Перераспределение перфузии и функции миокарда у пациентов с многососудистым поражением и острым инфарктом миокарда с элевацией сегмента ST после реканализации инфаркт-связанной артерии по результатам однофотонной эмиссионной компьютерной томографии, синхронизированной с электрокардиографией

АКТУАЛЬНОСТЬ Многочисленные исследования показали, что коронарная реперфузия с первичным чрескожным коронарным вмешательством (ЧКВ) улучшает результаты лечения пациентов с острым инфарктом миокарда (ОИМ) с подъемом сегмента ST. Однако остается не полностью изученным вопрос о влиянии на миокард в целом изолированного вмешательства на инфаркт-связанной артерии при многососудистом поражении коронарного русла.

ЦЕЛЬ Изучить особенности перераспределения перфузии и функции миокарда с помощью перфузионной однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ) у пациентов с ОИМ с элевацией ST и многососудистым поражением коронарного русла после изолированного ЧКВ на инфаркт-связанной артерии.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ОФЭКТ-ЭКГ (электрокардиография) выполнили 32 пациентам (27 мужчин и 5 женщин) с ОИМ с элевацией сегмента ST. По результатам ЭКГ локализация очаговых изменений миокарда была расценена как «нижний» ОИМ у 19 (59%), «передний» — у 13 больных (41%). При коронарографии у всех было выявлено многососудистое поражение коронарного русла. Пациенты были разделены на группы соответственно локализации инфаркта и площади поражения: 1-я группа — нижний ОИМ (стентировали правую коронарную артерию (ПКА) и ее ветви) — 19 пациентов (средний возраст — 57,7±2,5; медиана — 55 [51,5; 63,5]), из них 8 с мелкоочаговым (1а) и 11 с крупноочаговым инфарктом (1б); 2-я группа — передний ОИМ (стентировали левую коронарную артерию (ЛКА) и ее ветви) — 13 пациентов (средний возраст — 55,4±3,5; медиана — 54 [48,5; 62,5]), из них 5 с мелкоочаговым (2а) и 8 с крупноочаговым инфарктом (2б). ОФЭКТ-ЭКГ была выполнена 3 раза: 1-й — на 2-е–3-и сутки после ЧКВ инфаркт-связанной артерии, 2-й — через 6 суток после ЧКВ и 3-й — через 6 месяцев после ЧКВ.

РЕЗУЛЬТАТЫ После стентирования ПКА у больных с нижним ОИМ и многососудистым поражением коронарного русла по данным ОФЭКТ-ЭКГ было выявлено статистически значимое снижение локальной сократимости отдельных сегментов переднеперегородочной и боковой стенок (при достаточной реваскуляризации бассейна ПКА) и ухудшение перфузии и объемов правого желудочка (ПЖ). После стентирования ветвей ЛКА у больных с передним ОИМ и многососудистым поражением коронарного русла было отмечено статистически значимое снижение локальной сократимости в базальном сегменте диафрагмальной стенки и также нарушение перфузии и увеличение объемов ПЖ (при успешной реваскуляризации передней межжелудочковой ветви). Все эти находки могли быть результатом частичного «обкрадывания» кровоснабжения соседних зон и ремоделированием миокарда после ЧКВ у пациентов с многососудистым поражением коронарных артерий.

ВЫВОДЫ 1. По данным однофотонной эмульсионной компьютерной томографии, синхронизированной с электрокардиографией в ранний и отдаленный период острого инфаркта миокарда после чрескожного коронарного вмешательства у больных с многососудистым поражением коронарного русла происходит достоверное улучшение перфузии и функции бассейна инфаркт-связанной артерии. 2. Реканализация только левой коронарной артерии при оставшихся стенозах в правой коронарной артерии в отдаленном периоде может приводить к увеличению размеров полости правого желудочка сердца и неравномерному распределению перфузии в его миокарде. Выявленные статистически значимые нарушения перфузии и локальной сократимости соседних областей после чрескожного коронарного вмешательства инфаркт-связанной артерии могут быть результатом «обкрадывания» кровоснабжения и ранними сроками ремоделирования миокарда при многососудистом поражении. 3. Нарушения перфузии и локальной сократимости в соседних бассейнах кровоснабжения миокарда после чрескожного коронарного вмешательства инфаркт-связанной артерии диктует необходимость повторного, как можно более раннего, выполнения однофотонной эмульсионной компьютерной томографии, синхронизированной с электрокардиографией, у больных с многососудистым поражением коронарного русла с целью оценки перераспределения перфузии и ремоделирования миокарда для своевременного проведения полной реваскуляризации, предупреждая повторные коронарные инциденты.

1. Neumann F-J, Sousa-Uva M, Ahlsson A, Alfonso F, Banning AP, Benedetto U, et al. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J. 2019;40(2):87–165. PMID: 30165437 https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehy394

2. Thiele H, Akin I, Sandri M, Fuernau G, de Waha S, Meyer-Saraei R, et al. PCI strategies in patients with acute myocardial infarction and cardiogenic shock. N Engl J Med. 2017;377(25):2419–2432. PMID: 29083953 https://doi.org/10.1056/NEJMoa1710261

3. Adriaenssens T, Van de Werf F. Is Culprit-Lesion-Only PCI in Cardiogenic Shock Still Better at 1 Year? N Engl J Med. 2018;379(18):1775–1776. PMID: 30380397 https://doi.org/10.1056/NEJMe1810971

4. Weil BR, Canty JM. Coronary Blood Flow and Myocardial Ischemia. In: Rosendorff C. (ed.) Essential Cardiology. 3rd ed. New York, NY: Springer; 2013. Ch.34. p. 387–403. https://doi.org/10.1007/978-1-4614-6705-2

5. Johnson NP, Kirkeeide RL, Gould KL. Coronary Steal: Mechanisms of a Misnomer. J Am Heart Assoc. 2021;10(13):e021000. PMID: 34187172 https://doi.org/10.1161/JAHA.121.021000

6. Gould KL, Gewirtz H, Narula J. Coronary blood flow and myocardial ischemia / In: Fuster V, Harrington RA, Narula J, Eapen ZJ. (eds.) Hurst’s the heart. 14th ed. New York: McGraw Hill; 2017. p. 893–922.

7. Mehta SR, Wood DA, Storey RF, Mehran R, Bainey KR, Nguyen H, et al. Complete Revascularization with Multivessel PCI for Myocardial Infarction. N Engl J Med. 2019;38(15):1411–1421. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1907775

8. Lee C, Chong S, Hsueh S, Chung W-J, Cheng C-I. Residual Right Coronary Artery Stenosis after Left Main Coronary Artery Intervention Increased the 30-Day Cardiovascular Death and 3-Year Right Coronary Artery Revascularization Rate. J Interv Cardiol. 2020; 2020:1–8. https://doi.org/10.1155/2020/4587414

9. Hamalainen H, Corovai A, Laitinen J, Laitinen TM, Hedman M, Hedman A, et al. Myocardial ischemia and previous infarction contribute to left ventricular dyssynchrony in patients with coronary artery disease. J Nucl Cardiol. 2021;28(6):3010–3020. PMID: 32869165 https://doi.org/10.1007/s12350-020-02316-9

10. Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, Chaitman BR, Bax JJ, Morrow DA, et al. Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction. J Am Coll Cardiol. 2018;72(18):2231–2264. PMID: 30153967 https://doi.org/10.1016/j.jacc.2018.08.1038

11. Kotina E, Ostroumov E, Ploskikh V. Left and Right Ventricular Phase Analysis of Gated SPECT Myocardial Perfusion. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2012;39(Suppl 2):S213. https://doi.org/10.1007/s00259-0122221-x

12. Лишманов Ю.Б., Чернов В.И. (ред.) Национальное руководство по радионуклидной диагностике. В 2-х т. Т. 2. Томск: STT; 2010.