Отдаленные осложнения некротического энтероколита новорожденных: заворот стенозированного участка тонкой кишки

НЭК — это неспецифическое воспалительное заболевание неустановленной этиологии с мультифакторным патогенезом, развитие которого объясняется результатом гипоперфузии незрелой слизистой кишечника новорожденного, перенесшего перинатальную гипоксию и, как следствие, повлекшего за собой изменения кровотока в системе мезентеральных сосудов. Данное заболевание чаще поражает кишечную стенку недоношенных детей. В типичных случаях в терминальном отделе подвздошной и правых отделах толстой кишки развивается некроз слизистой оболочки, а при прогрессировании процесса может распространятся на всю толщу кишечной стенки, вызывая ее перфорацию, поэтому частым осложнением НЭК является перитонит. Но, помимо этого, выделяют отдаленные осложнения НЭК, к которым можно отнести развитие кишечной непроходимости из-за снижения сократительной способности участка кишечной стенки ввиду ее фиброза и, как следствие, сужение просвета. В нашей статье рассматривается клиническое наблюдение хирургического лечения заворота стенозированного участка подвздошной кишки у ребенка, перенесшего НЭК в раннем неонатальном периоде. В Областную детскую клиническую больницу обратилась мать с ребенком 3 месяцев (рожден на 28-й неделе гестации). После рождения отмечалось нарушение усвоения энтерального питания (периодические срыгивания, вздутие живота), определялась кровь в стуле. На 14-е сутки жизни консультирован детским хирургом: «Некротический энтероколит II А ст. Внутриутробные инфекции». По стабилизации состояния (2-й месяц жизни) ребенок был переведен из перинатального центра в педиатрический стационар с диагнозом: «Бронхолегочная дисплазия, новая форма, тяжелое течение, период обострения. Дыхательная недостаточность I–II». В возрасте 2,5 месяца жизни в удовлетворительном состоянии выписан на амбулаторный этап. На 15-е сутки с момента выписки (3-й месяц жизни) мама отмечает выраженное беспокойство ребенка, вздутие живота, задержку стула. На 16-е сутки с момента выписки при кормлении ребенок стал вяло сосать, не усваивал возрастную норму. Осмотрен педиатром, рекомендована консультация детского хирурга, по тяжести состояния ребенок госпитализирован в отделение анестезиологии и реанимации. При первичном обследовании данных по поводу кишечной непроходимоси не выявлено. Ребенок получал парентеральное питание, антибактериальную терапию. Ультразвуковое исследование (УЗИ) и рентгенографию органов брюшной полости выполняли ежедневно. На 3-и сутки наблюдения отмечено ухудшение состояния (живот вздут преимущественно в верхних отделах, мягкий, при пальпации ребенок беспокоится, перистальтика снижена). При УЗИ: между петлями расширенной кишки определяется эхогенный тяж до 18 мм (спайка?), между петлями жидкостной компонент. Ребенку выполнена лапаротомия, при ревизии отмечено смещение толстой кишки в левые отделы брюшной полости. На 10 см от илеоцекального перехода обнаружен участок подвздошной кишки протяженностью до 15 см, представляющий собой «двустволку», завернутую у основания вокруг своей оси вокруг шнуровидной спайки, протянувшейся к задней брюшной стенке. Визуально петля темно-бордового цвета, стенки ее отечны, инфильтрированы, пальпаторно в зоне соприкосновения стенок кишки определяется их хрящевидная плотность. Выполнена резекция данной петли подвздошной кишки, сформирован тонкотонкокишечный анастомоз «конец-в-конец» по методике J. Louw. После операции ребенок получал лечение в отделении реанимации, энтеральное кормление – на 5-е сутки. На 9-е сутки после расширения объема кормления переведен в отделение детской хирургии. Выписан в удовлетворительном состоянии на 12-е сутки после операции.

1. Кучеров Ю.И., Жиркова Ю.В., Шишкина Т.Н., Михалев И.А., Арса А.В., Чеботаева Л.И. Диагностика и лечение некротического энтероколита недоношенных. Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2014;59(6):18–24.

2. Hackam DJ, Sodhi CP, Good M. New insights into necrotizing enterocolitis: from laboratory observation to personalized prevention and treatment. J Pediatr Surg. 2019;54(3):398–404. PMID: 29980346 https://doi.org/10.1016/j.jpedsurg.2018.06.012

3. Хворостов И.Н., Смирнов И.Е., Дамиров О.Н., Кучеренко А.Г., Шрамко В.Н., Синицын А.Г., и др. Прогнозирование течения и исходов язвенно-некротического энтероколита у новорожденных. Российский педиатрический журнал. 2014;17(2):10–14.

4. Cuna AC, Reddy N, Robinson AL, Chan SS. Bowel ultrasound for predicting surgical management of necrotizing enterocolitis: a systematic review and meta-analysis. Pediatr Radiol. 2018;48(5):658– 666. PMID: 29260286 https://doi.org/10.1007/s00247-017-4056-x

5. Carr BD, Gadepalli SK. Does surgical management alter outcome in necrotizing enterocolitis? Clin Perinatol. 2019;46(1):89–100. PMID: 30771822 https://doi.org/10.1016/j.clp.2018.09.008

6. Хамраев А.Ж., Каримов И.М., Шамсиев А.Ф., Сайдалиходжаев А.Б., Файзуллаев Л.А. Тактика лечения новорожденных с некротическим энтероколитом. Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. 2014;4(1):55–57.

7. Кучеров Ю.И., Жиркова Ю.В., Шишкина Т.Н., Рехвиашвили М.Г. Пороки развития кишечника у недоношенных, протекающие под маской некротического энтероколита. Вопросы современной педиатрии. 2015;14(2):300–304. https://doi.org/10.15690/vsp.v14i2.1303

8. Han SM, Knell J, Henry O, Riley H, Hong CR, Staffa SJ, et al. Longterm outcomes of severe surgical necrotizing enterocolitis. J Pediat Surg. 2020;55(5):848–851. PMID: 32085915 https://doi.org/10.1016/j.jpedsurg.2020.01.019

9. Alexander KM, Chan SS, Opfer E, Cuna A, Fraser JD, Sharif S, et al. Implementation of bowel ultrasound practice for the diagnosis and managementof necrotizing enterocolitis. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2021;106(1):96–103 PMID: 32398270 https://doi.org/10.1136/archdischild-2019-318382

10. Шаповалова В.В., Шармазанова Е.П., Бортный Н.А., Скорик А.Р. Комплексная лучевая диагностика некротического энтероколита у новорожденных. Здоровье ребенка. 2018;13(S1):100–106. https://doi.org/10.22141/2224-0551.13.0.2018.131189

11. Мусаев А.А., Рагимова Н.Д., Насирова С.Р. Особенности инструментальной диагностики новорожденных с некротическим энтероколитом. German Int J Modern Sci. 2021;14:32–36. https://doi.org/10.24412/2701-8369-2021-14-32-36

12. Карпова И.Ю., Молчанова Д.В., Ладыгина Т.М. Современный взгляд на диагностику и лечение некротизирующего энтероколита у новорожденных. Вестник экспериментальной и клинической хирургии. 2020;13(4):362–370. https://doi.org/10.18499/2070-478X-202013-4-362-370

13. Quiroz HJ, Rao K, Brady AC, Hogan AR, Thorson CM, Perez EA, et al. Protocol-driven surgical care of necrotizing enterocolitis and spontaneous intestinal perforation. J Surg Res. 2020;255:396–404. PMID: 32615312 https://doi.org/10.1016/j.jss.2020.05.079

14. Frost BL, Modi BP, Jaksic T, Caplan MS. New medical and surgical insights into neonatal necrotizing enterocolitis: a review. JAMA Pediatr. 2017;171(1):83–88. PMID: 27893069 https://doi.org/10.1001/jamapediatrics.2016.2708

15. Pet GC, McAdams RM, Melzer L, Oron AP, Horslen SP, Goldin A, et al. Attitudes surrounding the management of neonates with severe necrotizing enterocolitis. J Pediatr. 2018;199:186–193.e3. PMID: 29754868 https://doi.org/10.1016/j.jpeds.2018.03.074