишемического инсульта. Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова. 2020;28(3):312–322. https://doi.org/10.23888/PAVLOVJ2020283312-322

2. Цукурова Л.А., Тимченко Л.В., Головко Е.Н., Усачев А.А., Федорченко А.Н., Порханов В.А. Успешное проведение экстренных оперативных вмешательств на брахиоцефальных артериях у двух пациентов в острейшем периоде ишемического инсульта. Нейрохирургия. 2013;(4):70–72.

3. Казанцев А.Н., Виноградов Р.А., Кравчук В.Н., Чернявский М.А., Шабаев А.Р., Качесов Э.Ю., и др. Стентирование первого сегмента позвоночной артерии в острейшем периоде ишемического инсульта в вертебрально-базилярной системе. Журнал неврологии и психиатрии им. C.C. Корсакова. 2021;121(3–2):38–45. https://doi.org/10.17116/jnevro202112103238

4. Закиржанов Н.Р., Комаров Р.Н., Халилов И.Г., Баязова Н.И., Евсеева В.В. Сравнительный анализ безопасности выполнения каротидной эндартерэктомии в острейший и острый периоды ишемического инсульта. Ангиология и сосудистая хирургия. 2021;27(1):97–106. https://doi.org/10.33529/ANGIO2021103

5. Казанцев А.Н., Черных К.П., Лидер Р.Ю., Заркуа Н.Э., Шабаев А.Р., Кубачев К.Г., и др. Экстренная гломус-сберегающая каротидная эндартерэктомия по А.Н. Казанцеву. Журнал им. Н.В. Склифосовского «Неотложная медицинская помощь». 2020;9(4):494–503. https://doi.org/10.23934/2223-9022-2020-9-4-494-503

6. Тарасов Р.С., Казанцев А.Н., Молдавская И.В., Бурков Н.Н., Миронов А.В., Лазукина И.А., и др. Госпитальные результаты каротидной эндартерэктомии в остром периоде ишемического инсульта: данные одноцентрового регистра. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2018;11(5):60–65. https://doi.org/10.17116/kardio20181105160

7. Казанцев А.Н., Тарасов Р.С., Черных К.П., Лидер Р.Ю., Заркуа Н.Э., Багдавадзе Г.Ш., и др. Клинический случай лечения сочетанной патологии: разрыв аневризмы средней мозговой артерии на фоне стеноза внутренней сонной и коронарных артерий. Патология кровообращения и кардиохирургия. 2020;24(2):109–118. https://doi.org/10.21688/1681-3472-2020-2-109-118

8. Казанцев А.Н., Хубулава Г.Г., Кравчук В.Н., Ерофеев А.А., Черных К. П. Эволюция каротидной эндартерэктомии. Обзор литературы. Патология кровообращения и кардиохирургия. 2020;24(4):22–32. https://doi.org/10.21688/1681-3472-2020-4-22-32

9. Казанцев А.Н., Тарасов Р.С., Бурков Н.Н., Волков А.Н., Грачев К.И., Яхнис Е.Я., и др. Госпитальные результаты чрескожного коронарного вмешательства и каротидной эндартерэктомии в гибридном и поэтапном режимах. Ангиология и сосудистая хирургия. 2019;25(1):101–107. https://doi.org/10.33529/angio2019114

10. Казанцев А.Н., Тарасов Р.С., Бурков Н.Н., Шабаев А.Р., Лидер Р.Ю., Миронов А.В. Каротидная эндартерэктомия: трехлетние результаты наблюдения в рамках одноцентрового регистра. Ангиология и сосудистая хирургия. 2018;24(3):101–108.

11. Дарвиш Н.А., Абдулгасанов Р.А., Шогенов М.А., Абдулгасанова М. Р. Каротидная эндартерэктомия и стентирование сонных артерий в профилактике ишемических инсультов. Анналы хирургии. 2019;24(4):245–252. https://doi.org/10.24022/1560-9502-2019-24-4-245-252

12. Алекян Б.Г., Бокерия Л.А., Голухова Е.З., Петросян К.В., Дарвиш Н. А., Махалдиани Б.З. Непосредственные и отдаленные результаты стентирования и каротидной эндартерэктомии у пациентов с атеросклеротическим поражением внутренней сонной артерии. Эндоваскулярная хирургия. 2021;8(1):27–36. https://doi.org/10.24183/2409-40802021-8-1-27-36

13. Казанцев А.Н., Бурков Н.Н., Баяндин М.С., Гусельникова Ю.И., Лидер Р.Ю., Яхнис Е.Я., и др. Госпитальные результаты стентирования сонных артерий у пациентов с мультифокальным атеросклерозом. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2020;13(3):224–229. https://doi.org/10.17116/kardio202013031224

14. Национальные рекомендации по ведению пациентов с заболеваниями брахиоцефальных артерий. Ангиология и сосудистая хирургия. 2013;19(2):4–68.

15. Казанцев А.Н., Порханов В.А., Хубулава Г.Г., Виноградов Р.А., Кравчук В.Н., Чернявский М.А., и др. Сравнительные результаты экстренной каротидной эндартерэктомии и экстренной каротидной ангиопластики со стентированием в острейшем периоде ишемического инсульта. результаты многоцентрового исследования. Журнал им. Н.В. Склифосовского «Неотложная медицинская помощь». 2021;10(1):33–47. https://doi.org/10.23934/2223-9022-2021-10-1-33-47

16. Казанцев А.Н., Виноградов Р.А., Чернявский М.А., Кравчук В.Н., Матусевич В.В., Черных К.П., и др. Многоцентровое исследование: каротидная эндартерэктомия в первые часы после ишемического инсульта. Российский кардиологический журнал. 2021;26(6):76–80. https://doi.org/10.15829/1560-4071-2021-4316

17. Казанцев А.Н., Виноградов Р.А., Чернявский М.А., Матусевич В.В., Черных К.П., Закеряев А.Б., и др. Ургентная интервенция гемодинамически значимого стеноза внутренней сонной артерии в острейшем периоде ишемического инсульта. Патология кровообращения и кардиохирургия. 2020;24(3S):89–97. https://doi.org/10.21688/1681-3472-2020-3S-89-97

18. Казанцев А.Н., Шабаев А.Р., Медведева Е.А., Щербинин А.В., Черных К.П., Лидер Р.Ю., и др. Экстренный экстра-интракраниальный микроанастомоз после каротидной эндартерэктомии, осложненной тромбозом внутренней сонной артерии. Журнал им. Н.В. Склифосовского «Неотложная медицинская помощь». 2020;9(3):452–458. https://doi.org/10.23934/2223-9022-2020-9-3-452-458

19. Казанцев А.Н., Черных К.П., Артюхов С.В., Рошковская Л.В., Джанелидзе М.О., Багдавадзе Г.Ш., и др. Экстренная гломус-сберегающая аутотрансплантация внутренней сонной артерии в острейшем периоде ишемического инсульта. Скорая медицинская помощь. 2021;22(3):38–47. https://doi.org/10.24884/2072-6716-2021-22-3-38-47

20. Алекян Б.Г., Закарян Н.В., Шумилина М.В., Вартанов П.В. Результаты стентирования при патологии внутренней сонной артерии. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. 2010;11(S6):172.

21. Коробков А.О., Волков С.В., Багин С.А., Лавренко С.В. Выбор устройств церебральной защиты при каротидном стентировании. Вестник медицинского института “РЕАВИЗ”: реабилитация, врач и здоровье. 2021;49(1):29–37. https://doi.org/10.20340/vmi-rvz.2021.1.CLIN.2

22. Хрипун А.В., Малеванный М.В., Куликовских Я.В., Фоменко Е.П., Лавник Д.В., Демина А.В., и др. Каротидное стентирование с применением проксимальной защиты головного мозга при сопутствующем поражении наружной сонной артерии. Эндоваскулярная хирургия. 2016;3(2):78–82.

23. Медведев Р.Б., Скрылев С.И., Кощеев А.Ю., Танашян М.М. Острые очаги ишемии головного мозга после каротидной ангиопластики со стентированием. Medica mente. Лечим с умом. 2017;3(1):7–10.

24. Хрипун А.В., Малеванный М.В., Куликовских Я.В. Результаты стентирования внутренних сонных артерий с применением системы проксимальной защиты головного мозга в ближайшем послеоперационном периоде. Ангиология и сосудистая хирургия. 2014;20(4):175–181.